{"id":343036,"date":"2015-06-22T02:00:00","date_gmt":"2015-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/troppo-di-una-cosa-buona-o-non-abbastanza\/"},"modified":"2015-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-22T00:00:00","slug":"troppo-di-una-cosa-buona-o-non-abbastanza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/troppo-di-una-cosa-buona-o-non-abbastanza\/","title":{"rendered":"Troppo di una cosa buona o non abbastanza?"},"content":{"rendered":"

Il Simposio di Cardiologia Interventistica presso l’Ospedale Universitario di Zurigo \u00e8 stato dedicato anche agli anticoagulanti e ai farmaci antiaggreganti. Qui la domanda era: “Uno, due o tre?”. Come \u00e8 emerso, la durata e il tipo di combinazione nella terapia doppia antiaggregante sono meglio scelti individualmente e dipendono dal rischio ischemico e di sanguinamento. La triplice terapia per la VHF e la sindrome coronarica acuta\/stenting deve essere il pi\u00f9 breve possibile. In alcuni casi, \u00e8 possibile optare per un doppio approccio composto da (N)OAK e clopidogrel.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Il Prof. Dr. med. Thomas F. L\u00fcscher, Direttore della Clinica di Cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha discusso la domanda: “Doppia terapia antiaggregante (DAPT) – quale combinazione e per quanto tempo? Nel 2014 sono state pubblicate nuove linee guida per la rivascolarizzazione sulla situazione nella cardiopatia coronarica stabile (CHD) e dopo l’intervento coronarico percutaneo. Essi raccomandano la DAPT dopo l’impianto di uno stent a rilascio di farmaco (DES) per un periodo di sei mesi (raccomandazione IB). Una durata pi\u00f9 breve della terapia pu\u00f2 essere presa in considerazione nei pazienti ad alto rischio di emorragia, e una durata pi\u00f9 lunga nei pazienti a basso rischio di emorragia ma ad alto rischio di ischemia. L’importanza della DAPT \u00e8 la prevenzione della trombosi dello stent e la prevenzione della recidiva. Ma quanto tempo \u00e8 sufficiente (6, 12, 24 mesi)? E quali sono i pericoli?<\/p>\n

Panoramica della situazione dello studio<\/h2>\n

Oltre all’aspirina, sono disponibili i seguenti agenti antiaggreganti: Ticagrelor, prasugrel, clopidogrel. Negli ultimi anni, nei loro studi clinici sono stati ottenuti i seguenti risultati:<\/p>\n

Studio CAPRIE: Il <\/strong>clopidogrel ha prodotto un tasso cumulativo di eventi di ictus ischemico, infarto del miocardio o morte vascolare significativamente pi\u00f9 basso rispetto all’aspirina (riduzione del rischio relativo dell’8,7% dopo tre anni, p=0,043) in 19 185 pazienti che avevano recentemente subito un ictus o un infarto del miocardio o che avevano una malattia arteriosa periferica sintomatica [1].<\/p>\n

Studio CURE: <\/strong>in 12.562 pazienti con sindrome coronarica acuta, il clopidogrel aggiunto all’aspirina ha ridotto significativamente il tasso di eventi ischemici consistenti in morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ictus rispetto all’aspirina pi\u00f9 placebo (riduzione del rischio del 20% dopo un anno, p<0,001). Tuttavia, c’era anche un numero significativamente maggiore di persone con emorragie gravi (RR 1,38, p=0,001) [2].<\/p>\n

Studio TRITON: <\/strong>in 13.608 pazienti con sindrome coronarica acuta e intervento coronarico percutaneo (PCI), prasugrel si \u00e8 comportato meglio di clopidogrel (entrambi aggiunti all’aspirina a basso dosaggio) nell’endpoint primario, definito come in CURE. Il tasso di eventi \u00e8 stato di 12,1 vs. 9,9%, corrispondente a una riduzione significativa del rischio del 19% a 15 mesi (HR 0,81; 95% CI 0,73-0,90; p<0,001). Anche le trombosi dello stent sono state significativamente meno frequenti. Tuttavia, si \u00e8 verificato un maggior numero di emorragie maggiori con prasugrel (2,4 vs. 1,8%; HR 1,32; 95% CI 1,03-1,68; p=0,03) [3].<\/p>\n

