{"id":343252,"date":"2015-06-29T02:00:00","date_gmt":"2015-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/concetti-importanti-e-nuovi-paradigmi-nel-trattamento-della-fibrillazione-atriale\/"},"modified":"2015-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2015-06-29T00:00:00","slug":"concetti-importanti-e-nuovi-paradigmi-nel-trattamento-della-fibrillazione-atriale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/concetti-importanti-e-nuovi-paradigmi-nel-trattamento-della-fibrillazione-atriale\/","title":{"rendered":"Concetti importanti e nuovi paradigmi nel trattamento della fibrillazione atriale"},"content":{"rendered":"

La fibrillazione atriale \u00e8 un disturbo del ritmo dinamico che richiede chiarimenti e approcci terapeutici individuali e ampi. Il trattamento completo dei pazienti con fibrillazione atriale si basa su cinque pilastri: 1. prevenzione degli eventi tromboembolici; 2. controllo dei sintomi; 3. Se possibile, ripristinare o mantenere il ritmo sinusale; 4. Altrimenti, un buon controllo della frequenza; 5. trattamento della cardiopatia di base e dei fattori predisponenti.<\/strong><\/p>\n

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La fibrillazione atriale colpisce l’1-2% dell’intera popolazione, diventando cos\u00ec l’aritmia cardiaca pi\u00f9 comune [1\u20133]. A causa dell’aumento della prevalenza dei fattori di rischio e delle malattie cardiovascolari e dell’aumento dell’et\u00e0 media della popolazione generale, nella pratica clinica ci troviamo di fronte a un numero crescente di pazienti con fibrillazione atriale [1\u20133]. Il trattamento completo \u00e8 una sfida. Oltre a mantenere la qualit\u00e0 della vita, \u00e8 importante ridurre il rischio di tromboembolismo e l’aumento generale del rischio di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 associato alla fibrillazione atriale [1,2]. I risultati della ricerca epidemiologica e clinica, l’avvento di nuovi anticoagulanti orali (“anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K” (NOAC) e i progressi nel campo dell’elettrofisiologia interventistica hanno rivoluzionato il trattamento della FA. Questo articolo si propone di fornire una panoramica dei concetti principali e degli ultimi paradigmi nel trattamento della fibrillazione atriale.<\/p>\n

Chiarimenti iniziali e stratificazione del rischio<\/h2>\n

Oltre alla valutazione clinica e di laboratorio, i pazienti con fibrillazione atriale appena scoperta e documentata elettrocardiograficamente devono essere valutati anche con l’ecocardiografia e, se necessario, con un ECG a lungo termine [1,2]. L’anamnesi e i reperti costituiscono la base per classificare il tipo di fibrillazione atriale (parossistica, persistente, persistente da lungo tempo [>1 anno], o permanente), graduare i sintomi e valutare il rischio di tromboembolismo ed emorragia. Il processo di valutazione e di trattamento primario \u00e8 riassunto in modo approssimativo nella Figura 1<\/strong>. Va notato che il punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub> ha sostituito efficacemente il punteggio CHADS2 per il rischio di ictus [4].<\/p>\n

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Profilassi del tromboembolismo nella fibrillazione atriale<\/h2>\n

Contemporaneamente all’introduzione del punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub>, alcuni anni fa si \u00e8 verificato un cambiamento di paradigma nell’anticoagulazione per la FA [1,2,4]. Questo riorientamento \u00e8 stato decisamente plasmato dall’emergere del NOAC [4,5]. Ad oggi, tre NOAC – apixaban, dabigatran e rivaroxaban (ordine alfabetico) – si sono affermati nella pratica clinica di routine per la profilassi degli eventi tromboembolici [4\u20137]. Con edoxaban, sta per essere lanciato un quarto preparato (nota del redattore: ora approvato)<\/em> (Tab. 1) <\/strong>[7]. I NOAC hanno rivoluzionato e semplificato l’anticoagulazione.<\/p>\n

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Inoltre, il ruolo dei farmaci antiaggreganti per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale \u00e8 stato ridefinito [1,2]. Oggi \u00e8 generalmente sconsigliato prescrivere l’aspirina per la profilassi dell’ictus ai pazienti con fibrillazione atriale, in quanto non garantisce una profilassi sufficiente contro le tromboembolie e allo stesso tempo aumenta significativamente il rischio di sanguinamento [1,4].<\/p>\n

