{"id":343053,"date":"2015-06-10T02:00:00","date_gmt":"2015-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/problemi-di-minzione-ostruttiva-negli-uomini-stato-dellarte\/"},"modified":"2015-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-10T00:00:00","slug":"problemi-di-minzione-ostruttiva-negli-uomini-stato-dellarte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/problemi-di-minzione-ostruttiva-negli-uomini-stato-dellarte\/","title":{"rendered":"Problemi di minzione ostruttiva negli uomini – Stato dell’arte"},"content":{"rendered":"

Il termine “Sindrome della prostata benigna” (BPS) descrive i problemi di minzione associati alla prostata. Il termine “iperplasia prostatica benigna” (BPH), in passato spesso utilizzato per descrivere i sintomi della minzione, descrive solo un quadro istologico ed \u00e8 stato sostituito dal termine LUTS (sintomi del tratto urinario inferiore). La diagnostica di base comprende l’anamnesi, l’esame fisico, compresa la palpazione della prostata, il questionario (IPSS), l’ecografia e lo stato delle urine. La diagnostica avanzata comprende la cistoscopia e la cistomanometria. La scelta di una terapia farmacologica o chirurgica adatta dipende, tra l’altro, dai sintomi e dalle dimensioni della prostata.<\/strong><\/p>\n

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I sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) si dividono in sintomi della minzione ostruttivi e irritativi. Si tratta di sintomi di svuotamento della vescica o di accumulo della vescica (tab. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

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Nella pratica clinica quotidiana, i pazienti presentano non di rado una combinazione di questi disturbi. L’ostruzione infravescicale dovuta all’ingrossamento della prostata \u00e8 spesso la causa dei sintomi della minzione negli uomini, ma ci sono numerose diagnosi differenziali da considerare (scheda 2)<\/strong>. L’uso del termine descrittivo LUTS tiene conto di questo fatto. Il termine BPH (iperplasia prostatica benigna), che in passato veniva spesso utilizzato in relazione ai problemi di minzione negli uomini, descrive solo un quadro istologico e non dovrebbe pi\u00f9 essere utilizzato per descrivere i problemi di minzione.<\/p>\n

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Se l’ingrossamento della prostata \u00e8 la causa dei problemi di minzione e non c’\u00e8 il sospetto di un carcinoma prostatico, si pu\u00f2 parlare di sindrome prostatica benigna (BPS). Questo termine considera le relazioni fisiopatologiche dell’ingrossamento della prostata e l’eventuale ostruzione dell’uscita della vescica che ne deriva. L’obiettivo di questo articolo \u00e8 quello di dare uno sguardo pi\u00f9 da vicino ai sintomi della minzione ostruttiva in questo contesto e di fornire una panoramica della diagnostica e della terapia.<\/p>\n

Diagnostica di base<\/h2>\n

La base della diagnosi \u00e8 l’anamnesi. Questo include domande sul tipo e sull’insorgenza dei disturbi, sui farmaci, sulle malattie concomitanti e su eventuali operazioni. Una parte utile e quindi importante dell’anamnesi dovrebbe essere l’uso di un questionario standardizzato e validato. Il questionario IPSS (“International Prostate Symptom Score”) aiuta a oggettivare i sintomi ed \u00e8 anche un modo per valutare l’eventuale successo terapeutico nel corso del trattamento (scheda 3) <\/strong>. Soprattutto in caso di sintomi irritativi della minzione, \u00e8 necessario tenere un diario della minzione. Questo include sempre le abitudini di consumo del paziente e pu\u00f2, tra l’altro, aiutare a distinguere la nicturia dalla poliuria notturna.<\/p>\n

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L’esame fisico comprende un esame dei genitali esterni (esclusione di fimosi, stenosi del meato, epididimite, ecc.) e un esame digitale-rettale per valutare le dimensioni, la consistenza, la dolenza alla pressione e la delineazione della prostata. L’analisi delle urine (test a strisce o idealmente il sedimento dell’urina) rileva una possibile infezione delle vie urinarie o una microematuria. La determinazione dell’antigene prostatico specifico (PSA) \u00e8 raccomandata se il risultato influenza la decisione terapeutica dei LUTS o se la diagnosi di un carcinoma prostatico avrebbe una conseguenza terapeutica nel paziente.<\/p>\n

