{"id":343401,"date":"2015-04-28T02:00:00","date_gmt":"2015-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/orticaria-cronica-spontanea-una-sfida-nella-pratica-quotidiana\/"},"modified":"2015-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-28T00:00:00","slug":"orticaria-cronica-spontanea-una-sfida-nella-pratica-quotidiana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/orticaria-cronica-spontanea-una-sfida-nella-pratica-quotidiana\/","title":{"rendered":"Orticaria cronica spontanea – una sfida nella pratica quotidiana"},"content":{"rendered":"

Le lesioni orticarioidi che si verificano per pi\u00f9 di tre giorni alla settimana e che persistono per pi\u00f9 di sei settimane definiscono l’orticaria cronica. L’angioedema pu\u00f2 manifestarsi in concomitanza (40%) o come unico sintomo (<10%). L’orticaria cronica si divide in una forma spontanea e una inducibile. Poich\u00e9 i fattori non specifici possono scatenare un attacco, l’orticaria cronica viene spesso confusa con l’allergia. L’orticaria cronica spontanea di solito si risolve spontaneamente, in circa il 50% dei casi entro un anno. Per le lesioni localizzate >24 ore, si raccomanda una biopsia alla ricerca di una componente vasculitica-infiammatoria. Non si raccomanda un’ampia analisi di laboratorio, ma \u00e8 utile la ricerca di segni sistemici di infiammazione. Un test cutaneo su siero autologo (ASST) e il test di attivazione dei basofili (CU-BAT) possono essere utilizzati per delineare le forme di orticaria autoreattiva, che ha un carattere principalmente prognostico. Il trattamento segue un regime graduale ed \u00e8 principalmente orientato ai sintomi (antistaminici H1, se necessario ad alte dosi, omalizumab [Xolair\u00ae<\/sup>] o l’uso off-label di antagonisti del leucotriene o ciclosporina A nei casi refrattari alla terapia). Nessuna terapia a lungo termine con corticosteroidi (solo nelle ricadute).<\/strong><\/p>\n

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L’orticaria \u00e8 una malattia della pelle comune e si divide in forma acuta e cronica in base alla durata (<\/> 6 settimane), con quest’ultima che richiede una comparsa almeno tre volte alla settimana. Non \u00e8 raro trovare una causa specifica, talvolta allergica, per l’orticaria acuta. Una vera sfida, invece, sono le forme croniche, prima fra tutte l’orticaria cronica spontanea (CSU), su cui vogliamo concentrarci in questa sede. La CSU rappresenta due terzi dell’orticaria cronica, mentre le forme inducibili rappresentano il terzo rimanente. (Fig. 1).<\/strong> Con una prevalenza puntuale di circa lo 0,5-1%, la CSU non \u00e8 rara nemmeno nella pratica medica generale, dove le donne sono colpite con una frequenza circa doppia rispetto agli uomini e il massimo si osserva nella mezza et\u00e0. [1\u20134]. Nella maggior parte dei casi, non \u00e8 possibile trovare un fattore scatenante per la CSU, il decorso \u00e8 imprevedibile e la qualit\u00e0 di vita delle persone colpite \u00e8 notevolmente limitata, il che \u00e8 stressante sia per il medico curante che per il paziente. Il decorso clinico \u00e8 molto variabile, tanto che possono verificarsi decorsi della malattia da pochi mesi fino a 40 anni. La durata media della malattia \u00e8 compresa tra i tre e i cinque anni [5].<\/p>\n

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Contrariamente a quanto si crede, la CSU \u00e8 una classica malattia non allergica [6,7]. Tuttavia, come tutte le reazioni allergiche di tipo immediato, si basa sull’attivazione dei mastociti (e anche dei basofili) che, dopo la degranulazione e il rilascio di vari mediatori, soprattutto l’istamina, danno luogo alla formazione di focolai e all’angioedema.<\/p>\n

