{"id":343396,"date":"2015-04-30T01:00:00","date_gmt":"2015-04-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gli-obiettivi-principali-sono-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-funzionale\/"},"modified":"2015-04-30T01:00:00","modified_gmt":"2015-04-29T23:00:00","slug":"gli-obiettivi-principali-sono-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-funzionale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/gli-obiettivi-principali-sono-la-riduzione-del-dolore-e-la-conservazione-funzionale\/","title":{"rendered":"Gli obiettivi principali sono la riduzione del dolore e la conservazione funzionale"},"content":{"rendered":"

Quando si trattano le metastasi ossee, \u00e8 necessaria una discussione interdisciplinare per garantire un regime terapeutico multimodale ottimale e quindi il miglior risultato possibile per il paziente. La radioterapia \u00e8 considerata il trattamento di scelta per le metastasi ossee non complicate. Sono possibili diversi regimi terapeutici. Una frattura patologica deve essere trattata per via osteosintetica prima dell’irradiazione. La diagnosi precoce (terapia entro 24-48 ore dall’inizio dei sintomi) e la sensibilit\u00e0 alle radiazioni del tumore sono determinanti per il miglior successo possibile della terapia nella compressione del midollo spinale.<\/strong><\/p>\n

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Le metastasi ossee sono la causa pi\u00f9 comune di dolore nei pazienti affetti da tumore [1]. Oltre al dolore, le metastasi ossee possono causare altri sintomi come ipercalcemia, fratture patologiche e compressione del midollo spinale. La comparsa di metastasi ossee \u00e8 la prova che la malattia tumorale \u00e8 in fase di generalizzazione. L’obiettivo del trattamento \u00e8 quindi palliativo, a prescindere dai risultati a lungo termine, talvolta molto buoni, delle metastasi solitarie del carcinoma a cellule tiroidee o renali.<\/p>\n

Obiettivi e opzioni della terapia<\/h2>\n

Le metastasi ossee si verificano pi\u00f9 frequentemente nel carcinoma mammario, prostatico, polmonare e a cellule renali [2]. Gli obiettivi terapeutici sono la riduzione del dolore, la conservazione della funzione (prevenzione delle fratture e\/o della compressione mielica), il ripristino della funzione (stabilizzazione delle fratture verificatesi e\/o eliminazione della compressione mielica) e la prevenzione della recidiva delle metastasi locali. Esistono diverse opzioni per il trattamento delle metastasi ossee: terapia conservativa con radiazioni locali, terapia sistemica (chemioterapia), terapia ormonale e, se necessario, embolizzazione dei vasi tumorali, nonch\u00e9 terapia chirurgica.<\/p>\n

Metastasi ossee non complicate<\/h2>\n

Le metastasi dolorose senza frattura (imminente) o senza compressione del midollo spinale nel caso di metastasi spinali sono definite metastasi ossee non complicate (Fig. 1). <\/strong>Gli studi controllati randomizzati disponibili mostrano un sollievo parziale o completo dal dolore dopo la radioterapia, dopo circa tre-otto giorni, in oltre l’80% dei pazienti. In almeno il 50% dei pazienti, questo sollievo dal dolore dura per sei mesi o pi\u00f9, e un buon terzo dei pazienti irradiati diventa privo di dolore [3]. Una conferenza di consenso internazionale ha definito gli standard per la risposta parziale delle metastasi ossee dolorose alla radioterapia [4]. Un miglioramento di due punti su una scala analogica a 10 punti senza intensificazione dei farmaci antidolorifici e una riduzione del fabbisogno di analgesici del 25% senza un aumento del dolore sono classificati come risposta parziale.<\/p>\n

Durante la radioterapia, pu\u00f2 verificarsi un aumento temporaneo del dolore. La frequenza di questo fenomeno, noto come “riacutizzazione del dolore”, \u00e8 compresa tra il 14 e il 44% e pu\u00f2 essere ridotta in modo significativo dalla somministrazione profilattica di desametasone [5\u20137]. Gli studi hanno dimostrato che dopo la somministrazione di 8 mg di desametasone prima dell’irradiazione con 1\u00d7 8 Gy, si \u00e8 verificata una “riacutizzazione del dolore” solo nel 3% dei pazienti [6].
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Diversi regimi di irradiazione<\/h2>\n