Studi randomizzati molto ampi hanno dimostrato che i NOAC sono equivalenti o addirittura superiori agli antagonisti della vitamina K (VKA) nei pazienti con FA [1,5\u20138]. In particolare, la superiorit\u00e0 in termini di rischio di emorragia intracranica \u00e8 una caratteristica importante dei NOAC [1,5\u20138]. In generale, si deve notare che prima di iniziare la terapia anticoagulante, si deve valutare il rischio di interazione, emorragia e complicazioni generali, includendo i punteggi di rischio (ad esempio il punteggio HAS-BLED), se necessario. In vista della crescente diffusione dei NOAC, \u00e8 importante tenere presente che una riduzione della funzione renale pu\u00f2 anche portare ad un accumulo di anticoagulanti. L’entit\u00e0 dell’accumulo \u00e8 correlata alla gravit\u00e0 della disfunzione renale e dipende anche dalla sostanza utilizzata. (Tab. 1). <\/strong>Bisogna anche essere preparati alle potenziali interazioni farmacologiche e sapere che – come i VKA – anche i NOAC possono essere influenzati in modo rilevante nel loro metabolismo dalla co-somministrazione di farmaci e dalla funzione epatica. (Tab.1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n

A volte, vengono trattati pazienti con fibrillazione atriale e un rischio elevato di tromboembolismo, ma che sono a rischio di emorragia o che non sono a rischio di tromboembolismo. -Le complicazioni non sono idonee all’anticoagulazione. Oggi \u00e8 noto che l’orecchio atriale sinistro \u00e8 una fonte centrale di formazione di trombi nella fibrillazione atriale [9,10]. Per i pazienti ben selezionati che non sono idonei all’anticoagulazione a causa di controindicazioni, negli ultimi anni \u00e8 emersa un’alternativa con l’introduzione dei cosiddetti sistemi di chiusura dell’appendice atriale per ridurre il rischio di ictus o di morte per ictus. per contenere il rischio di emorragia [1,2,9,10]. Diversi studi hanno gi\u00e0 dimostrato che questi sistemi di chiusura dell’orecchio atriale possono essere un’opzione di trattamento efficace [9,10].<\/p>\n

Controllo del ritmo – Opzioni farmacologiche<\/h2>\n

Oltre alla profilassi del tromboembolismo, il secondo elemento centrale per i pazienti con fibrillazione atriale \u00e8 la terapia dell’aritmia in s\u00e9. La strategia di trattamento deve basarsi sulle circostanze individuali ed \u00e8 quindi orientata ai sintomi del paziente, alla durata dell’episodio di fibrillazione atriale e alla situazione clinica generale.<\/p>\n

Le possibili strategie per il controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica o persistente sono elencate nella Figura 2<\/strong>. I pazienti sintomatici e quelli con una funzione cardiaca ridotta nella fibrillazione atriale (ad esempio, la tachicardiomiopatia) spesso beneficiano della terapia di controllo del ritmo [2,3,11]. A seconda dei sintomi e della durata dell’episodio di fibrillazione atriale, dopo aver chiarito la necessit\u00e0 della terapia anticoagulante o della terapia anticoagulante, il paziente pu\u00f2 essere ricoverato in ospedale. dopo l’esclusione di un trombo intracardiaco, si deve tentare la terapia farmacologica o la cardioversione elettrica. In generale, se la fibrillazione atriale persiste da pi\u00f9 di 48 ore o pi\u00f9, l’anticoagulazione deve essere stabilita per almeno tre settimane prima della cardioversione e poi continuata per almeno quattro settimane e successivamente a tempo indeterminato, a seconda del punteggio CHA2DS2<\/sub> VASc [1,2].<\/p>\n

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I farmaci antiaritmici attualmente pi\u00f9 diffusi per il controllo del ritmo a lungo termine e le loro indicazioni nella fibrillazione atriale sono elencate nella tabella 2 <\/strong>e nella figura 2<\/strong>. Nei pazienti senza cardiopatia strutturale, i farmaci antiaritmici di classe IC (ad esempio flecainide o propafenone) in combinazione con un \u03b2-bloccante cardioselettivo sono la prima scelta [1]. L’amiodarone e la dofetilide (quest’ultima non disponibile in Svizzera) sono gli agenti terapeutici di scelta, in particolare nei pazienti con cardiopatia strutturale o funzione di pompa compromessa (fig. 2)<\/strong> [1,3]. L’amiodarone \u00e8 il pi\u00f9 potente farmaco antiaritmico disponibile e deve essere somministrato su base limitata nel tempo, se possibile, a causa del suo considerevole profilo di effetti collaterali e di interazioni [2,3,11]. I farmaci antiaritmici pi\u00f9 recenti, come il vernakalant (disponibile solo per via endovenosa) e il dronedarone, non sono stati in grado di affermarsi a lungo termine a causa dell’efficacia limitata e degli studi sfavorevoli. Il dronedarone, in particolare, deve essere usato con cautela a causa dei risultati degli studi PALLAS e ANDROMEDA [2,3,11]. Per esempio, il dronedarone non \u00e8 raccomandato per i pazienti con fibrillazione atriale permanente o fibrillazione atriale. L’insufficienza cardiaca \u00e8 addirittura controindicata [2,3,11]. Tuttavia, poich\u00e9 anche i farmaci antiaritmici di classe IC e III hanno un effetto limitato e la fibrillazione atriale \u00e8 una malattia dinamica, i farmaci a lungo termine per mantenere il ritmo spesso non hanno molto successo [2,3,11].<\/p>\n

