{"id":343371,"date":"2015-05-02T02:00:00","date_gmt":"2015-05-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/infarto-miocardico-acuto-e-possibile-una-diagnosi-piu-rapida\/"},"modified":"2015-05-02T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-02T00:00:00","slug":"infarto-miocardico-acuto-e-possibile-una-diagnosi-piu-rapida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/infarto-miocardico-acuto-e-possibile-una-diagnosi-piu-rapida\/","title":{"rendered":"Infarto miocardico acuto: \u00e8 possibile una diagnosi pi\u00f9 rapida?"},"content":{"rendered":"

Il Cardiology Update si \u00e8 svolto anche quest’anno a Davos, coperto dalla neve invernale. Uno dei temi era la sindrome coronarica acuta. Sono state discusse nuove strategie per la diagnosi precoce nell’infarto miocardico acuto. Un nuovo algoritmo che rende possibile la diagnosi di inclusione ed esclusione entro un’ora potrebbe trovare presto applicazione nella pratica clinica? I risultati di grandi studi presentati al CES 2014 lo dimostrano.<\/strong><\/p>\n

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“La diagnosi precoce dell’infarto miocardico acuto \u00e8 fondamentale, ma \u00e8 ancora un obiettivo non raggiunto per molti pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore toracico”, afferma il Prof. Christian M\u00fcller, MD, Cardiologia Ospedale Universitario di Basilea. La diagnosi di inclusione ritardata (rule-in) comporta un aumento della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0, perch\u00e9 la terapia basata sull’evidenza viene somministrata pi\u00f9 tardi. Il ritardo nella diagnosi di esclusione porta a una permanenza pi\u00f9 lunga nel reparto di emergenza, a costi pi\u00f9 elevati e a una maggiore preoccupazione del paziente.<\/p>\n

In linea di massima, nel reparto di emergenza sono disponibili tre strumenti diagnostici: l’anamnesi (comprese le caratteristiche del dolore toracico), l’ECG e le troponine cardiache (cTn). Un problema dei precedenti dosaggi della cTn era che i valori spesso non mostravano alcun innalzamento nelle prime ore di un infarto miocardico acuto. Negli ultimi anni, tuttavia, sono stati sviluppati dei test molto pi\u00f9 sensibili e precisi, i metodi cTn “ad alta sensibilit\u00e0” (hs-cTn). Grazie alla sensibilit\u00e0 di questi test, le cTn sono ora rilevabili anche nella maggior parte degli individui sani, quindi il limite di rilevamento \u00e8 significativamente pi\u00f9 basso. Inoltre, \u00e8 possibile fare una dichiarazione pi\u00f9 precisa su quali valori sono normali e quali patologici; il 99\u00b0 percentile di una popolazione di riferimento sana serve come valore soglia. Questo migliora la diagnosi precoce dell’infarto miocardico acuto (soprattutto la diagnosi di esclusione). Invece dei termini “troponina-positiva” o “troponina-negativa”, i livelli rilevabili sono la norma e devono essere distinti dai livelli elevati. I minimi rialzi di cTn non rilevati con il test precedente possono essere accuratamente rilevati con il metodo altamente sensibile. Consente quindi una dichiarazione quantitativa, non solo qualitativa.<\/p>\n

La superiorit\u00e0 diagnostica dei nuovi test \u00e8 stata dimostrata in uno studio prospettico, multicentrico e in cieco su 718 pazienti in emergenza con sospetto infarto miocardico acuto [1]. In particolare, hanno beneficiato i pazienti con dolore toracico recente.<\/p>\n

Spettro diagnostico pi\u00f9 ampio<\/h2>\n

Tuttavia, la maggiore sensibilit\u00e0 non rende necessariamente pi\u00f9 facile la diagnosi, anzi: mentre un infarto miocardico acuto massivo \u00e8 molto probabile con grandi quantit\u00e0 di troponina nel sangue e quindi anche il valore predittivo positivo \u00e8 elevato, i rialzi minori recentemente rilevabili rappresentano una sfida diagnostica differenziale. Il valore predittivo positivo diminuisce.  <\/p>\n

“Tuttavia: insieme all’ECG e all’anamnesi, i test altamente sensibili possono migliorare la diagnosi di esclusione, ma anche di inclusione”, ha detto il relatore. \u00c8 importante non confondersi di fronte alle possibilit\u00e0 ampliate, ma sfruttare al meglio i vantaggi delle nuove procedure.<\/p>\n

Quando eseguire il test?<\/h2>\n

Anche l’applicazione concreta o la frequenza indicata della misurazione della hs-cTn nella pratica clinica \u00e8 oggetto di discussione. I dosaggi convenzionali della cTn richiedono la ripetizione del test sei ore dopo il primo risultato, il che ritarda il momento della diagnosi. In confronto, le linee guida ESC 2011 (IB) raccomandano un test hs-cTn al momento della presentazione e dopo tre ore per escludere la diagnosi. I risultati di uno studio osservazionale prospettico  con 872 pazienti in emergenza con dolore toracico acuto, indicano ora un’ulteriore riduzione dei tempi di attesa [2]. Gli autori hanno testato un algoritmo che attualmente non \u00e8 utilizzato clinicamente ed \u00e8 visto in modo ambivalente dagli esperti: Invece di ripetere il test dopo tre ore, lo hanno ripetuto dopo un’ora. Gli autori hanno definito l’algoritmo e i valori corrispondenti (basale e variazioni assolute dopo un’ora) sulla base della met\u00e0 dei pazienti e li hanno convalidati sulla base dell’altra met\u00e0:<\/p>\n