Negli studi randomizzati, i seguenti quattro regimi di irradiazione sono stati confrontati tra loro per quanto riguarda la risposta, la completa libert\u00e0 dal dolore, il rinnovo dell’irradiazione in caso di recidiva del dolore e le fratture patologiche nel decorso successivo:<\/p>\n

    \n
  1. Una singola frazione di irradiazione (irradiazione a tempo singolo)<\/li>\n
  2. Irradiazione a tempo singolo e frazionata a tempo ridotto con un massimo di sei frazioni<\/li>\n
  3. Irradiazione una tantum e a lungo termine (10\u00d7 3 Gy in due settimane )<\/li>\n
  4. Irradiazione frazionata a breve e a lungo termine<\/li>\n<\/ol>\n

    Ipotizzando un’applicazione singola di 8 Gy, il grado e la durata del sollievo dal dolore negli studi non sono correlati in modo significativo al regime di irradiazione utilizzato (dose singola o somministrazione frazionata) [3]. Tuttavia, i dati mostrano un tasso significativamente maggiore di ritrattamento successivo dopo l’irradiazione singola rispetto a un regime frazionato [3]. La reirradiazione dopo un’unica irradiazione \u00e8 considerata efficace, sicura e con pochi effetti collaterali [8,9]. Non \u00e8 stata descritta una tossicit\u00e0 acuta di grado 3 al momento della re-irradiazione. I tassi di risposta dopo la re-irradiazione sono simili a quelli dopo l’irradiazione primaria, con tassi di risposta fino all’87% [8,9]. Se \u00e8 necessaria una re-irradiazione dopo l’irradiazione frazionata con una dose totale pi\u00f9 elevata, si deve prendere in considerazione l’uso di tecniche speciali, come quelle ad alta precisione, se necessario, per risparmiare meglio i tessuti sani ed evitare il danno radiogeno tardivo. Queste tecniche possono essere utilizzate nell’area della colonna vertebrale. Un significativo sollievo dal dolore \u00e8 stato ottenuto nell’81-100% dei casi [10\u201313].<\/p>\n

    Fratture patologiche dopo la radioterapia<\/h2>\n

    Per quanto riguarda il tasso di fratture patologiche dopo la radioterapia, negli studi e nelle meta-analisi pi\u00f9 recenti non \u00e8 stata riscontrata alcuna differenza significativa tra la radioterapia a tempo singolo e quella frazionata. Uno studio ha mostrato un aumento pi\u00f9 significativo della densit\u00e0 ossea dopo 10\u00d7 3 Gy che dopo 1\u00d7 8 Gy [14]. Per quanto riguarda il tasso di fratture, la differenza assoluta tra i diversi regimi \u00e8 stata ridotta dall’uso di bifosfonati. Negli studi randomizzati, i bifosfonati hanno portato a una riduzione significativa degli eventi correlati allo scheletro, comprese le fratture [15\u201317].<\/p>\n

    Metastasi ossee complicate<\/h2>\n

    Si parla di metastasi ossee complicate se, oltre alla sintomatologia dolorosa, si verificano complicazioni gravi come una frattura patologica o una compressione midollare metastatica. Una frattura patologica deve essere trattata innanzitutto con l’osteosintesi (Fig. 2) <\/strong>. Poich\u00e9 l’intervento chirurgico non porta alla distruzione completa del tessuto tumorale, la radioterapia post-operatoria \u00e8 necessaria per prevenire la recidiva e l’allentamento e la dislocazione del materiale osteosintetico.
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    \nOltre al sollievo dal dolore, l’obiettivo principale dell’irradiazione post-operatoria \u00e8 la remineralizzazione dell’osso fratturato (Fig. 3)<\/strong>. Dopo un’irradiazione una tantum, la remineralizzazione \u00e8 solitamente insufficiente [14]. Pertanto, in caso di frattura patologica, \u00e8 necessario eseguire un regime a lungo termine (per lo pi\u00f9 10\u00d7 3 Gy in una quindicina di giorni) [14,18]. Tuttavia, ci si pu\u00f2 aspettare una remineralizzazione rilevante solo mesi dopo la radioterapia. Pertanto, per i pazienti con una prognosi limitata di sopravvivenza, pu\u00f2 essere presa in considerazione l’irradiazione una tantum.
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    Radioterapia per la compressione del midollo spinale<\/h2>\n

