{"id":343255,"date":"2015-07-11T02:00:00","date_gmt":"2015-07-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rischi-e-aspetti-pratici-della-gestione-di-piu-farmaci\/"},"modified":"2015-07-11T02:00:00","modified_gmt":"2015-07-11T00:00:00","slug":"rischi-e-aspetti-pratici-della-gestione-di-piu-farmaci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/rischi-e-aspetti-pratici-della-gestione-di-piu-farmaci\/","title":{"rendered":"Rischi e aspetti pratici della gestione di pi\u00f9 farmaci"},"content":{"rendered":"

La politerapia \u00e8 un problema in rapida crescita. Colpisce soprattutto i pazienti in et\u00e0 geriatrica. La multimorbilit\u00e0 \u00e8 la causa pi\u00f9 importante. I pericoli sono le reazioni avverse ai farmaci, che spesso portano a ricoveri d’urgenza, le interazioni farmacologiche, la sotto-medicazione e la sovramedicazione, oltre a possibili trattamenti che non vengono eseguiti nonostante le chiare indicazioni. L’approccio della valutazione geriatrica, oltre all’attenta diagnosi di multimorbilit\u00e0, alla definizione esplicita dell’obiettivo terapeutico (se necessario anche con i familiari) e alla tenuta di un’anamnesi farmacologica continua con gli effetti desiderati e indesiderati, serve alla chiarezza e alla prevenzione attiva dei problemi associati ai farmaci.<\/strong><\/p>\n

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In Svizzera, pi\u00f9 di 3.000 principi attivi in un totale di oltre 12.400 preparati farmaceutici sono autorizzati da Swissmedic. Questo numero rende impossibile per un prescrittore conoscere tutti i prodotti. Allo stesso tempo, l’intensit\u00e0 del trattamento e il numero di medici per paziente stanno aumentando. Questa costellazione, insieme all’invecchiamento della popolazione, crea molte situazioni nuove e potenzialmente pericolose.<\/p>\n

Come viene definita la polifarmacia e quanto \u00e8 grande il problema?<\/h2>\n

La polifarmacia di solito si riferisce all’assunzione contemporanea di cinque o pi\u00f9 farmaci o medicinali. assunzione di uno o pi\u00f9 farmaci non indicati. La definizione non \u00e8 basata sull’evidenza, ma esprime l’opinione di consenso di vari autori che fanno ricerca in questo campo [1].<\/p>\n

Sappiamo che il fenomeno della politerapia \u00e8 comune: il 57% delle donne statunitensi di \u226565 anni assume almeno cinque farmaci contemporaneamente, e il 12% addirittura almeno dieci. Il numero di farmaci da banco assunti dai 74enni negli Stati Uniti \u00e8 di almeno uno su 90% e di almeno due-quattro su 59% [2].<\/p>\n

Il 51% di una coorte di 72enni europei assumeva almeno sei farmaci contemporaneamente. Lo stesso studio menziona che, inoltre, il 50-60% dei pazienti anziani assume almeno un farmaco senza indicazione, il 30% assume almeno un farmaco inefficace e il 16% assume due farmaci per la stessa indicazione. D’altra parte, il 64% ha una chiara indicazione terapeutica per la quale non riceve alcun farmaco [2]. Considerando le possibili conseguenze di una medicazione errata, questi dati sono preoccupanti.<\/p>\n

