{"id":343473,"date":"2015-04-17T02:00:00","date_gmt":"2015-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/combattere-lepidemia-con-nuove-conoscenze\/"},"modified":"2015-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-17T00:00:00","slug":"combattere-lepidemia-con-nuove-conoscenze","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/combattere-lepidemia-con-nuove-conoscenze\/","title":{"rendered":"Combattere l’epidemia con nuove conoscenze"},"content":{"rendered":"

Muoiono pi\u00f9 persone per le conseguenze dell’epatite C che per l’HIV. La met\u00e0 delle persone affette da epatite C non \u00e8 consapevole della propria infezione. Le persone nate negli anni ’60 hanno un rischio maggiore di epatite C. L’epatite C pu\u00f2 essere curata in oltre il 90% dei casi con le moderne combinazioni di trattamento senza interferone, ma ci sono profonde preoccupazioni mediche ed etiche dovute al prezzo e alle limitazioni d’uso. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

In Svizzera, si stima che circa 60.000-80.000 persone abbiano l’epatite C cronica, di cui solo la met\u00e0 \u00e8 stata sottoposta al test e meno del 10% \u00e8 stato trattato fino ad oggi [1,2]. L’infezione avviene attraverso il contatto sangue-sangue. Le trasfusioni di sangue, le procedure mediche invasive, l’emodialisi e l’uso di farmaci per via endovenosa sono le principali vie di trasmissione, anche se le prime tre sono diventate rare grazie ai test di routine sui prodotti ematici e agli elevati standard di igiene medica di oggi. Tatuaggi e piercing in condizioni igieniche inadeguate e la condivisione di provette quando si sniffano droghe sono altre possibili vie di infezione. Il 70-80% delle infezioni \u00e8 cronico e circa un terzo delle infezioni croniche si trasforma in cirrosi epatica o cancro al fegato nel corso degli anni [3]. L’epatite C (HCV) \u00e8 una malattia infettiva sistemica, che pu\u00f2 colpire tutti gli organi. Le manifestazioni extraepatiche aspecifiche, come affaticamento, disturbi della concentrazione e svogliatezza, sono comuni e non di rado vengono identificate dai pazienti come associate all’HCV solo in seguito, quando sono guarite.<\/p>\n

L’epatite C \u00e8 definita una “malattia silenziosa” non solo per la frequente assenza di sintomi specifici, ma anche per la mancanza di consapevolezza e di conoscenza sia a livello medico e di politica sanitaria che nella popolazione generale. Questo nonostante le infezioni croniche da epatite C siano un problema di salute pubblica rilevante. Oggi, in Svizzera muoiono pi\u00f9 persone per le conseguenze dell’epatite virale che per l’HIV. L’epatite C \u00e8 la causa principale del trapianto di fegato. Le analisi dei modelli matematici prevedono un aumento delle malattie epatiche secondarie indotte dall’epatite C, con le relative conseguenze individuali, sociali ed economiche, se i dati di incidenza dell’HCV rimangono costanti o diminuiscono [4].<\/p>\n

Le transaminasi sono insufficienti per lo screening dell’HCV<\/h2>\n

Il test di screening per l’epatite C viene effettuato con la rilevazione degli anticorpi dell’HCV. In caso di risultato positivo, la replicazione virale attiva come espressione dell’epatite cronica C e il genotipo vengono determinati attraverso la determinazione dell’HCV RNA. La determinazione delle transaminasi come marcatore dell’epatite C non \u00e8 raccomandata. Fino a un terzo dei pazienti con epatite C con transaminasi normali presenta una fibrosi epatica rilevante o addirittura una cirrosi [5,6].<\/p>\n

Test: il vintage come “nuovo fattore di rischio<\/h2>\n

Per contrastare l’elevato numero di infezioni da HCV non rilevate, sono necessari test pi\u00f9 coerenti e stratificati in base al rischio [7]. Le nuove scoperte sui fattori di rischio aggiuntivi possono essere utili in questo caso.<\/p>\n

Le persone nate tra il 1955 e il 1974 costituiscono il 60% della popolazione svizzera affetta da epatite C, ma solo il 30% della popolazione totale [8]. Le persone nate a met\u00e0 degli anni ’60 hanno una probabilit\u00e0 tre volte superiore di essere infettate dall’epatite C. Occorre quindi prestare particolare attenzione a queste annate.<\/p>\n

Gli immigrati provenienti da Paesi ad alta prevalenza costituiscono una percentuale rilevante della popolazione affetta da epatite C in Svizzera. Nell’Italia meridionale, ad esempio, la prevalenza degli anticorpi HCV raggiunge il 30% tra le persone di et\u00e0 superiore ai 60 anni. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto al riutilizzo di siringhe di vetro e alle procedure odontoiatriche degli anni ’70 [9].<\/p>\n

Questi risultati dovrebbero essere presi in considerazione nella pratica quando si prende in considerazione un test per l’epatite C.<\/p>\n