    Nella radioterapia per la compressione metastatica del midollo spinale, l’irradiazione a tempo singolo con 1\u00d7 8 Gy, l’irradiazione frazionata a breve termine con 5\u00d7 4 Gy e i regimi a lungo termine come 10\u00d7 3 Gy, 15\u00d7 2 Gy o 20 x 2 Gy sono comparabili in termini di effetto sulla funzione motoria (Fig. 4) <\/strong>[19]. I tassi di risposta in termini di miglioramento della funzione motoria o di prevenzione della progressione neurologica sono circa l’85%. Tuttavia, la recidiva all’interno del campo di irradiazione \u00e8 significativamente pi\u00f9 frequente dopo l’irradiazione a tempo singolo o frazionata a breve termine rispetto all’irradiazione con un regime a lungo termine [20,21]. Pertanto, i pazienti con una prognosi di sopravvivenza migliore dovrebbero ricevere un’irradiazione a lungo termine con, ad esempio, 10\u00d7  3 Gy.<\/p>\n

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    La diagnosi precoce (terapia entro 24-48 ore dalla comparsa dei sintomi) e la sensibilit\u00e0 alle radiazioni del tumore sono determinanti per il miglior successo possibile della terapia. L’intervento iniziale consiste in un’applicazione endovenosa di steroidi ad alto dosaggio [22] In ogni caso, \u00e8 necessario consultare un neurochirurgo, perch\u00e9 interventi chirurgici come la laminectomia possono portare rapidamente all’effetto della decompressione. Lo stesso vale per le fratture del corpo vertebrale: il paziente deve essere presentato al neurochirurgo per un eventuale intervento di stabilizzazione. L’indicazione all’intervento chirurgico si basa su alcuni criteri di inclusione ed esclusione. Anche in questo caso, la chirurgia non sostituisce la radioterapia (dopo la guarigione della ferita).<\/p>\n

    La premessa \u00e8 quella di iniziare la terapia il pi\u00f9 rapidamente possibile: in questo caso, viene offerta la possibilit\u00e0 di simulare direttamente il campo di radiazioni e la terapia mediante la disposizione del campo ap\/pa, in modo da garantire una terapia tumorale sufficiente senza perdite di tempo. In caso di re-irradiazioni o di localizzazioni tumorali che rendono indispensabile risparmiare i tessuti sani, viene elaborato un piano di irradiazione tridimensionale sulla base della TAC di pianificazione; l’irradiazione viene effettuata in base alla disposizione del campo individuale, con un apporto di dose ottimale al tumore e il miglior risparmio possibile dei tessuti sani.<\/p>\n

    Per guadagnare tempo in caso di emergenza (ad esempio, paraplegia acuta), la terapia pu\u00f2 essere iniziata con la disposizione del campo ap\/pa e proseguita con il piano 3D. La terapia con desametasone viene proseguita anche durante la radioterapia, per evitare il gonfiore radiogeno dei tessuti e i sintomi di compressione associati.<\/p>\n