I fattori di rischio pi\u00f9 importanti per la politerapia<\/h2>\n

La multimorbilit\u00e0 \u00e8 il principale fattore di rischio per la polimedicazione. In Scozia, gli anziani tra i 65 e gli 84 anni hanno riscontrato una media di 2,6 malattie – solo circa un terzo delle persone studiate a questa et\u00e0 non era multimorbido. Circa il 20% aveva cinque o pi\u00f9 malattie rilevanti. Tra le persone di et\u00e0 \u226585 anni, le cifre corrispondenti erano del 3,26%, 18,5% e 30%. Sono state trovate le combinazioni di malattie sufficientemente conosciute dalla pratica clinica quotidiana: I pazienti con BPCO soffrono anche di malattie coronariche, diabete mellito, insufficienza cardiaca, ictus, fibrillazione atriale, condizioni dolorose, depressione e disturbi d’ansia [3]. Un numero elevato di pazienti polimorfi \u00e8 stato riscontrato anche tra i ricoverati in medicina interna dell’Ospedale Universitario di Zurigo [4].<\/p>\n

Quindi, l’et\u00e0 \u00e8 il fattore di rischio pi\u00f9 importante per la politerapia. Il numero di consultazioni e il numero di medici coinvolti nel trattamento sono ulteriori fattori di rischio.<\/p>\n

L’attuazione incondizionata delle linee guida terapeutiche pu\u00f2 portare a una pericolosa polifarmacia. Le linee guida (ad esempio, per il trattamento dell’ipertensione, dell’insufficienza cardiaca, della fibrillazione atriale, dell’iperlipidemia, ecc. Il medico deve quindi indicare con precisione a quale gruppo appartiene realmente il paziente attualmente in cura. L’et\u00e0 del paziente, il peso, eventualmente il sesso, la funzionalit\u00e0 renale ed epatica, la polimorbilit\u00e0 e i farmaci concomitanti giocano il ruolo pi\u00f9 importante [5].<\/p>\n

Nei pazienti geriatrici, l’intenzione del trattamento deve essere sempre chiarita sulla base dell’obiettivo terapeutico. Pi\u00f9 il paziente \u00e8 anziano, meno significativo diventa il trattamento dei fattori di rischio asintomatici come l’iperlipidemia, l’ipertensione (soglie meno basse) e il diabete mellito (tolleranza HbA1c pi\u00f9 alta). Questo \u00e8 importante per evitare problemi come l’ortostasi (nel caso del trattamento BD) o l’ipoglicemia (nel caso del trattamento del diabete). Diventa invece pi\u00f9 importante il trattamento di sintomi come dolore, costipazione, tremore, vertigini, ecc. Le reazioni avverse sintomatiche ai farmaci devono essere evitate.<\/p>\n

I principali rischi e conseguenze della polifarmacia<\/h2>\n

In generale, si pu\u00f2 dire che con l’aumento del numero di farmaci che un paziente assume, aumenta anche il rischio di reazioni avverse ai farmaci (ADR). Uno studio americano condotto nell’arco di 32 anni ha dimostrato che il tasso di ADR gravi e fatali che si verificano in ospedale \u00e8 del 2,29%. Le ADR della stessa gravit\u00e0 che hanno portato al ricovero ospedaliero avevano un tasso del 4,83% [6].<\/p>\n

Nel 1999, \u00e8 stata riscontrata una reazione avversa al farmaco nel 6,4% dei pazienti dell’Ospedale San Giovanni di Bellinzona. Il 96% di queste ADR erano prevedibili, il 73% erano gravi e il 57% dei farmaci erano inutili o prescritti in modo errato. In due terzi, gli eventi avversi hanno portato a ricoveri ospedalieri [7]. I numeri dimostrano che abbiamo a che fare con problemi comuni e spesso evitabili.<\/p>\n

Per ridurre la polifarmacia e le sue conseguenze negative, nel 1992 Hanlon et al. \u00e8 stato pubblicato il pi\u00f9 tardi esteso “indice di appropriatezza dei farmaci”. La Tabella 1<\/strong> contiene l’indice MAI esteso con 14 domande chiave [1]. Le domande dell’AMI definiscono contemporaneamente i principali rischi della politerapia.<\/p>\n

