{"id":343432,"date":"2015-04-22T02:00:00","date_gmt":"2015-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-pericoloso-ma-gravemente-limitante-per-la-qualita-della-vita\/"},"modified":"2015-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-22T00:00:00","slug":"non-pericoloso-ma-gravemente-limitante-per-la-qualita-della-vita","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-pericoloso-ma-gravemente-limitante-per-la-qualita-della-vita\/","title":{"rendered":"Non pericoloso, ma gravemente limitante per la qualit\u00e0 della vita."},"content":{"rendered":"

In caso di sintomi tipici della sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la diagnosi iniziale completa con la determinazione dei segnali di allarme, eventualmente una colonscopia e in particolare l’esclusione della sprue \u00e8 di importanza decisiva. Il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile implica un’educazione dettagliata del paziente sulla natura e la natura del disturbo, oltre a raccomandazioni generali sulla dieta, l’alimentazione e lo stile di vita. La terapia farmacologica dipende dal sottotipo e dai sintomi, ma il guadagno terapeutico rispetto al placebo \u00e8 spesso solo del 15-20%. Con la linaclotide, \u00e8 disponibile un nuovo farmaco promettente, ma anche costoso, per i casi di IBS-C finora refrattari alla terapia, che ha anche un effetto modulante del dolore.<\/strong><\/p>\n

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La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) \u00e8 una condizione del colon. La sindrome dell’intestino irritabile [IBS]) \u00e8 la malattia gastrointestinale cronica pi\u00f9 comune. Circa il 5-11% della popolazione generale ne \u00e8 affetto, soprattutto tra la terza e la quinta decade di vita; le donne hanno una frequenza circa doppia rispetto agli uomini. Anche se probabilmente solo il 20-50% dei pazienti affetti consulta un medico, il quadro clinico \u00e8 alla base di circa il 40% delle consultazioni con i gastroenterologi e del 2% di tutte le visite al medico di base. La compromissione della qualit\u00e0 di vita dovuta al complesso di sintomi pu\u00f2 essere marcata come nelle malattie organiche gravi.<\/p>\n

Sintomi e fisiopatologia<\/h2>\n

La sindrome dell’intestino irritabile \u00e8 caratterizzata da dolore o fastidio addominale cronico ricorrente, ma a volte solo intermittente, che in genere migliora dopo la defecazione ed \u00e8 accompagnato da un cambiamento nella frequenza o nella consistenza delle feci, senza che questi disturbi siano spiegabili con una malattia organica, infettiva o metabolica sottostante o con un effetto collaterale di un farmaco [1]. Si distinguono tre sottotipi, a seconda che i sintomi consistano principalmente in costipazione (IBS-C, “costipazione”), diarrea (IBS-D) o principalmente in dolore o cambiamento di consistenza delle feci (IBS-A, “alternante”, o anche IBS-M, “mista”). I disturbi addominali funzionali senza dolore sono considerati come entit\u00e0 separate (diarrea funzionale\/abstipazione), anche se in questo caso c’\u00e8 una sovrapposizione significativa [2].<\/p>\n

La fisiopatologia sottostante non \u00e8 ancora del tutto chiara. Sebbene siano stati descritti cambiamenti nella motilit\u00e0 gastrointestinale nei pazienti con IBS, non \u00e8 stato possibile identificare un modello di motilit\u00e0 specifico. Il fattore decisivo sembra essere l’ipersensibilit\u00e0 viscerale, cio\u00e8 una percezione aumentata e dolorosa degli stimoli fisiologici provenienti dal tratto gastrointestinale. Anche precedenti infezioni gastrointestinali o un cambiamento del microbioma (meno lattobacilli e bifidobatteri), nonch\u00e9 il sistema immunitario della mucosa e i fattori psicosociali giocano un ruolo.<\/p>\n

Diagnosi e diagnosi differenziali<\/h2>\n

La diagnosi si basa sul riconoscimento del tipico modello di sintomi clinici in assenza di segni di allarme (Tab. 1) <\/strong>e di risultati di esami fisici irrilevanti, nonch\u00e9 sull’esclusione diagnostica differenziale individualizzata di malattie organiche rilevanti. Mancano test specifici che permettano una chiara differenziazione da altre malattie. La diagnosi deve essere fatta il pi\u00f9 presto possibile, con il minor dispendio possibile di attrezzature e denaro [3,4].<\/p>\n