    Conclusione<\/h2>\n

    Quando si trattano le metastasi ossee, \u00e8 necessaria una discussione interdisciplinare per garantire un regime terapeutico multimodale ottimale e quindi il miglior risultato possibile per il paziente. La radioterapia \u00e8 considerata il trattamento di scelta per le metastasi ossee non complicate: si possono utilizzare diversi schemi di frazionamento, il controllo del dolore \u00e8 molto buono con un basso tasso di effetti collaterali, si pu\u00f2 eseguire un nuovo trattamento nello stesso sito e, anche nella colonna vertebrale, la reirradiazione \u00e8 possibile al massimo con tecniche speciali.<\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Mercadente S: Dolore osseo maligno: fisiopatologia e trattamento. Dolore 1997; 69: 1-18.<\/li>\n
    2. Modaressi K, et al: Metastasi ossee – chiarimenti e terapia; Schweiz Med Forum 2013; 13(29-30); 571-579.<\/li>\n
    3. Linea guida S3 sul cancro alla prostata; versione 2.0; 1\u00b0 aggiornamento 09\/2011.<\/li>\n
    4. Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al: Consenso internazionale sugli endpoint della radioterapia palliativa per i futuri studi clinici nelle metastasi ossee. Radiother Oncol 2002; 64: 275-280.<\/li>\n
    5. Chow E, Ling A, Davis L, et al: Riacutizzazione del dolore dopo la radioterapia a fasci esterni e cambiamento significativo nei punteggi del dolore nel trattamento delle metastasi ossee. Radiother Oncol 2005; 75 :64-69.<\/li>\n
    6. Chow E, Loblaw A, Harris K, et al: Desametasone per la profilassi del dolore indotto dalle radiazioni dopo la radioterapia palliativa per le metastasi ossee – uno studio pilota. Support Care Cancer 2008; 15 :643-647.<\/li>\n
    7. Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galceran JC, et al: Studio clinico randomizzato con due regimi di radioterapia palliativa nelle metastasi ossee dolorose: 30 Gy in 10 frazioni rispetto a 8 Gy in frazione singola. Radiother Oncol 2008; 89: 150-155.<\/li>\n
    8. Katagiri H, Takahashi M, Wakai K, et al: Fattori prognostici e un sistema di punteggio per i pazienti con metastasi scheletriche. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 698-703.<\/li>\n
    9. Mithal N, Needham P, Hoskin P: Ritiro con radioterapia per le metastasi ossee dolorose. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 1011-1014.<\/li>\n
    10. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, et al. Radiochirurgia per le metastasi spinali: esperienza clinica di 500 casi in un’unica istituzione. Spine 2007; 32: 193-199.<\/li>\n
    11. Milker-Zabel S, Zabel A, Thilmann C, et al: Risultati clinici del ritrattamento delle metastasi ossee vertebrali con la radioterapia conformazionale stereotassica e la radioterapia a intensit\u00e0 modulata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 162-167.<\/li>\n
    12. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, et al: Studio randomizzato sulla radioterapia palliativa a dose singola rispetto a quella frazionata delle metastasi ossee. Radiother Oncol 1998; 47: 233-40.<\/li>\n
    13. Ryu S, Fang Yin F, Rock J, et al: Radiochirurgia guidata dall’immagine e a intensit\u00e0 modulata per i pazienti con metastasi spinali. Cancro 2003; 97: 2013-2018.<\/li>\n
    14. Koswig S, Budach V: Remineralizzazione e sollievo dal dolore nelle metastasi ossee dopo diverse frazioni di radioterapia (10 volte 3 Gy vs. 1 volta 8 Gy). Uno studio prospettico. Strahlenther Onkol 1999; 175: 500-508.<\/li>\n
    15. Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I: re-irradiazione singola di 4 Gy per le metastasi ossee dolorose dopo la radioterapia a frazione singola. Radiother Oncol 1999; 52: 123-127.<\/li>\n
    16. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al: Acido zoledronico rispetto al placebo nel trattamento delle metastasi scheletriche nei pazienti con carcinoma polmonare e altri tumori solidi: uno studio di fase II, in doppio cieco, randomizzato – The Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 3150-3157.<\/li>\n
    17. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al: Efficacia a lungo termine dell’acido zoledronico per la prevenzione delle complicanze scheletriche nei pazienti con cancro alla prostata metastatico ormono-refrattario. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 879-882.<\/li>\n
    18. Tong D, Gillick L, Hendrickson FR: La palliazione delle metastasi ossee sintomatiche. Risultati finali dello studio del Gruppo di Oncologia della Radioterapia. Cancro 1982; 50: 893-899.<\/li>\n
    19. Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al: Valutazione di cinque programmi di irradiazione e fattori prognostici per la compressione midollare metastatica. J Clin Oncol 2005; 23: 3366-3375.<\/li>\n
    20. Rades D, Fehlauer F, Schulte R, et al: Fattori prognostici per il controllo locale e la sopravvivenza dopo la radioterapia della compressione midollare metastatica. J Clin Oncol 2006; 24: 3388-3393.<\/li>\n
    21. Rades D, Lange M, Veninga T, et al: Risultati finali di uno studio che confronta il controllo locale della radioterapia a breve e a lungo termine per la compressione midollare metastatica. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011; 79: 524-530.<\/li>\n
    22. Souchon R, et al: Linee guida pratiche DEGRO per la radioterapia palliativa del tumore al seno metastatico. Strahlenther Onkol 2009; 185; 417-424.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(3-4): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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