Nuove terapie<\/h2>\n

La terapia dell’epatite C sta vivendo una rivoluzione. La terapia dell’HCV a base di interferone \u00e8 in gran parte un ricordo del passato. Queste sono sostituite da terapie di combinazione con antivirali ad azione diretta (DAA) con o senza l’aggiunta di ribavirina, che \u00e8 nota dalle terapie basate su Interfon. Con questi nuovi farmaci per l’epatite C, \u00e8 stato fatto un salto di qualit\u00e0 in questo campo della medicina in un tempo molto breve. Con le nuove combinazioni di DAA, non solo si otterr\u00e0 un’efficienza senza precedenti nella terapia dell’HCV, ma allo stesso tempo si aumenter\u00e0 in modo significativo la sicurezza e la tollerabilit\u00e0 della terapia, si semplificher\u00e0 la modalit\u00e0 di somministrazione e si accorcer\u00e0 la durata della terapia.<\/p>\n

La somma degli sviluppi e dei miglioramenti dei farmaci significa che le nuove terapie per l’HCV avranno un impatto rilevante non solo sulle persone colpite, ma anche sulla salute pubblica. In futuro, difficilmente ci saranno persone che dovranno essere escluse da una terapia a causa dei potenziali effetti collaterali dei farmaci e delle circostanze che li accompagnano. L’accettazione della terapia da parte dei pazienti aumenter\u00e0 fortemente, cos\u00ec come la richiesta di test adeguati, chiarimenti e trattamenti successivi.<\/p>\n

Attualmente, le raccomandazioni terapeutiche per l’epatite C cambiano cos\u00ec rapidamente che le versioni stampate non vengono pi\u00f9 prodotte [10]. Attualmente in Svizzera ci sono cinque DAA o DAA dell’Associazione Nazionale Svizzera. combinazioni fisse di DAA approvate, o in via di approvazione. I DAA possono essere suddivisi grossomodo in tre classi, in base alla loro modalit\u00e0 d’azione: Inibitori della proteasi, inibitori della polimerasi NS5B e inibitori di NS5A. Tutti inibiscono la replicazione del virus direttamente nella cellula ospite. Il Sofosbuvir (Sovaldi\u00ae<\/sup>), un inibitore della polimerasi NS5B, \u00e8 l’unica sostanza che \u00e8 stata approvata per l’uso dalle compagnie di assicurazione sanitaria. Le combinazioni fisse di ombitasvir (inibitore NS5A), paritaprevir (inibitore della proteasi) e ritonavir (Viekirax\u00ae<\/sup>) pi\u00f9 dasabuvir (Exviera\u00ae<\/sup>), un inibitore della polimerasi, nonch\u00e9 di sofosbuvir e dell’inibitore NS5A ledipasvir (Harvoni\u00ae<\/sup>) sono state approvate da Swissmedic, ma l’approvazione da parte delle casse malattia \u00e8 ancora in sospeso (al 15.01.2015). L’inibitore della proteasi Simeprevir (Olysio\u00ae<\/sup>) e l’inibitore di NS5A Daclatasvir (Daklinza\u00ae<\/sup>) sono ancora in fase di approvazione.<\/p>\n

I prezzi dei farmaci limitano l’offerta<\/h2>\n

I nuovi farmaci contro l’HCV, che possono essere combinati senza interferone, hanno il potenziale per curare la stragrande maggioranza dei pazienti con epatite cronica C, grazie alla loro elevata efficacia, alla buona tollerabilit\u00e0 e all’applicazione semplice e relativamente breve. L’uso di trattamenti a base di interferone \u00e8 stato autolimitato a causa del potenziale di effetti collaterali, dell’ansia associata e della complessit\u00e0 dell’uso e dell’assistenza durante la terapia. Questo ostacolo elevato all’accesso alla terapia, legato ai farmaci, potrebbe essere superato con il DAA. Tuttavia, i prezzi attuali e le restrizioni all’uso successivamente introdotte dalle autorit\u00e0 sanitarie riducono notevolmente questo potenziale. Le combinazioni terapeutiche basate sui DAA costano circa 100.000 euro per un ciclo di trattamento di dodici settimane in Germania, dove sono obbligatorie da tempo. Se la terapia deve essere prolungata a 24 settimane a causa di predittori negativi, il costo supera i 200.000 euro.<\/p>\n

La limitazione discutibile dal punto di vista medico ed etico<\/h2>\n

Il prezzo elevato di Sovaldi\u00ae, che costa oltre 600 franchi svizzeri per compressa in Svizzera, ha indotto l’UFSP a limitarne la prescrizione ai pazienti con fibrosi epatica gi\u00e0 grave o cancro al fegato. cirrosi, indipendentemente dall’aumento del rischio di insufficienza epatica e di cancro al fegato, anche con una terapia HCV di successo. I pazienti che hanno atteso per anni le opzioni di trattamento senza interferone devono ora essere rimandati perch\u00e9 il loro fegato non ha ancora subito danni sufficienti. Da un punto di vista medico ed etico, si tratta di una situazione insostenibile, la cui origine \u00e8 da ricercare nei prezzi molto elevati dei nuovi farmaci per l’epatite C.<\/p>\n