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Il laboratorio di base, tipicamente non rilevante (emocromo con VES\/CRP, chimica clinica, TSH), dovrebbe essere integrato dalla determinazione della sierologia della sprue (anticorpi antigliadina e anti-endomisio, nonch\u00e9 anticorpi contro la transglutaminasi tissutale [IgG, IgA] e determinazione delle IgA totali), nel senso di una diagnosi iniziale approfondita, dal momento che la celiachia pu\u00f2 manifestarsi praticamente con gli stessi sintomi della SII [4]. I pazienti con IBS hanno una probabilit\u00e0 circa cinque volte maggiore di avere una diagnosi pre-test di sprue rispetto alla popolazione normale [5]. Secondo una recente meta-analisi, i pazienti affetti da Sprue hanno un rischio aumentato di 5,6 volte di sintomi di IBS e il 38% presenta clinicamente un’IBS vera e propria [6]. Quasi un terzo di tutti i pazienti affetti da Sprue (28%) viene quindi erroneamente trattato prima per la sindrome dell’intestino irritabile, in alcuni casi anche per diversi anni [7].<\/p>\n

Soprattutto nei pazienti con un’anamnesi di viaggio positiva o con diarrea, dovrebbero essere effettuati anche esami delle feci per batteri, parassiti (lamblia!) e leucociti, nonch\u00e9 la calprotectina (per differenziare la malattia infiammatoria cronica intestinale) [8,9]. La calprotectina \u00e8 una proteina legante il calcio che non viene degradata dai batteri intestinali e deriva principalmente dai granulociti neutrofili quando vengono rilasciati nel lume intestinale durante l’infiammazione intestinale. La calprotectina \u00e8 quindi adatta a differenziare le malattie infiammatorie da quelle funzionali, come il colon irritabile, ma non permette di differenziare l’infiammazione infettiva da quella non infettiva. Pu\u00f2 anche essere elevato in caso di emorragie o tumori gastrointestinali, nonch\u00e9 di diverticolite o cirrosi epatica.<\/p>\n

Se ci sono indicazioni cliniche di intolleranza al lattosio, come una storia di intolleranza ai latticini o una flatulenza pronunciata, questa deve essere ricercata con un test del respiro H2 o con test genetici o esclusa con un test di omissione della durata di diverse settimane. Tuttavia, \u00e8 possibile anche una coincidenza di entrambe le malattie.<\/p>\n

Nella maggior parte dei casi, inizialmente viene eseguita anche un’ecografia addominale, che per\u00f2 di solito non rivela alcun risultato patologico grave. In circa il 5% dei pazienti, vengono scoperti dei calcoli biliari, che possono essere il motivo di un’indicazione chirurgica inadeguata se i sintomi dell’IBS vengono erroneamente interpretati come colecistolitiasi sintomatica (Tabella 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La decisione di eseguire un’ileocolonscopia deve essere presa caso per caso. \u00c8 indicato in tutti i pazienti di et\u00e0 superiore ai 50 anni solo per lo screening dei polipi o per la diagnosi precoce del cancro e deve essere sempre eseguito nei pazienti con segni di allarme (tab. 1)<\/strong>. L’ileocolonscopia \u00e8 necessaria per confermare la diagnosi, in quanto ha un alto valore per l’individuazione o l’esclusione di diagnosi differenziali rilevanti (malattia infiammatoria cronica intestinale, diverticolite, colite infettiva o microscopica), ma non deve necessariamente essere eseguita in caso di diagnosi di base poco appariscenti e di pazienti pi\u00f9 giovani senza segni di allarme. Tuttavia, l’esame pu\u00f2 anche essere necessario per questo gruppo nel senso di una ‘rassicurazione’ terapeutica, per convincere il paziente che i disturbi sono innocui.<\/p>\n

“Rassicurazione” e stile di vita<\/h2>\n

Per il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile, prima di ricorrere alla terapia farmacologica, \u00e8 necessario adottare misure generali. La “rassicurazione”, ossia rassicurare e informare il paziente che i sintomi sono innocui e che la prognosi \u00e8 buona con un’aspettativa di vita normale, \u00e8 molto importante. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che la diagnosi di IBS non ha dovuto essere rivista nel corso di un periodo di follow-up di 30 anni, vale a dire che non sono stati trascurati carcinomi o altre gravi malattie croniche o infiammatorie. Le diagnosi ripetute e non necessarie devono quindi essere evitate il pi\u00f9 possibile. L’attenzione personale nel contesto dell’interazione medico-paziente, ma anche la partecipazione a gruppi di auto-aiuto, il decorso naturale della malattia e l’effetto placebo possono contribuire ad alleviare i sintomi e a ridurre le visite dal medico.<\/p>\n