Studio DAPT:<\/strong> Il cosiddetto studio DAPT [4], presentato l’anno scorso al congresso AHA e altrove, ha attirato molta attenzione: 9961 pazienti con CHD e DES sono stati randomizzati e osservati per circa tre anni (33 mesi). Hanno ricevuto la DAPT (aspirina + clopidogrel o prasugrel) per 12 mesi e poi solo aspirina pi\u00f9 placebo, oppure la doppia terapia \u00e8 stata estesa a 30 mesi. La terapia prolungata ha ridotto il rischio della cosiddetta trombosi in-stent di oltre due terzi dopo 30 mesi: nel gruppo di studio, il tasso era (0,4% vs. 1,4%; HR 0,29; 95% CI 0,17-0,48; p<0,001). Anche l’endpoint co-primario, costituito da eventi avversi cardiovascolari o cerebrovascolari rilevanti, ha mostrato un significativo 29-
\ndifferenza percentuale a favore della variante di terapia a lungo termine. L’emorragia \u00e8 stata di nuovo significativamente pi\u00f9 frequente con il prolungamento della DAPT.<\/p>\n

Studio PEGASUS: <\/strong>I risultati dello studio PEGASUS sono stati recentemente presentati al Congresso ACC 2015 di San Diego. Hanno dimostrato che i pazienti che avevano subito un infarto miocardico pi\u00f9 di un anno prima hanno tratto beneficio dal ticagrelor aggiunto all’aspirina nell’endpoint primario (definito come in CURE): Il rischio diminuisce con una dose di 2\u00d7 90 mg\/d in modo significativo del 15% e con una dose di 2\u00d7 60 mg\/d del 16% rispetto al placebo (follow-up: tre anni). Tuttavia, come previsto, hanno anche sofferto di emorragie gravi in modo significativamente pi\u00f9 frequente [5].<\/p>\n

“Nella CHD stabile, raccomanderei il ticagrelor (in alternativa al clopidogrel) per la DAPT dopo la PCI, vista la situazione attuale dello studio, e il prasugrel (STEMI) e il ticagrelor (NSTEMI) per la sindrome coronarica acuta”, afferma il Prof. L\u00fcscher. “Sulla scala rischio-beneficio, il beneficio deve superare chiaramente il rischio: Gli obiettivi sono la prevenzione della morte, dell’infarto e della trombosi dello stent, con il minor aumento possibile del rischio di sanguinamento”. In termini di durata, quindi, \u00e8 pi\u00f9 appropriato un approccio individualizzato: per esempio, la complessit\u00e0 delle alterazioni coronariche e le comorbidit\u00e0 hanno un impatto critico sugli eventi futuri nella sindrome coronarica acuta, che possono richiedere un aumento della durata della terapia. “\u00c8 importante trovare il cosiddetto sweet spot tra protezione e sanguinamento (tab. 1)<\/strong>“, consiglia il Prof. L\u00fcscher. “Ai pazienti giovani, stabili e altrimenti sani si raccomanda di assumere la DAPT per tre-sei mesi, nella sindrome coronarica acuta per dodici. I pazienti complessi con malattia arteriosa periferica occlusiva, diabete, ecc. devono essere trattati pi\u00f9 a lungo, se necessario”.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Terapia tripla<\/h2>\n

Il Prof. Dr. med. J\u00fcrg Hans Beer, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna dell’Ospedale Cantonale di Baden, ha discusso il tema della triplice terapia. In questo caso, il problema della valutazione dei rischi e dei benefici diventa ancora pi\u00f9 acuto. “In linea di principio, il motto \u00e8: raramente il sanguinamento fa bene”, afferma il Prof. Beer. Un ampio studio di coorte danese [6] mostra che le emorragie fatali e non fatali nella fibrillazione atriale (FA) aumentano gi\u00e0 con la doppia terapia – ma con il triplo trattamento composto da warfarin, aspirina e clopidogrel in modo ancora pi\u00f9 marcato, ossia di oltre tre volte rispetto alla monoterapia con warfarin (HR 3,7; 95% CI 2,89-4,76).<\/p>\n

Negli ultimi anni sono state fatte le seguenti scoperte nel campo della fibrillazione atriale:<\/p>\n

Fibrillazione atriale senza CHD\/stent: <\/strong>qui \u00e8 stato dimostrato che l’aggiunta di aspirina all’anticoagulazione orale con warfarin provoca una chiara oscillazione a favore del lato del rischio: Il rischio di subire un’emorragia maggiore \u00e8 aumentato di un significativo 53% entro sei mesi [7].<\/p>\n