    \n
  • Dei 436 pazienti della seconda coorte, il 60% ha potuto essere escluso dalla diagnosi di infarto miocardico acuto (rule-out). Avevano un livello basale di hs-cTnT inferiore a 12 ng\/l e una variazione assoluta inferiore a 3 ng\/l nell’ora di misurazione.<\/li>\n
  • Il 17% \u00e8 stato incluso (rule-in). Avevano un livello di hs-cTnT al basale di \u226552 ng\/l e una variazione assoluta di almeno 5 ng\/l nell’ora di misurazione.<\/li>\n
  • Il 23% che non poteva essere classificato in uno dei due gruppi si trovava nella “zona di osservazione”.<\/li>\n<\/ul>\n

    Due cardiologi indipendenti hanno fatto la diagnosi finale. La sensibilit\u00e0 e il valore predittivo negativo dell’algoritmo erano del 100% (rule-out), la specificit\u00e0 era del 97% e il valore predittivo positivo dell’84% (rule-in). Nella zona osservazionale, la prevalenza dell’infarto miocardico acuto era dell’8%.<\/p>\n

    Gli autori concludono che in un totale di 77% dei pazienti, una diagnosi affidabile di esclusione e una diagnosi accurata di inclusione sono possibili in breve tempo con il nuovo metodo. Anche la dimissione ospedaliera precoce dei pazienti con una diagnosi di esclusione era giustificata, perch\u00e9 in questo caso la mortalit\u00e0 a 30 giorni era solo dello 0,2%, una differenza significativa rispetto al 4,7% del gruppo rule-in. Rispetto al gruppo con una diagnosi di esclusione, quelli del gruppo di osservazione e quelli con una diagnosi di inclusione avevano rispettivamente circa 7 e 7 volte il tasso dell’altro gruppo. un aumento di 24 volte del rischio di morte (quest’ultimo aumento era significativo). La differenza si \u00e8 mantenuta a due anni: HR 5,8 (95%CI, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (95%CI, 3,9-17,9, p<0,001) rispetto al gruppo di esclusione.<\/p>\n

    La situazione dei dati sta diventando sempre pi\u00f9 solida<\/h2>\n

    TRAPID-AMI, un altro grande studio internazionale, ha esaminato lo stesso algoritmo in 1282 pazienti di emergenza con dolore toracico. I risultati sono stati presentati al Congresso ESC 2014 di Barcellona:<\/p>\n

      \n
    • Su 1282 pazienti, il 63% ha potuto essere escluso dalla diagnosi di infarto miocardico acuto (rule-out). Il valore predittivo negativo era del 99,1%.<\/li>\n
    • Il 14% \u00e8 stato incluso (rule-in). Il valore predittivo positivo era del 77%.<\/li>\n
    • Anche in questo caso, il tasso di mortalit\u00e0 a 30 giorni del gruppo “rule-out” era significativamente pi\u00f9 basso rispetto al tasso di mortalit\u00e0 degli altri due gruppi.<\/li>\n<\/ul>\n

      Un altro studio di validazione mostra valori comparabili. Quindi i dati a favore dell’algoritmo di 1 ora sono ora molto solidi. Ora sono necessari studi clinici randomizzati con dati di mortalit\u00e0 associati per confermare i risultati. In TRAPID-AMI, i pazienti non sono stati trattati in base ai risultati dei test. Inoltre, finora l’algoritmo \u00e8 stato testato solo con un particolare test (hs-cTnT, Elecsys\u00ae<\/sup> 2010, Roche Diagnostics). Quindi non \u00e8 chiaro se l’algoritmo possa essere esteso ad altri test altamente sensibili. Allo stesso modo, i pazienti in emergenza devono essere distinti dai pazienti degli ambulatori di assistenza primaria. Tuttavia: l’algoritmo di 1 ora mostra risultati promettenti in breve tempo in circa tre quarti dei pazienti con dolore toracico acuto e dovrebbe quindi essere ulteriormente esplorato.<\/p>\n

      Fonte: Cardiology Update, 8-12 febbraio 2015, Davos<\/em><\/p>\n

      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Reichlin T, et al: Diagnosi precoce dell’infarto miocardico con i test sensibili della troponina cardiaca. N Engl J Med 2009 Aug 27; 361(9): 858-867.<\/li>\n
      2. Reichlin T, et al.: Un’ora di rule-out e rule-in dell’infarto miocardico acuto usando la troponina cardiaca T ad alta sensibilit\u00e0. Arch Intern Med 2012 Sep 10; 172(16): 1211-1218.<\/li>\n<\/ol>\n

        CARDIOVASC 2015; 14(2): 27-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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