Non ci sono raccomandazioni generali sullo stile di vita o sulla dieta. Tuttavia, \u00e8 necessario identificare ed evitare i fattori scatenanti individuali che possono aggravare i sintomi (stress, mancanza di sonno, consumo di nicotina\/alcool, determinati alimenti, mancanza di esercizio fisico, ecc.<\/p>\n

Alimentazione e probiotici<\/h2>\n

Nei pazienti con stitichezza (IBS-C), si raccomanda una dieta ad alto contenuto di fibre, se necessario con il supporto di agenti di rinforzo. Tuttavia, bisogna evitare gli alimenti altamente flatulenti (cavoli, fagioli, cipolle, ecc.) e soprattutto le fibre alimentari contenenti crusca, perch\u00e9 spesso intensificano i sintomi del dolore addominale [4,8,10].<\/p>\n

Anche la cosiddetta dieta FODMAP mira a evitare i componenti alimentari flatulenti. FODMAP significa carboidrati fermentabili a catena corta. Oligo-, di- e monosaccaridi e polioli (“oligo-, di- e monosaccaridi fermentabili e polioli”). I FODMAP comprendono il fruttosio, il lattosio e gli alcoli dello zucchero come il sorbitolo e lo xilitolo. Queste sostanze altamente attive dal punto di vista osmotico sono scarsamente assorbite nel lume intestinale, ma vengono fermentate battericamente con formazione di gas (idrogeno, metano), che porta a flatulenza e distensione intestinale e quindi a dolore. Diversi studi hanno dimostrato un miglioramento significativo dei sintomi dell’IBS con una dieta a basso contenuto di FODMAP. Tuttavia, un tale cambiamento nella dieta dovrebbe essere effettuato solo con il supporto di un nutrizionista esperto, al fine di evitare una restrizione eccessiva e persino una dieta malnutritiva.<\/p>\n

Con la somministrazione di probiotici (Aktifit\u00ae<\/sup>, Actimel\u00ae<\/sup>, LC1\u00ae<\/sup>, Activia\u00ae<\/sup>, Perenterol\u00ae<\/sup>, VSL#3\u00ae<\/sup>), si pu\u00f2 tentare di influenzare il microbioma, che spesso \u00e8 alterato nell’IBS, nel senso di un beneficio per la salute. Vengono utilizzate preparazioni di singoli ceppi o miscele di Lattobacilli, Bifidobatteri o Saccharomyces, soprattutto nel latte fermentato o negli yogurt (attenzione FODMAP!). L’effetto \u00e8 specifico della preparazione e dipendente dalla dose. Non \u00e8 ancora chiaro quali preparati debbano essere utilizzati per quali pazienti e per quale sottotipo di IBS. Se non c’\u00e8 risposta, \u00e8 necessario cambiare la preparazione [11]. La terapia \u00e8 concepita come terapia a lungo termine e ha pochi effetti collaterali.<\/p>\n

Trattamento farmacologico: aspetti generali<\/h2>\n

Il tipo di terapia farmacologica dipende dal sottotipo di IBS predominante ed \u00e8 principalmente di natura sperimentale. Se la risposta \u00e8 insufficiente, il farmaco deve essere interrotto al massimo dopo tre mesi o integrato con terapie alternative. In generale, bisogna essere consapevoli che le prove di efficacia dei farmaci nell’IBS sono deboli; il tasso di risposta al placebo negli studi in doppio cieco \u00e8 di circa il 50%, e il guadagno terapeutico di verum \u00e8 dell’ordine di solo il 15-20%.<\/p>\n

Regolatori di sgabelli<\/h2>\n

I regolatori delle feci, come le bucce di psillio (Metamucil\u00ae<\/sup>) o le Sterculiae gummi (Normacol\u00ae<\/sup>, Colosan mite\u00ae<\/sup>) sono farmaci di prima linea, soprattutto nel trattamento dell’IBS-C. I preparati a base di buccia di psillio, in particolare, hanno dimostrato di essere benefici per la stitichezza e il dolore [10]. Inoltre, \u00e8 dimostrato che hanno anche un effetto positivo sul sottotipo di diarrea, aumentando la consistenza delle feci. Tuttavia, i pazienti devono essere informati che la flatulenza pu\u00f2 anche verificarsi o peggiorare con i farmaci citati. I lassativi osmotici del tipo macrogol (Transipeg forte\u00ae<\/sup>, Movicol\u00ae<\/sup> bustine) vengono utilizzati se non si riesce a ottenere un miglioramento soddisfacente della stitichezza con le sostanze regolatrici delle feci.<\/p>\n