Le urticae polimorfe, altamente pruritiche, che non di rado confluiscono in lesioni di ampia superficie, possono verificarsi su tutte le parti del corpo, ma soprattutto sulle estremit\u00e0, sul tronco e sulle aree esposte alla pressione (Fig. 2)<\/strong>. L’angioedema concomitante si verifica nel 40% circa, in genere sul viso, sulle mani e sull’area genitale. Raramente, anche l’angioedema senza alterazioni cutanee orticarioidi simultanee pu\u00f2 essere l’unica forma di manifestazione CSU (<10%). Tuttavia, devono essere distinti come correlati all’istamina dalle forme ereditarie di angioedema, ancora pi\u00f9 rare [8]. Le lesioni orticarioidi che persistono nello stesso sito per pi\u00f9 di 24 ore sono sospette per un evento infiammatorio, ad esempio una sindrome di vasculite orticaria con possibile coinvolgimento degli organi interni, e devono essere sottoposte a biopsia e ad esame istologico (compresa la preparazione del nativo per l’analisi del complemento immunocomplesso). Segnare il confine con una biro pu\u00f2 essere utile a questo punto della valutazione.<\/p>\n

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Patogenesi<\/h2>\n

La cellula effettrice centrale di tutte le forme di orticaria \u00e8 il mastocita. L’istamina da essa rilasciata dopo la degranulazione, insieme ad altri mediatori, provoca una reazione cutanea che si verifica in pochi minuti con vasodilatazione, aumento della permeabilit\u00e0 vascolare e stimolazione dei nervi sensoriali. Altri fattori attirano altre cellule infiammatorie (ad esempio, basofili, neutrofili, ecc.), che sono coinvolte nella formazione dei focolai.<\/p>\n

L’attivazione dei mastociti nella CSU pu\u00f2 avvenire attraverso numerosi percorsi, non tutti conosciuti in dettaglio. Meccanismi autoimmuni o autoreattivi si riscontrano nel 40-60% dei pazienti con CSU [9]. \u00c8 stato possibile rilevare autoanticorpi dell’isotipo IgG\/IgM contro le IgE stesse o contro il recettore Fc IgE ad alta affinit\u00e0 (FceRI) [10]. La degranulazione dei mastociti \u00e8 innescata in questo caso dalla reticolazione dei recettori Fc-IgE indotta dagli autoanticorpi. Allo stesso tempo, gli autoanticorpi possono attivare il sistema del complemento, che porta, tra l’altro, alla formazione del fattore C5a del complemento, che pu\u00f2 anche stimolare i mastociti e i basofili indipendentemente dalle IgE.<\/p>\n

Oltre agli autoanticorpi, altri componenti del siero a bassa molecola sono in grado di attivare il sistema dei mastociti, che non sono ancora conosciuti in dettaglio. Oltre ai fattori del sistema del complemento, si sospetta una connessione con i componenti della coagulazione, tra gli altri. \u00c8 opportuno notare che alcuni pazienti con CSU mostrano livelli elevati di trombina, che probabilmente derivano dall’attivazione della via intrinseca della coagulazione (tramite il fattore XII) [11].<\/p>\n

Diagnosi<\/h2>\n

Un’anamnesi dettagliata e un esame clinico sono gli strumenti pi\u00f9 importanti per diagnosticare la CSU [12]. In particolare, il test degli inneschi fisici (dermografismo, temperatura, pressione, vibrazioni) svolge un ruolo importante e, a scopo di studio, sono state sviluppate procedure di test standardizzate talvolta molto sofisticate [13]. In pratica, tuttavia, sono sufficienti penne a sfera, cubetti di ghiaccio e una cintura di sostegno ( Fig. 3). <\/strong>Sono incluse anche domande sui farmaci assunti (ad esempio, antidolorifici, ACE-inibitori), sui viaggi a lunga distanza e un’anamnesi sistemica mirata. In questo caso \u00e8 importante registrare la febbre intermittente, i dolori muscolari\/articolari, il malessere e la perdita di peso come segni clinici di una malattia infiammatoria sistemica sottostante, come la vasculite o la collagenosi. Nell’80-90% dei casi, tuttavia, non \u00e8 possibile trovare una causa n\u00e9 anamnestica n\u00e9 clinica, motivo per cui in passato la CSU veniva chiamata anche orticaria cronica idiopatica [7].<\/p>\n