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Controllo del ritmo – Opzioni elettrofisiologiche<\/h2>\n

Con la crescente comprensione fisiopatologica dello sviluppo della fibrillazione atriale, emergono costantemente nuovi target terapeutici. Da quando sono state eseguite le prime procedure ritmico-chirurgiche (procedure MAZE) per preservare il ritmo sinusale, molto \u00e8 accaduto nel campo del trattamento interventistico della fibrillazione atriale. Oggi, l’obiettivo \u00e8 quello di isolare elettricamente le vene polmonari nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e anche persistente, mediante procedure di ablazione basate su cateteri e il posizionamento di linee di scleroterapia, poich\u00e9 si ritiene che i focolai elettricamente attivi siano importanti fattori scatenanti dell’aritmia (Fig. 3) <\/strong>[1,2,11].<\/p>\n

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L’isolamento della vena polmonare viene eseguito con la radiofrequenza o la crioablazione ed \u00e8 diventata una procedura cardiaca di routine. Il rischio di complicazioni \u00e8 ora molto basso nei centri con un numero elevato di procedure. Oltre alle complicazioni nel sito di puntura inguinale (circa il 2%), in rari casi pu\u00f2 verificarsi un tamponamento pericardico che richiede un drenaggio (<1%). Anche la TIA o l’ictus sono rari (<1%) e la complicanza pi\u00f9 temuta, la fistola atrio-esofagea, \u00e8 molto rara (0,01-0,2%) [2,10,11]. Sempre pi\u00f9 spesso, la terapia di ablazione \u00e8 il trattamento primario per molti pazienti sintomatici con FA [1\u20133,11]. Tuttavia, l’indicazione alla terapia interventistica deve essere fatta solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio\/beneficio. In generale, oltre alla preferenza del paziente, devono essere valutati i seguenti fattori: tipo e durata della fibrillazione atriale, dimensioni dell’atrio e cardiopatie sottostanti [1,2,11].<\/p>\n

Le percentuali di successo dell’ablazione della fibrillazione atriale sono migliorate in modo significativo negli ultimi anni. Una meta-analisi pubblicata di recente ha mostrato che l’ablazione con catetere ha fatto s\u00ec che il 77% di tutti i pazienti fosse libero da FA sintomatica dopo un anno, rispetto al 52% con la terapia farmacologica antiaritmica [2]. Tuttavia, l’esperienza dimostra che circa un quarto o un terzo di tutti i pazienti ha bisogno di un secondo intervento (la cosiddetta redo-ablazione) per ottenere un controllo duraturo dei sintomi [3,11].<\/p>\n

Controllo della frequenza<\/h2>\n

Nei pazienti asintomatici e soprattutto anziani e polimorfi con fibrillazione atriale, l’attenzione si concentra spesso sul controllo della frequenza cardiaca. Questo approccio si basa sui dati di diversi studi randomizzati (ad esempio, lo studio AFFIRM e RACE), che non sono riusciti a dimostrare un beneficio discernibile in termini di mortalit\u00e0 della terapia di controllo del ritmo rispetto a quella di controllo della frequenza nelle rispettive popolazioni di pazienti [2,3,11]. Se la fibrillazione atriale \u00e8 accettabile perch\u00e9 il paziente \u00e8 asintomatico, solo la frequenza ventricolare viene controllata con un beta-bloccante o un calcio antagonista [2,3,11]. La digossina viene ancora utilizzata, ad esempio, quando \u00e8 necessario il controllo della frequenza nel contesto dell’insufficienza cardiaca scompensata, ma gli autori la utilizzano solo in casi molto selezionati. Lo studio TREAT-AF pubblicato di recente, un’analisi retrospettiva di oltre 120.000 pazienti, punta nella stessa direzione dimostrando che la digossina \u00e8 associata a un aumento della mortalit\u00e0 nella FA [12].<\/p>\n

Se non si riesce a ottenere un adeguato controllo della frequenza con i farmaci, si deve cercare un controllo interventistico della frequenza [2]. Questo utilizza anche l’ablazione del catetere per tagliare il nodo AV, con conseguente controllo della frequenza ventricolare ma anche della dipendenza dal pacemaker [2]. Questa opzione terapeutica sta acquistando di nuovo importanza, in quanto ha un’alta percentuale di successo (>99%) e l’effetto collaterale positivo per il paziente che i farmaci bloccanti la frequenza (e i loro effetti collaterali) possono anche essere sospesi.<\/p>\n