L’effetto positivo della loperamide (Imodium\u00ae<\/sup>) nel sottotipo di diarrea dell’IBS \u00e8 stato dimostrato in diversi studi prospettici randomizzati, con miglioramenti sia nella consistenza delle feci che nei movimenti intestinali imperativi. Tuttavia, in alcuni casi si \u00e8 verificato un aumento del disagio addominale notturno, forse nel contesto della costipazione indotta dal farmaco. L’applicazione di loperamide sciroppo, che pu\u00f2 essere dosata e titolata in modo pi\u00f9 preciso fino a raggiungere l’effetto desiderato, \u00e8 particolarmente consigliata.<\/p>\n

Terapia del dolore<\/h2>\n

Gli analgesici come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), il metamizolo o il paracetamolo non trovano posto nella terapia dell’IBS a causa della loro mancanza di efficacia. Anche gli oppiacei sono sconsigliati a causa della mancanza di dati e sono anche noti per il loro effetto ossessivo.<\/p>\n

Il farmaco spasmolitico mebeverina (Duspatalin\u00ae<\/sup> retard) mostra un guadagno terapeutico di 22 punti percentuali in termini di dolore rispetto al placebo [10]. Ci\u00f2 corrisponde a un NNT (“numero necessario per trattare”) di 5, per cui questo preparato pu\u00f2 essere utilizzato principalmente per il trattamento del dolore (IBS-A\/IBS-M).<\/p>\n

Fitoterapici<\/h2>\n

Con Iberogast\u00ae<\/sup>, una miscela di nove diversi estratti di erbe (menta piperita, camomilla, melissa, cumino, celidonia, cardo mariano, radice di liquirizia, angelica e senape contadina), \u00e8 disponibile anche un fitoterapico scientificamente ben studiato per il trattamento delle malattie funzionali gastrointestinali (dispepsia funzionale e IBS). In una meta-analisi di quattro studi, \u00e8 stata ottenuta una riduzione del 19% dei sintomi di IBS grave e molto grave rispetto al placebo, corrispondente a un NNT di 5, indipendentemente dal sottotipo di IBS [12].<\/p>\n

L’olio di menta piperita da solo \u00e8 disponibile sotto forma di capsule (Colpermin\u00ae<\/sup>) e, secondo una meta-analisi di quattro studi, porta a una riduzione dei disturbi persistenti dal 65 al 26%, corrispondente a un rischio relativo di 0,43 [10].<\/p>\n

Antidepressivi<\/h2>\n

Gli antidepressivi triciclici (ad esempio, amitriptilina 10 mg, Tryptizol\u00ae<\/sup>) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) hanno un effetto positivo sui sintomi dell’IBS, indipendentemente dal sottotipo. Nelle meta-analisi, il rischio relativo di disagio persistente \u00e8 stato rispettivamente di 0,68 e 0,62, corrispondente a un guadagno terapeutico rispetto al placebo di circa il 33% e a un NNT di 3-4, sebbene la componente del dolore sia stata registrata separatamente solo in pochissimi studi [13]. Gli effetti collaterali dell’amitriptilina includono la ritenzione urinaria e la costipazione, che possono essere problematici nell’IBS-C. Inoltre, l’amitriptilina non ritardata 10 mg (tryptizolo) \u00e8 disponibile in Svizzera solo tramite importazione dall’UE.<\/p>\n

Linaclotide (Constella\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

Un farmaco di nuova generazione per il trattamento dell’IBS-C da moderata a grave negli adulti \u00e8 la linaclotide (Constella\u00ae)<\/sup>.). Aumenta la concentrazione locale di cGMP nella mucosa intestinale attraverso l’attivazione diretta della guanilato ciclasi C (GC-C) luminale, che porta all’attivazione di un canale ionico del cloruro e quindi alla secrezione di cloruro, bicarbonato e acqua nel lume intestinale. Questo meccanismo d’azione corrisponde al patomeccanismo della diarrea secretoria (“diarrea del viaggiatore”) scatenata dalle tossine batteriche, in cui l’enterotossina di E. coli. stabile al calore porta anche all’attivazione della GC-C. Inoltre, il farmaco ha anche un effetto analgesico diretto, inibendo le fibre nervose viscerali afferenti. Il dosaggio per l’IBS-C \u00e8 di 290 \u03bcg\/d, da assumere 30 minuti prima del primo pasto principale.<\/p>\n