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Anche se, come gi\u00e0 detto, non si tratta di un’allergia, alcuni fattori influiscono sul decorso della malattia. Molti alimenti (soprattutto quelli con coloranti e conservanti) possono aumentare la CSU. Queste contengono ammine biogene, che possono avere un effetto simile all’istamina. Analogamente agli alimenti, anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e alcuni altri farmaci, come gli oppioidi o i mezzi di contrasto a raggi X, possono provocare un episodio orticarioide in pazienti gi\u00e0 malati, attraverso la stimolazione diretta e indipendente dalle IgE dei mastociti. Spesso viene confusa con un’allergia ai farmaci, a causa della relazione temporale. Allo stesso modo, anche gli stimoli fisici come la pressione, la luce del sole o la temperatura influenzano l’espressione dei sieri e dell’angioedema nella CSU. I cofattori di cui sopra variano da caso a caso e devono essere discussi con il paziente.<\/p>\n

Diversi studi hanno gi\u00e0 dimostrato che gli esami di laboratorio completi non forniscono ulteriori approfondimenti nella grande maggioranza dei casi e non sono quindi raccomandati [12]. Tuttavia, \u00e8 importante notare che alcune malattie autoimmuni sono pi\u00f9 comuni nei pazienti con orticaria cronica. Oltre alle tireopatie, queste includono l’artrite reumatoide, la sindrome di Sj\u00f6gren, il lupus eritematoso sistemico, la celiachia, il diabete mellito di tipo 1 e probabilmente molte altre [3]. Alcuni parametri di laboratorio sono quindi molto utili per poter delimitare le malattie sistemiche. Questo include la determinazione dell’emocromo, della BSR\/CRP, della funzione tiroidea e dell’elettroforesi delle proteine del siero. Inoltre, la presenza della malattia dei mastociti (mastocitosi), che raramente pu\u00f2 essere la causa della CSU, pu\u00f2 essere rilevata controllando la triptasi sierica basale. Inoltre, il test cutaneo su siero autologo (ASST, Fig. 4)<\/strong>, che fornisce una prova indiretta dei componenti sierici autoreattivi, viene eseguito in centri specializzati [10].<\/p>\n

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Tuttavia, poich\u00e9 ci\u00f2 richiede l’interruzione della terapia di base con antistaminici per diversi giorni e vi \u00e8 un rischio residuo di infezione iatrogena se il siero iniettato viene mescolato, da alcuni anni \u00e8 stata stabilita un’alternativa in vitro sicura e affidabile sotto forma di test di attivazione dei basofili (CU-BAT). Ci\u00f2 comporta l’incubazione di basofili ben caratterizzati di donatori sani con il siero di pazienti affetti da CSU [14]. Misurando i marcatori di attivazione definiti sulla superficie dei basofili (CD63, CD203c) mediante citometria a flusso, si pu\u00f2 determinare se il siero della persona malata contiene fattori in grado di attivare i basofili (e di conseguenza anche i mastociti con un repertorio recettoriale comparabile sulla superficie) (Fig. 5).<\/strong> Entrambi i test (ASST, CU-BAT) hanno un carattere principalmente prognostico. Le forme autoreattive di orticaria di solito hanno decorsi pi\u00f9 lunghi e sono pi\u00f9 difficili da trattare, il che vale anche per i pazienti con CSU con angioedema di accompagnamento pronunciato [12]. Un test positivo pu\u00f2 quindi influenzare il trattamento, in quanto i farmaci immunomodulanti come la ciclosporina A o l’anticorpo anti-IgE omalizumab (Xolair\u00ae<\/sup>) possono essere utilizzati pi\u00f9 rapidamente se si prevede che il trattamento sia refrattario. Infine, ma non meno importante, trovare una genesi autoreattiva ha anche un significato psicologico per le persone colpite, che pu\u00f2 aumentare l’accettazione della diagnosi e l’adesione al trattamento.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