L’uroflussimetria \u00e8 un ulteriore metodo diagnostico che di solito \u00e8 disponibile solo per gli urologi. Questo permette di valutare il flusso di urina e spesso pu\u00f2 gi\u00e0 dare indicazioni sulle possibili diagnosi differenziali. L’ecografia transaddominale viene utilizzata per determinare la quantit\u00e0 di urina residua dopo la minzione e anche per valutare il tratto urinario superiore per individuare eventuali disturbi del trasporto urinario. Le dimensioni della prostata possono avere conseguenze terapeutiche e dovrebbero quindi essere determinate di routine. La sonografia transrettale \u00e8 particolarmente adatta a questo scopo, anche se una valutazione orientativa \u00e8 possibile anche con la sonografia transaddominale. Conoscere le dimensioni della prostata aiuta a scegliere il farmaco o il metodo chirurgico pi\u00f9 adatto.<\/p>\n

Ulteriori diagnosi<\/h2>\n

L’uroflussimetria aiuta l’urologo a formulare una diagnosi provvisoria in molti casi. Un cosiddetto “flusso a plateau”, ad esempio, \u00e8 compatibile con una strozzatura uretrale, una curva attenuata a forma di arco con un disturbo prostatogeno della minzione. L’uretrocistoscopia viene utilizzata per escludere patologie della vescica e dell’uretra. Questo esame deve essere effettuato soprattutto in presenza di micro- o macroematuria e anche in caso di disturbi della minzione irritativa non chiari o resistenti alla terapia. Ad esempio, \u00e8 possibile diagnosticare le strozzature uretrali o la sclerosi del collo vescicale, nonch\u00e9 valutare l’uretra prostatica. Anche la diagnosi di un tumore alla vescica o di calcoli alla vescica pu\u00f2 essere fatta facilmente con la cistoscopia. Sebbene l’ostruzione infravescicale non possa essere dimostrata dall’uretrocistoscopia, alcuni cambiamenti possono essere rilevati come prova indiretta, ad esempio la trabecolarizzazione e i diverticoli della parete della vescica urinaria.<\/p>\n

Solo l’esame urodinamico (cistomanometria) consente di individuare l’ostruzione valutando il profilo della minzione (ostruttiva o non ostruttiva). In generale, questo esame pu\u00f2 essere utilizzato per valutare la funzione del detrusore, l’interazione tra il detrusore e lo sfintere e la distensibilit\u00e0, l’irritabilit\u00e0 e la capacit\u00e0 della vescica. Una valutazione urodinamica pu\u00f2 essere presa in considerazione per i problemi di minzione che rimangono poco chiari nonostante la diagnostica di base o se il trattamento non ha successo. Pu\u00f2 anche essere utile per dimostrare un profilo di minzione ostruttiva in caso di malattie neurologiche concomitanti, prima di indicare un intervento chirurgico.<\/p>\n

Attesa vigile<\/h2>\n

Un approccio attendista \u00e8 considerato negli uomini con sintomi lievi (punteggio IPSS 0-7) e basso livello di angoscia [1,2]. \u00c8 importante un monitoraggio regolare del decorso della malattia ed eventuali aggiustamenti comportamentali, ad esempio, in caso di nicturia, una riduzione della quantit\u00e0 di bevande bevute la sera, soprattutto di quelle diuretiche.<\/p>\n

Terapia farmacologica<\/h2>\n

La terapia farmacologica deve essere valutata soprattutto in caso di punteggio IPSS >7 e in assenza di un’indicazione assoluta per l’intervento chirurgico. L’obiettivo del trattamento \u00e8, da un lato, alleviare i sintomi e, dall’altro, inibire la progressione, se possibile.<\/p>\n