Nello studio pivotale su 800 pazienti, c’\u00e8 stato un miglioramento sia del dolore addominale (55 vs. 42%) che dei sintomi dell’IBS (37 vs. 19%), corrispondente a un NNT di 8 [14]. I primi miglioramenti iniziano gi\u00e0 dopo una settimana di trattamento e poi continuano per tutto il periodo di trattamento. \u00c8 stato dimostrato che la linaclotide non causa un effetto rebound quando il trattamento viene interrotto dopo tre mesi di trattamento continuo. Un effetto collaterale molto comune \u00e8 la diarrea marcatamente acquosa e secretoria in circa il 16% dei pazienti, che porta all’interruzione della terapia in circa il 4% dei pazienti. Inoltre, non ci sono ancora dati sugli effetti collaterali a lungo termine. La linaclotide \u00e8 quindi considerata un farmaco di riserva per i casi refrattari alla terapia; a 94 franchi per quattro settimane, il prezzo \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto di quello degli altri farmaci.<\/p>\n

Rifaximina (Xifaxan\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

Con l’attesa approvazione della rifaximina (Xifaxan\u00ae<\/sup>) per il trattamento dell’encefalopatia epatica, probabilmente presto sar\u00e0 disponibile in Svizzera un antibiotico sintetico, orale e non assorbibile ad ampio spettro per influenzare il microbioma, che potr\u00e0 essere utilizzato off-label anche nell’IBS (non IBS-C). \u00c8 gi\u00e0 stato approvato nell’Unione Europea per il trattamento delle infezioni enterali e della diarrea dei viaggiatori e negli Stati Uniti per la decontaminazione intestinale nell’encefalopatia epatica, ed \u00e8 stato anche utilizzato negli studi per modificare il microbioma nella sindrome dell’intestino irritabile. Presumibilmente attraverso una riduzione della fermentazione batterica e dei metaboliti batterici dannosi o attraverso una risposta immunitaria alterata al microbioma intestinale, \u00e8 stato descritto un miglioramento dei sintomi dell’IBS e in particolare della flatulenza in circa il 42% dei pazienti (rispetto al 32% con placebo) [15]. Tuttavia, il guadagno terapeutico rispetto al placebo \u00e8 solo del 10%, che \u00e8 al limite della rilevanza clinica, e questo con costi terapeutici previsti di 450 euro per un trattamento di 14 giorni.<\/p>\n

Il rischio di sviluppo della resistenza \u00e8 valutato come basso sulla base dei dati disponibili finora solo su periodi di osservazione relativamente brevi. Sebbene alcuni pazienti altrimenti difficili da trattare o considerati refrattari alla terapia ne trarranno sicuramente beneficio, la terapia antibiotica ampia e non selettiva di una malattia cronica e non mortale con un’alta prevalenza rimane comunque discutibile a causa dei potenziali sviluppi di resistenza e degli effetti a lungo termine poco chiari. Soprattutto perch\u00e9 esistono altri modi per influenzare il microbioma, ad esempio attraverso misure dietetiche come la riduzione dei FODMAP, la somministrazione di probiotici o persino un trasferimento del microbioma (“trapianto di feci”). Inoltre, con la rifaximina possono verificarsi anche effetti collaterali gastrointestinali.<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Longstreth GF, et al: Gastroenterologia 2006; 130(5): 1480-1491.<\/li>\n
  2. Wong RK, et al: Am J Gastroenterol 2010; 105(10): 2228-2234.<\/li>\n
  3. Chang L, et al: Gastroenterology 2014; 147(5): 1149-1472 e2.<\/li>\n
  4. Layer P, et al: Linea guida S3 sulla sindrome dell’intestino irritabile. Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237-293.<\/li>\n
  5. Cash BD, et al: Am J Gastroenterol 2002; 97(11): 2812-2819.<\/li>\n
  6. Sainsbury A, et al: Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(4): 359-365 e1.<\/li>\n
  7. Card TR, et al: Scand J Gastroenterol 2013; 48(7): 801-807.<\/li>\n
  8. Spiller R, et al: Gut 2007; 56(12): 1770-1798.<\/li>\n
  9. Tibble J, et al: Gut 2000; 47(4): 506-513.<\/li>\n
  10. Ford AC, et al: BMJ 2008; 337: a2313.<\/li>\n
  11. McKenzie YA, et al: J Hum Nutr Diet 2012; 25(3): 260-274.<\/li>\n
  12. Madisch A, et al: Z Gastroenterol 2001; 39(7): 511-517.<\/li>\n
  13. Ford AC, et al: Gut 2009; 58(3): 367-378.<\/li>\n
  14. Rao S, et al: Am J Gastroenterol 2012; 107(11): 1714-1724; quiz p. 25.<\/li>\n
  15. Menees SB, et al: Am J Gastroenterol 2012; 107(1): 28-35; quiz p. 6.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2015; 10(4): 10-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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