All’inizio di un trattamento, dovrebbe esserci sicuramente una buona educazione sulla malattia, in modo ottimale con la distribuzione di materiale scritto (ad esempio, l’opuscolo informativo “Orticaria” del Centro Allergie Svizzera, www.aha.ch). Poich\u00e9 i pazienti con orticaria cronica sono spesso confusi, devono essere informati che, nonostante il decorso cronico, la malattia persiste raramente e si risolve entro un anno in circa il 50% dei casi [7]. Tuttavia, sono possibili la persistenza prolungata e la recidiva dell’orticaria dopo diversi anni, nonostante il trattamento. \u00c8 anche importante notare che, nonostante i sintomi spesso gravi, che riducono notevolmente la qualit\u00e0 della vita, solo in casi eccezionali si tratta di una malattia pericolosa.<\/p>\n

Se i cofattori giocano un ruolo, evitare il pi\u00f9 possibile questi fattori scatenanti \u00e8 una buona misura. I pazienti che hanno notato un legame con determinati alimenti e sono positivi nei confronti di una dieta possono sicuramente trarre beneficio da questo [15], per cui l’orticaria di solito diminuisce solo di intensit\u00e0, ma difficilmente scompare. Allo stesso modo, gli antidolorifici menzionati in precedenza (FANS, oppioidi in dosi pi\u00f9 elevate) dovrebbero essere evitati. Il paracetamolo o gli inibitori selettivi della COX-2 (etoricoxib, celecoxib), invece, sono solitamente ben tollerati. Indossare abiti larghi, usare costantemente la protezione solare ed evitare l’accumulo di calore o l’esposizione al freddo intenso possono essere molto efficaci, a seconda del paziente.<\/p>\n

A prescindere dai punti precedenti, il trattamento della CSU \u00e8 principalmente sintomatico e viene effettuato in modo graduale (Fig. 6) <\/strong>. Gli antistaminici H1 non sedativi come (levo-)cetirizina, (des-)loratadina, fexofenadina o bilastina sono considerati farmaci di base. Gli antistaminici sedativi di prima generazione (ad esempio idrossizina, doxepina) o gli antistaminici H2 (ad esempio ranitidina, cimetidina) non devono pi\u00f9 essere utilizzati nella terapia combinata o solo in casi molto selezionati, a causa degli effetti collaterali e della farmacocinetica poco chiara. Se il prurito e i rantoli persistono alla dose standard, la dose giornaliera raccomandata pu\u00f2 essere aumentata fino a quattro volte. La fexofenadina e la bilastina, per le quali sono disponibili studi ad alto dosaggio e per le quali non si conoscono “poveri metabolizzatori” (come per la desloratadina), sono particolarmente adatte a questo scopo. Se non ci sono miglioramenti nonostante l’aumento della dose, \u00e8 possibile passare a un antistaminico alternativo in via sperimentale, anche se questo non \u00e8 pi\u00f9 raccomandato dalle linee guida. In base alla nostra esperienza, la risposta individuale ai diversi antistaminici a volte varia.<\/p>\n

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Se la risposta \u00e8 insufficiente nonostante il trattamento di base con antistaminici, l’uso di un antagonista dei leucotrieni [16] come il montelukast o la ciclosporina A a bassa dose (1-2 mg\/kg di peso corporeo) \u00e8 un’opzione [17]. Tuttavia, entrambi non sono approvati per questa indicazione. \u00c8 importante notare che il monitoraggio regolare della pressione arteriosa e dei parametri renali \u00e8 obbligatorio durante il trattamento con ciclosporina A. La terapia dovrebbe essere rivista al pi\u00f9 tardi dopo quattro mesi, a quel punto potrebbe essere possibile eliminarla lentamente.<\/p>\n