Gli antagonisti del recettore \u03b11 <\/strong>(ad esempio, tamsulosina, alfuzosina, terazosina) sono un’opzione di trattamento sintomatico ben consolidata per i sintomi della minzione associati all’IPB. Sia il punteggio dei sintomi (IPSS) che la forza del flusso urinario migliorano [3]. Gli alfa-bloccanti funzionano indipendentemente dalle dimensioni della prostata e di solito agiscono rapidamente. Non hanno alcuna influenza sul decorso naturale della malattia (progressione), sulle dimensioni della prostata o sul valore del PSA. I possibili effetti collaterali dovuti alla vasodilatazione sono vertigini, affaticamento e ipotensione; pu\u00f2 anche verificarsi l’eiaculazione retrograda. Prima di qualsiasi intervento di cataratta, l’oculista deve essere informato dell’assunzione, poich\u00e9 pu\u00f2 verificarsi la “sindrome dell’iride floscia” (IFIS) intraoperatoria [4].<\/p>\n

Gli inibitori della 5-\u03b1-reduttasi<\/strong> (ad esempio, finasteride, dutasteride) abbassano la concentrazione intraprostatica di diidrotestosterone, il che porta a una riduzione significativa del volume della prostata entro 6-12 mesi e quindi a una riduzione consecutiva dell’ostruzione dello sbocco vescicale. Gli inibitori della 5-\u03b1-reduttasi devono essere considerati come terapia a lungo termine, soprattutto per volumi di prostata superiori a 40 ml. A differenza degli alfa-bloccanti, questi farmaci non agiscono sul tono della muscolatura liscia e l’effetto \u00e8 ritardato. Sia il punteggio dei sintomi (IPSS) che la forza del flusso urinario migliorano [3]. A differenza degli alfa-bloccanti, gli inibitori della 5-\u03b1-reduttasi hanno un’influenza positiva sul decorso naturale della malattia. Questo \u00e8 stato dimostrato negli studi da un rischio ridotto di ritenzione urinaria acuta e di necessit\u00e0 di intervento chirurgico [3]. I possibili effetti collaterali includono la perdita della libido, la disfunzione erettile e, raramente, la ginecomastia. \u00c8 importante notare che gli inibitori della 5-\u03b1-reduttasi influenzano i livelli di PSA e i livelli di PSA sierico possono diminuire di oltre la met\u00e0 durante la terapia. Un aumento del PSA durante la terapia in corso con gli inibitori della 5-\u03b1-reduttasi deve sempre essere chiarito urologicamente e deve essere escluso un possibile carcinoma prostatico.<\/p>\n

Terapie combinate: <\/strong>La combinazione di un alfa-bloccante e di un inibitore della 5-\u03b1-reduttasi sfrutta i diversi meccanismi d’azione, portando a un effetto terapeutico sinergico in termini di sollievo dai sintomi e di inibizione della progressione. Gli studi hanno dimostrato che questa combinazione \u00e8 particolarmente utile nei pazienti con un rischio maggiore di progressione [3]. Questa opzione terapeutica \u00e8 particolarmente utile al di sopra di un certo volume prostatico (>40 ml); l’et\u00e0 del paziente e il valore del PSA possono essere utilizzati anche per stimare il rischio di progressione [2,5]. La dutasteride e la tamsulosina sono disponibili in Svizzera come preparazione combinata in una capsula. L’alfa-bloccante pu\u00f2 essere interrotto dopo sei mesi in via sperimentale. \u00c8 anche possibile combinare un alfa-bloccante con un anticolinergico [6], soprattutto nei sintomi lievi di minzione ostruttiva con disturbi da stimolo in primo piano.<\/p>\n

Gli anticolinergici<\/strong> (ad esempio, cloruro di trospio, solifenacina succinato, tolterodina, ecc.) non hanno alcun ruolo come monoterapia per i sintomi della minzione puramente ostruttivi, ma possono essere combinati con un alfa-bloccante se sono presenti anche sintomi irritativi. Il monitoraggio ecografico dell’urina residua \u00e8 raccomandato sia prima di iniziare che durante la terapia.<\/p>\n

Agonisti dei recettori \u03b23:<\/strong> il meccanismo d’azione del farmaco mirabegron, relativamente nuovo, consente il trattamento dei sintomi di accumulo vescicale; pertanto non viene discusso in dettaglio in questa sede.<\/p>\n