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Farmaci pericolosi<\/h2>\n

Esistono vari elenchi di farmaci potenzialmente pericolosi per i pazienti di 65 anni o pi\u00f9: Elenco Beers (USA 1997), elenco PRISCUS (D 2010) [8], elenco FORTA (D 2013) [9]. Tutti questi hanno lo svantaggio di diventare rapidamente obsoleti, di non essere mai completi o di non essere sempre aggiornati. sono completi e non tengono conto delle differenze regionali nei farmaci disponibili. Il loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana fallisce anche a causa della disponibilit\u00e0 delle informazioni al momento della prescrizione. Nessuno \u00e8 in grado di conservare questi elenchi di oltre 100 farmaci nella propria memoria. Tuttavia, si pu\u00f2 fare uno sforzo per non includere i farmaci elencati nel proprio “repertorio di prescrizioni” personale.<\/p>\n

In Irlanda, Gallagher et al. ha pubblicato i criteri STOPP e START per i pazienti di et\u00e0 superiore a 65 anni [10]. I primi descrivono 65 criteri clinicamente significativi per la prescrizione potenzialmente inappropriata, mentre i criteri START includono 22 indicazioni di prescrizione basate sull’evidenza per condizioni comuni. Elenchi e liste di questi criteri potrebbero essere utilizzati come base per uno strumento di prescrizione basato su tecnologie informatiche.<\/p>\n

Sappiamo da un’ampia variet\u00e0 di studi che \u00e8 indicata una particolare cautela e accuratezza con i medicinali elencati nella Tabella 2<\/strong>.<\/p>\n

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Situazioni pericolose<\/h2>\n

Oltre alle reazioni avverse ai farmaci, agli errori di dosaggio e di prescrizione, le interazioni sono particolarmente pericolose. Le possibilit\u00e0 di interazione aumentano in modo sproporzionato con l’aumentare del numero di farmaci somministrati contemporaneamente. Cinque sostanze portano a dieci formazioni di coppie, otto gi\u00e0 a 28 e dieci farmaci possono addirittura formare 45 coppie che si influenzano reciprocamente. La formula generale per questo \u00e8 I = (n2-n) : 2.<\/p>\n

Influenzare l’effetto di un antagonista della vitamina K (ad esempio, il fenprocoumon) con l’aggiunta di altri farmaci pu\u00f2 portare a una sottoanticoagulazione (rischio di tromboembolismo) o a una sovraanticoagulazione (rischio di emorragia).<\/p>\n

Per le interazioni pi\u00f9 importanti con gli antagonisti della vitamina K e gli anticoagulanti orali diretti (DOAKs), veda la Tabella 3<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’amiodarone, a differenza del dronedarone, non presenta problemi con DOAK. Va notato che l’effetto anticoagulante dei DOAK non pu\u00f2 essere misurato nella pratica quotidiana di routine – a differenza del valore INR (Quick) per i VKA. Per ulteriori dati di interazione, facciamo riferimento alla chiara compilazione in Hafner 2010 [11].<\/p>\n

Cosa si pu\u00f2 fare per affrontare la politerapia?<\/h2>\n

Chiarire la situazione del paziente nel modo pi\u00f9 preciso possibile crea un buon punto di partenza: \u00e8 utile determinare le menomazioni funzionali con l’aiuto di una valutazione geriatrica. Poi bisogna fare chiarezza sulle comorbidit\u00e0. Gli obiettivi della terapia devono essere stabiliti insieme al paziente o ai familiari. Da ci\u00f2 deriva quali morbilit\u00e0, se ci sono, non sono (o non sono pi\u00f9) trattate – tenendo conto dei rischi con e senza terapia. In seguito, le terapie possono essere selezionate e coordinate, ad esempio attraverso le domande dell’AMI. Segue il test di interazione. Alla fine, la fattibilit\u00e0 e la praticabilit\u00e0 dell’ordinanza devono essere riviste ancora una volta. Solo allora viene prescritto con le relative istruzioni al paziente e all’ambiente (caregiver).<\/p>\n