Trattamento dei fattori di rischio e concomitanti<\/h2>\n

Un gran numero di studi ha dimostrato che il trattamento ottimale dei classici fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia e consumo di nicotina) e delle comuni malattie concomitanti, come l’obesit\u00e0, la sindrome da apnea ostruttiva del sonno e l’insufficienza renale, influisce positivamente sull’incidenza e sul decorso della FA [2,3,11,13].<\/p>\n

In un lavoro pubblicato di recente, \u00e8 stato dimostrato in modo impressionante che una rigorosa riduzione del peso in combinazione con un trattamento ottimale dei fattori di rischio cardiometabolici porta a una riduzione della fibrillazione atriale sintomatica e a un’influenza positiva sul rimodellamento cardiaco [13]. Il termine “terapia a monte” \u00e8 diventato di moda in relazione al trattamento completo della fibrillazione atriale [2,3,11]. Questo include la terapia farmacologica per fattori come l’infiammazione e la fibrosi che favoriscono la fibrillazione atriale. A questo proposito, diversi studi hanno dimostrato che gli ACE-inibitori\/AT-2 antagonisti e le statine in particolare possono avere un effetto positivo a lungo termine e contrastare l’evoluzione della fibrillazione atriale.<\/p>\n

\nConflitti di interesse<\/em><\/p>\n

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  • Matthias Bossard non ha conflitti di interesse in relazione a questo articolo.<\/li>\n
  • Stefan Osswald: onorari per consulenze\/lezioni: Boehringer-Ingelheim<\/li>\n
  • Michael K\u00fchne: onorari per consulenze\/lezioni: Boehringer-Ingelheim, Bayer, Daiichi-Sankyo<\/li>\n<\/ul>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Camm AJ, et al: Aggiornamento focalizzato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale: un aggiornamento delle Linee guida ESC 2010 per la gestione della fibrillazione atriale. Sviluppato con il contributo speciale dell’Associazione Europea del Ritmo Cardiaco. Eur Heart J 2012 Nov; 33(21): 2719-2747.<\/li>\n
    2. European Heart Rhythm A, European Association for Cardio-Thoracic S, Camm AJ, et al: Linee guida per la gestione della fibrillazione atriale: la Task Force for the Management of Atrial Fibrillation della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2010 Oct; 31(19): 2369-2429.<\/li>\n
    3. Trulock KM, Narayan SM, Piccini JP: Controllo del ritmo nei pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale: sfide contemporanee, compreso il ruolo dell’ablazione.  J Am Coll Cardiol 2014 Aug 19; 64(7): 710-721.<\/li>\n
    4. Lip GY: Valutazione del rischio di ictus ed emorragia nella fibrillazione atriale: quando, come e perch\u00e9? Eur Heart J 2013 Apr; 34(14): 1041-1049.<\/li>\n
    5. Heidbuchel H, et al: Guida pratica EHRA sull’uso dei nuovi anticoagulanti orali nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: sintesi. Eur Heart J 2013 Jul; 34(27): 2094-2106.<\/li>\n
    6. Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.<\/li>\n
    7. Giugliano RP, et al: Edoxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.<\/li>\n
    8. Hart RG, et al: Anticoagulanti nei pazienti con fibrillazione atriale e malattia renale cronica. Nat Rev Nephrol 2012 Oct; 8(10): 569-578.<\/li>\n
    9. Reddy VY, et al: Chiusura percutanea dell’appendice atriale sinistra vs warfarin per la fibrillazione atriale: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2014 Nov 19; 312(19): 1988-1998.<\/li>\n
    10. John Camm A, et al: Chiusura dell’appendice atriale sinistra: una nuova tecnica per la pratica clinica. Ritmo cardiaco 2014 Mar; 11(3): 514-521.<\/li>\n
    11. Woods CE, Olgin J: La terapia della fibrillazione atriale oggi e in futuro: farmaci, biologici e ablazione. Circ Res 2014 Apr 25; 114(9): 1532-1546.<\/li>\n
    12. Turakhia MP, et al: Aumento della mortalit\u00e0 associato alla digossina nei pazienti contemporanei con fibrillazione atriale: risultati dello studio TREAT-AF. J Am Coll Cardiol 2014 Aug 19; 64(7): 660-668.<\/li>\n
    13. Abed HS, et al: Effetto della riduzione del peso e della gestione dei fattori di rischio cardiometabolici sul carico e sulla gravit\u00e0 dei sintomi nei pazienti con fibrillazione atriale: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2013 Nov 20; 310(19): 2050-2060.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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