Terapia dell’HCV: guardare al futuro<\/h2>\n

La diversit\u00e0 dei DAA aumenter\u00e0 nei prossimi anni. Pertanto, le opzioni di combinazione e di trattamento diventeranno ancora pi\u00f9 numerose. Poich\u00e9 i DAA oggi disponibili hanno tassi di guarigione superiori al 90%, non c’\u00e8 pi\u00f9 molto potenziale di sviluppo nell’area dell’efficienza. Le uniche eccezioni sono costituite da piccoli sottogruppi, come i pazienti con genotipo 3, cirrosi epatica e precedenti terapie senza successo. Si pu\u00f2 prevedere un ulteriore miglioramento nella terapia dell’epatite C con la durata della terapia. Ci sono buone prospettive che l’attuale durata della terapia di 12-24 settimane possa essere ulteriormente ridotta, forse anche a poche settimane nei gruppi di pazienti ben trattabili. Con una gamma pi\u00f9 ampia di farmaci, anche l’uso della ribavirina, che \u00e8 ancora responsabile di alcuni effetti collaterali, continuer\u00e0 a diminuire in futuro.<\/p>\n

Strategia svizzera per l’epatite<\/h2>\n

I nuovi farmaci per l’epatite C hanno il potenziale per eliminare questa epidemia. A causa dell’inadeguatezza dell’offerta e dei prezzi proibitivi, questo obiettivo \u00e8 molto lontano anche in Svizzera. La rivoluzione del trattamento dell’epatite C non ha risolto il problema della cura dell’epatite C. Oltre ai tassi di trattamento, i tassi di test e di chiarimento, nonch\u00e9 la consapevolezza e la conoscenza sono ancora insufficienti.<\/p>\n

Attualmente in Svizzera si sta sviluppando una strategia per l’epatite da parte di un’ampia rete di medici, organizzazioni di persone colpite, industria e agenzie di finanziamento. La rete \u00e8 sostenuta da SEVHep (Swiss Experts in Viral Hepatitis), dall’Associazione degli epatologi (SASL), dalla Societ\u00e0 svizzera di gastroenterologia (SGGSSG), dalla Societ\u00e0 svizzera di malattie infettive (SGINF) e dal Programma di salute globale del Graduate Institute.<\/p>\n

Si sta sviluppando un piano d’azione coordinato che comprende i campi d’azione “educazione e prevenzione”, “test e monitoraggio”, “terapia”, “gruppi a rischio”, “finanziamento e prezzi” e “politica”. L’obiettivo della strategia \u00e8 limitare le conseguenze individuali, mediche e socio-economiche dell’epidemia di epatite in Svizzera con misure orientate al paziente, efficaci dal punto di vista dei costi e attuabili.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Bruggmann P, et al: Epidemiologia storica del virus dell’epatite C (HCV) in Paesi selezionati. J Viral Hepat 2014 May; 21 Suppl 1: 5-33.<\/li>\n
  2. Lettmeier B, et al: Assunzione da parte del mercato di nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell’epatite C. J Hepatol 2008 Oct; 49(4): 528-536.<\/li>\n
  3. Lavanchy D: Epidemiologia in evoluzione del virus dell’epatite C. Clin Microbiol Infect 2011 Feb; 17(2): 107-115.<\/li>\n
  4. Razavi H, et al: Il carico di malattia presente e futuro dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV) con l’attuale paradigma di trattamento. J Viral Hepat 2014 May; 21 Suppl 1: 34-59.<\/li>\n
  5. Shiffman ML, et al: Epatite cronica C in pazienti con livelli di alanina transaminasi persistentemente normali. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 maggio; 4(5): 645-652.<\/li>\n
  6. Puoti C: virus dell’epatite C con livelli di transaminasi normali. Dig Dis 2007; 25(3): 277-278.<\/li>\n
  7. Fretz R, et al.: Epatite B e C in Svizzera – test avviati dagli operatori sanitari per l’infezione cronica da epatite B e C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.<\/li>\n
  8. Bruggmann P, Richard JL: Distribuzione dell’anno di nascita nei casi di epatite C segnalati in Svizzera. Eur J Public Health 2014 Jul 23.<\/li>\n
  9. Lavanchy D, McMahon BJ: Prevalenza e prevenzione dell’epatite C nel mondo. Epatite C. San Diego: Academic Press 2000; 185-202.<\/li>\n
  10. Dichiarazione di opinione degli esperti SASL SSI: Trattamento dell’epatite cronica C – Aggiornamento settembre 2014 https:\/\/sasl.unibas.ch\/guidelines\/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2015; 10(2): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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