{"id":343069,"date":"2015-06-14T02:00:00","date_gmt":"2015-06-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostica-e-terapia-della-cml-stato-attuale-delle-conoscenze\/"},"modified":"2015-06-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-14T00:00:00","slug":"diagnostica-e-terapia-della-cml-stato-attuale-delle-conoscenze","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-e-terapia-della-cml-stato-attuale-delle-conoscenze\/","title":{"rendered":"Diagnostica e terapia della CML – stato attuale delle conoscenze"},"content":{"rendered":"

Negli ultimi anni sono successe molte cose nel campo della leucemia mieloide cronica (LMC). I tassi di risposta e di sopravvivenza sono aumentati notevolmente e si dice che alcuni pazienti siano addirittura guariti. Un supplemento degli Annals of Hematology pubblicato di recente sul tema della CML fornisce un’ampia panoramica sullo stato della diagnostica e della terapia nel 2015.<\/strong><\/p>\n

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Secondo diversi registri europei, l’incidenza della leucemia mieloide cronica (LMC) \u00e8 rimasta stabile negli ultimi anni. Il tasso annuale \u00e8 di 0,7-1,0\/100.000. In media, l’et\u00e0 della prima diagnosi \u00e8 di 57-60 anni. I dati esatti sulla prevalenza non sono noti – si ipotizzano cifre intorno a 10-12\/100.000 abitanti, sebbene si possa osservare un aumento costante in questo caso, grazie ai tassi di sopravvivenza notevolmente migliorati. Questo pone sfide importanti per i sistemi sanitari; dopo tutto, i costi della terapia con gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) sono elevati. A questo proposito, \u00e8 interessante vedere come si svilupper\u00e0 il mercato dei generici. Il brevetto dell’imatinib scade l’anno prossimo.<\/p>\n

Il trattamento \u00e8 migliorato notevolmente<\/h2>\n

Il campo terapeutico nell’area della CML si sta sviluppando rapidamente. I tassi di sopravvivenza sono aumentati notevolmente negli ultimi anni e l’obiettivo del trattamento si sta spostando sempre pi\u00f9 dalla palliazione alla cura. I pazienti che rispondono ai TKI hanno oggi una sopravvivenza complessiva quasi uguale a quella della popolazione sana. In alcuni casi, la risposta \u00e8 cos\u00ec pronunciata che la terapia pu\u00f2 essere interrotta. Ci\u00f2 rende ancora pi\u00f9 importante lo sviluppo di concetti e studi per la remissione senza trattamento.<\/p>\n

Che scelta ha oggi nella prima, seconda e terza riga?<\/h2>\n

\u00c8 indiscutibile che l’imatinib abbia rivoluzionato il trattamento della CML. Tuttavia, se la dose abituale di 400 mg sia adatta a tutti i pazienti per ottenere un risultato ottimale \u00e8 attualmente oggetto di discussione. Diversi studi hanno quindi indagato il potenziale beneficio del trattamento con imatinib modificato o dell’uso di un TKI di seconda generazione in prima linea. Alcuni approcci che possono ancora essere descritti come sperimentali con la terapia con imatinib ad alto dosaggio (800 mg) o adattata alla dose o anche la combinazione con interferone hanno mostrato una migliore risposta citogenetica e molecolare rispetto alla variante standard – tuttavia, finora senza benefici nella sopravvivenza libera da progressione (PFS) o nella sopravvivenza globale (OS). Inoltre, dasatinib e nilotinib sono stati approvati in prima linea, il che ha ampliato le opzioni nel trattamento della CML di nuova diagnosi. Questi due agenti inducono una risposta molecolare molto rapida e sostenuta.<\/p>\n