Dopo molti anni di utilizzo con successo dell’anticorpo anti-IgE omalizumab (Xolair\u00ae<\/sup>) nell’asma allergico grave, negli ultimi anni la sua efficacia e la buona tollerabilit\u00e0 sono state dimostrate anche nella CSU in studi su larga scala in Europa e negli Stati Uniti [18\u201320]. Questo ha portato all’approvazione in tutta Europa di Xolair\u00ae<\/sup> anche in questa indicazione nel corso del 2014. Si tratta di un regime a dose fissa di 300 mg quattro volte alla settimana, a differenza dell’asma, indipendentemente dal peso e dal titolo IgE totale. A causa dei costi annuali del farmaco, superiori a 12.000 franchi svizzeri, e del fatto che pu\u00f2 essere somministrato solo per via parenterale, l’indicazione terapeutica deve essere ben esaminata.<\/p>\n

Se i focolai e il prurito continuano a verificarsi con le misure di trattamento di cui sopra, si pu\u00f2 provare un’iniezione di corticosteroidi (prednisolone 0,5 mg\/kg di peso corporeo\/d per 5-7 giorni). Il trattamento a lungo termine con steroidi non \u00e8 raccomandato a causa dei noti effetti a lungo termine. Nei casi con una componente infiammatoria neutrofila provata dalla biopsia, anche il dapsone si \u00e8 dimostrato efficace. Tuttavia, attualmente non \u00e8 registrato in Svizzera e deve essere ottenuto attraverso la Germania.<\/p>\n

Non appena l’orticaria non si presenta pi\u00f9 con il trattamento sintomatico per alcuni mesi, si pu\u00f2 procedere a una lenta riduzione alla dose pi\u00f9 piccola possibile che sia ancora efficace, a intervalli di due o quattro settimane.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Maurer M, et al: Allergy 2011; 66: 317-330.<\/li>\n
  2. Gaig P, et al: J Investig Allergol Clin Immunol 2004; 14(3): 214-220.<\/li>\n
  3. Confino-Cohen R, et al: J Allergy Clin Immunol 2012; 129(5): 1307-1313.<\/li>\n
  4. Ferrer M: J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19(Suppl 2): 21-26.<\/li>\n
  5. Beltrani VS: Clin Rev Allergy Immunol 2002; 23(2): 147-169.<\/li>\n
  6. Sheikh J: Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 403-407.<\/li>\n
  7. Kulthanan K, et al: J Dermatol 2007; 34: 294-301.<\/li>\n
  8. Amar SM, Dreskin SC: Prim Care 2008; 35: 141-157.<\/li>\n
  9. Guttman-Yassky E, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 35-39.<\/li>\n
  10. Konstantinou GN, et al: Allergy 2013; 68(1): 27-36.<\/li>\n
  11. Asero R, et al: J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1113-1117.<\/li>\n
  12. Zuberbier T, et al: Allergy 2014; 69(7): 868-887.<\/li>\n
  13. Magerl M, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2014. doi: 10.1111\/jdv.12739.<\/li>\n
  14. Gentinetta T, et al: J Allergy Clin Immunol 2011 Dec; 128(6): 1227-1234.<\/li>\n
  15. Magerl M, et al: Allergy 2010; 65(1): 78-83.<\/li>\n
  16. Wan KS: J Dermatolog Treat 2009; 20: 194-197.<\/li>\n
  17. Vena GA, et al: J Am Acad Dermatol 2006; 55: 705-709.<\/li>\n
  18. Maurer M, et al: N Engl J Med 2013; 368(10): 924-935.<\/li>\n
  19. Kaplan A, et al: J Allergy Clin Immunol 2013; 132(1): 101-109.<\/li>\n
  20. Saini SS, et al: J Invest Dermatol 2015; 135(1): 67-75.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(2): 9-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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