Eventualmente, alcuni farmaci possono essere sostituiti da altre prescrizioni (misure comportamentali, fisiche, infermieristiche).<\/p>\n

Il geriatra A. E. Stuck ha recentemente pubblicato sul Forum Medico Svizzero [12] un possibile algoritmo per le prescrizioni nei pazienti anziani. Ci sembra importante che, in primo luogo, il problema venga realizzato e, in secondo luogo, che ogni prescrittore scelga una procedura standardizzata che riduca al minimo la polifarmacia e, se necessaria, ne riduca al minimo i rischi.<\/p>\n

Punti importanti per la pratica<\/h2>\n
    \n
  • Registrare il paziente con le sue principali e co-morbilit\u00e0 e la sua fragilit\u00e0 con i principali problemi geriatrici mediante una valutazione.<\/li>\n
  • Formulare gli obiettivi della terapia; terapie sintomatiche contro terapie basate sull’evidenza; mettere in discussione criticamente le terapie esistenti per la riduzione del rischio.<\/li>\n
  • Applicare le domande dell’AMI (meglio se implementabili per mezzo di un’ordinanza informatica\/elettronica).<\/li>\n
  • Registrare le interazioni, le controindicazioni (domande STOPP, meglio implementate utilizzando l’informatica\/la prescrizione elettronica).<\/li>\n
  • Farmaci potenzialmente mancanti (domande START, meglio se implementabili tramite l’informatica\/la prescrizione elettronica).<\/li>\n
  • La terapia \u00e8 fattibile per il paziente?<\/li>\n
  • Formulare una prescrizione con l’assunzione raccomandata e l’eventuale aiuto (parenti, Spitex, ecc.).<\/li>\n
  • Registra le prescrizioni in modo continuativo con l’effetto, gli effetti indesiderati o la mancanza di effetto.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Haefeli WE: Polifarmacia. Switzerland Med Forum 2011; 11(47): 847-852.<\/li>\n
    2. Hajjar E, et al: Polifarmacia nei pazienti anziani. Am J Geriatr Pharamcother 2007; 5: 345-351.<\/li>\n
    3. Barnett K, et al: Epidemiologia della multimorbilit\u00e0 e implicazioni per l’assistenza sanitaria, la ricerca e la formazione medica: uno studio trasversale. Lancet 2012; 380: 37-43.<\/li>\n
    4. Schneider F, et al: Prevalenza della multimorbilit\u00e0 nei pazienti medici ricoverati. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.<\/li>\n
    5. Mancia G, et al: Linee guida ESH\/ESC per la gestione dell’ipertensione arteriosa. European Heart Journal 2013; 34: 2159-2219.<\/li>\n
    6. Lazarou J: Incidenza delle reazioni avverse ai farmaci nei pazienti ricoverati. Jama 1998; 279: 1200-1205.<\/li>\n
    7. Lepori V: Reazioni avverse ai farmaci di medicina interna al momento del ricovero in ospedale. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129: 915-922.<\/li>\n
    8. Holt S: Farmaci potenzialmente inadeguati per gli anziani: La lista PRISCUS. Deutsches \u00c4rzteblatt 2010; 107(31-32): 543-551.<\/li>\n
    9. Kuhn-Thiel A: Convalida di consenso della lista FORTA (Fit fOr The Aged): uno strumento clinico per aumentare l’appropriatezza della farmacoterapia negli anziani. Farmaci Invecchiamento 2014; 31: 131-140.<\/li>\n
    10. Gallagher P: STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Convalida del consenso. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008; 46: 72-83.<\/li>\n
    11. Hafner V: Interazioni tra farmaci. Internist 2010; 51: 359-370.<\/li>\n
    12. Stuck AE, et al.: Necessit\u00e0 di una riforma: \u00e8 necessaria una dose maggiore di geriatria. Swiss Medical Forum 2015; 15(1-2): 15-17.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PRATICA GP 2015; 10(6): 32-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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