Anche i TKI di seconda generazione dasatinib, nilotinib e bosutinib hanno buone probabilit\u00e0 di essere efficaci in seconda linea. La loro efficacia complessiva \u00e8 paragonabile, quindi i medici dovrebbero considerare principalmente il profilo di mutazione BCR-ABL1 e l’anamnesi della malattia quando decidono il trattamento: Se non c’\u00e8 una mutazione o una mutazione che risponde bene a questi agenti, la decisione deve essere presa in base alla storia della malattia. D’altra parte, se \u00e8 presente una delle poche mutazioni BCR-ABL1 che non risponde bene a nessuno degli agenti, si deve selezionare il TKI che ha dimostrato attivit\u00e0 clinica contro la mutazione specifica. Per i pazienti con mutazioni T315I o dopo il fallimento di nilotinib o dasatinib, il TKI di terza generazione ponatinib \u00e8 un’opzione, anche se la sua dose ottimale \u00e8 ancora in fase di studio.<\/p>\n

Nel complesso, si \u00e8 potuto dimostrare che la valutazione della risposta molecolare e citogenetica consente gi\u00e0 una stratificazione del rischio prognostico dei pazienti dopo tre mesi di trattamento. La risposta precoce ai TKI \u00e8 quindi crucialmente legata all’esito a lungo termine. Questo \u00e8 stato dimostrato sia per l’imatinib che per i TKI di seconda generazione e anche per il trattamento di seconda linea in diversi studi. Se un paziente che assume un particolare TKI mostra un fallimento precoce del trattamento, si pu\u00f2 ipotizzare un esito sfavorevole, che a sua volta rende ancora pi\u00f9 importante un cambiamento tempestivo del trattamento.<\/p>\n

Considerare tutte le opzioni di trattamento<\/h2>\n

I vantaggi e gli svantaggi della terapia a lungo termine con TKI devono comunque essere confrontati con quelli del trapianto di cellule staminali allogeniche (HSCT). Sebbene questa sia ancora un’opzione come terapia di seconda e terza linea nella prima fase cronica della CML, il tasso di trapianto \u00e8 diminuito significativamente dall’introduzione dei TKI (per l’indicazione come terapia di salvataggio nella malattia avanzata, i tassi sono diminuiti in modo meno marcato).<\/p>\n

Alcuni autori in questo numero di Annals of Hematology criticano la considerazione primaria del rischio di malattia (definito come fallimento della terapia con TKI) nella decisione di trapianto: suggeriscono un approccio pi\u00f9 equilibrato che includa il rischio di trapianto e gli aspetti economici oltre al rischio di malattia. L’HSCT dovrebbe essere integrato nell’algoritmo di trattamento fin dal momento della diagnosi iniziale. Subito dopo il primo fallimento del trattamento con TKI, si dovrebbe valutare l’HSCT se i pazienti affetti presentano un rischio elevato di malattia ma un rischio basso di trapianto. Al contrario, nei pazienti con malattia molto avanzata e alto rischio di trapianto, l’HSCT dovrebbe essere utilizzato in modo restrittivo e possibilmente solo nel contesto di sperimentazione.<\/p>\n

Effetti collaterali sotto TKI<\/h2>\n

Da un lato, la maggior parte dei pazienti trae notevoli benefici dai TKI; dall’altro, gli effetti collaterali sono stati messi maggiormente in evidenza proprio grazie alla sopravvivenza a lungo termine che \u00e8 stata raggiunta. Chi deve essere trattato con questi agenti per tutta la vita non \u00e8 interessato solo all’efficacia, ma anche alla tolleranza.<\/p>\n

Nel complesso, i TKI hanno un profilo di sicurezza relativamente buono nella pratica clinica, in quanto, sebbene si verifichino molti effetti collaterali da lievi a moderati, questi sono solitamente limitati all’inizio della terapia e possono essere ben controllati in seguito o addirittura risolversi spontaneamente.  Attualmente, tuttavia, le domande sulla sicurezza a lungo termine sono ancora aperte, soprattutto per quanto riguarda le nuove generazioni di TKI. Ad esempio, \u00e8 stato recentemente dimostrato che in alcuni casi questi nuovi agenti esercitano effetti negativi e irreversibili su organi come il cuore e i polmoni, soprattutto in presenza di comorbilit\u00e0. La selezione del TKI giusto richiede quindi un attento esame dei parametri della malattia, del paziente e del farmaco.<\/p>\n

Fonte: Annali di Ematologia 2015; 94(2).<\/em><\/p>\n

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InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(5): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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