Gli inibitori della PDE-5 <\/strong>(ad esempio, il tadalafil) sono un’opzione terapeutica relativamente nuova per il trattamento dei LUTS e finora sono noti soprattutto per il trattamento della disfunzione erettile (DE). Sono appena stati menzionati nelle attuali linee guida dell’EAU. In Svizzera, solo il tadalafil \u00e8 attualmente approvato in un dosaggio di 5 mg al giorno. Tuttavia, mancano dati a lungo termine sull’influenza sul decorso naturale della malattia, sul volume della prostata e sul livello di PSA, cos\u00ec come mancano dati sull’esatto meccanismo d’azione. L’effetto sembra essere indipendente da una DE esistente. Gli effetti collaterali noti devono essere presi in considerazione.<\/p>\n

I fitoterapici <\/strong>sono un gruppo molto eterogeneo di preparati e sostanze attive. A causa della situazione attuale dei dati, non \u00e8 possibile fare una raccomandazione uniforme.<\/p>\n

Terapia chirurgica<\/h2>\n

L’indicazione per l’intervento chirurgico \u00e8 spesso una questione di giudizio. La possibilit\u00e0 di un intervento chirurgico deve essere discussa individualmente con il paziente. Tuttavia, esistono anche indicazioni assolute  come infezioni ricorrenti delle vie urinarie, ritenzione urinaria ricorrente, calcoli vescicali, dilatazione delle vie urinarie superiori con o senza insufficienza renale e macroematuria prostatogena ricorrente.<\/p>\n

Un criterio importante nella selezione della procedura chirurgica ottimale \u00e8 il volume della prostata. La tecnica di riferimento per le ghiandole di 30-80 ml \u00e8 la resezione prostatica transuretrale (TUR-P) con le sue varie modifiche (monopolare o bipolare) [2,7]. Dopo l’intervento, spesso si verifica un’eiaculazione retrograda, che non \u00e8 una complicazione, ma una normale conseguenza dell’operazione. Ogni paziente deve essere informato su questo aspetto prima dell’intervento. Le procedure laser (ad esempio, olmio, tulio, luce verde, ecc.) consentono l’intervento chirurgico anche in regime di anticoagulazione orale continua o di doppia terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel. Per le ghiandole di grandi dimensioni, secondo le linee guida EAU >80 ml, l’enucleazione aperta dell’adenoma prostatico attraverso un’incisione addominale inferiore \u00e8 una procedura molto efficace. Come procedura transuretrale per le ghiandole di grandi dimensioni \u00e8 possibile, ad esempio, l’enucleazione della prostata con laser a olmio (HoLEP). Questa procedura presenta una minore morbilit\u00e0, ma anche una notevole curva di apprendimento e non \u00e8 disponibile ovunque.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Sarma AV, Wei JT: Pratica clinica. Iperplasia prostatica benigna e sintomi del tratto urinario inferiore. N Engl J Med 2012; 367(3): 248-257.<\/li>\n
  2. Oelke M, et al: Linee guida EAU sul trattamento e il follow-up dei sintomi non neurogenici del tratto urinario inferiore maschile, compresa l’ostruzione prostatica benigna. Eur Urol 2013; 64(1): 118-140.<\/li>\n
  3. McConnell JD, et al: L’effetto a lungo termine di doxazosina, finasteride e terapia combinata sulla progressione clinica dell’iperplasia prostatica benigna. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-2398.<\/li>\n
  4. Michel MC, et al: Cosa significa la sindrome dell’iride floscia intraoperatoria per gli urologi? Der Urologe 2006; 45(12): 1547-1548.<\/li>\n
  5. Crawford ED, et al: Fattori di base come predittori della progressione clinica dell’iperplasia prostatica benigna negli uomini trattati con placebo. J Urol 2006; 175(4): 1422-1426.<\/li>\n
  6. Kaplan SA, et al: Tolterodina e tamsulosina per il trattamento di uomini con sintomi del tratto urinario inferiore e vescica iperattiva: uno studio controllato randomizzato. JAMA 2006; 296(19): 2319-2328.<\/li>\n
  7. Engeler DS, et al: TURP bipolare rispetto a quella monopolare: uno studio prospettico controllato in due centri di urologia. Prostate Cancer Prostatic Dis 2010; 13(3): 285-291.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2015; 10(5): 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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