Fibrillazione atriale dopo PCI:<\/strong> secondo lo studio WOEST [8], la duplice terapia con clopidogrel e anticoagulazione orale (OAC) riduce significativamente il rischio di sanguinamento del 64% rispetto al triplo trattamento con OAC, aspirina e clopidogrel (incidenza cumulativa 19,4 vs. 44,4%). Anche l’endpoint secondario, definito come morte, infarto miocardico o ictus, si \u00e8 verificato con una frequenza significativamente inferiore. In particolare, il rischio \u00e8 stato ridotto del 40% con la doppia terapia (p=0,025). Un’analisi pi\u00f9 approfondita ha mostrato che la differenza era dovuta principalmente a emorragie minori e che le emorragie gravi non si verificavano con una frequenza significativamente inferiore. Complessivamente, WOEST ha comunque riscontrato una chiara oscillazione verso il lato dei benefici omettendo un agente, che Lamberts e colleghi [9] hanno confermato nuovamente nello stesso anno. Inoltre, concludono che il clopidogrel e l’OAK hanno prestazioni almeno uguali in termini di sicurezza ed efficacia, e tendono ad avere risultati migliori rispetto alla tripla terapia. In seguito allo studio WOEST, le societ\u00e0 AHA\/ACC\/HRS hanno emesso una raccomandazione di classe IIb (evidenza B) per la combinazione di un antagonista della vitamina K (VKA) e clopidogrel (pazienti VHF dopo PCI). Le linee guida ESC del 2014 considerano anche l’approccio duale con (N)OAK e clopidogrel 75 mg\/d come un’alternativa per pazienti selezionati.<\/p>\n

Nella terapia tripla, il clopidogrel non deve essere sostituito dal prasugrel in nessun caso – altrimenti il tasso di sanguinamento aumenta in modo significativo (aumento del rischio di un fattore 4,6), come ha dimostrato uno studio del 2013 [10]. Lo stesso vale per il ticagrelor finora.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

In sintesi, attualmente esistono due opzioni per la VHF e la sindrome coronarica acuta\/stenting:<\/p>\n

    \n
  • In primo luogo, si pu\u00f2 trattare con anticoagulazione orale e DAPT, preferibilmente per un periodo di tempo il pi\u00f9 breve possibile (1, 3 o 6 mesi). Se si utilizzano i nuovi anticoagulanti orali, si deve scegliere il dosaggio pi\u00f9 basso. Con la VKA, si dovrebbe puntare a un INR target di 2-2,5. Prasugrel e ticagrelor devono essere evitati nella terapia tripla.<\/li>\n
  • D’altra parte, in alcuni casi \u00e8 possibile un doppio approccio con (N)OAK e clopidogrel.<\/li>\n<\/ul>\n

    Fonte: Simposio di Cardiologia Interventistica, 26 marzo 2015, Zurigo<\/em><\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Comitato direttivo CAPRIE: Studio randomizzato, in cieco, di clopidogrel rispetto all’aspirina in pazienti a rischio di eventi ischemici (CAPRIE). Comitato direttivo di CAPRIE. Lancet 1996 Nov 16; 348(9038): 1329-1339.<\/li>\n
    2. Yusuf S, et al: Effetti del clopidogrel in aggiunta all’aspirina nei pazienti con sindromi coronariche acute senza innalzamento del segmento ST. N Engl J Med 2001 Aug 16; 345(7): 494-502.<\/li>\n
    3. Wiviott SD, et al: Prasugrel rispetto a Clopidogrel nei pazienti con sindromi coronariche acute. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.<\/li>\n
    4. Mauri L, et al: Dodici o 30 mesi di doppia terapia antipiastrinica dopo gli stent a rilascio di farmaco. N Engl J Med 2014 Dec 4; 371(23): 2155-2166.<\/li>\n
    5. Bonaca MP, et al: Uso a lungo termine di Ticagrelor nei pazienti con infarto miocardico precedente. N Engl J Med 2015 Mar 14 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    6. Hansen ML, et al: Rischio di sanguinamento con la terapia singola, doppia o tripla con warfarin, aspirina e clopidogrel nei pazienti con fibrillazione atriale. Arch Intern Med 2010 Sep 13; 170(16): 1433-1441.<\/li>\n
    7. Steinberg BA, et al: Uso e rischi associati della terapia concomitante con aspirina e anticoagulazione orale nei pazienti con fibrillazione atriale: approfondimenti dal registro Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circolazione 2013 Aug 13; 128(7): 721-728.<\/li>\n
    8. Dewilde WJ, et al: Uso di clopidogrel con o senza aspirina nei pazienti che assumono una terapia anticoagulante orale e si sottopongono a un intervento coronarico percutaneo: uno studio controllato, randomizzato e in aperto. Lancet 2013 Mar 30; 381(9872): 1107-1115.<\/li>\n
    9. Lamberts M, et al: Anticoagulazione orale e antiaggreganti nei pazienti con fibrillazione atriale dopo infarto miocardico e intervento coronarico. J Am Coll Cardiol 2013 Sep 10; 62(11): 981-989.<\/li>\n
    10. Sarafoff N, et al: Tripla terapia con aspirina, prasugrel e antagonisti della vitamina K nei pazienti con impianto di stent a rilascio di farmaco e indicazione all’anticoagulazione orale. J Am Coll Cardiol 2013 21 maggio; 61(20): 2060-2066.<\/li>\n
    11. Binder RK, L\u00fcscher TF: Durata della doppia terapia antiaggregante dopo lo stenting coronarico. Medicina cardiovascolare 2015; 18(1): 3-5.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015; 14(3): 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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