{"id":343497,"date":"2015-04-11T02:00:00","date_gmt":"2015-04-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-dipende-dal-sottotipo-e-dalla-gravita-della-rosacea\/"},"modified":"2015-04-11T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-11T00:00:00","slug":"la-terapia-dipende-dal-sottotipo-e-dalla-gravita-della-rosacea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-dipende-dal-sottotipo-e-dalla-gravita-della-rosacea\/","title":{"rendered":"La terapia dipende dal sottotipo e dalla gravit\u00e0 della rosacea."},"content":{"rendered":"

In generale, i fattori scatenanti devono essere evitati in tutti i sottotipi di rosacea. Metronidazolo, acido azelaico (Germania) e brimonidina sono approvati per la terapia locale, e la doxiciclina in dosi subantimicrobiche (40 mg\/d) per la terapia sistemica. La terapia topica \u00e8 solitamente sufficiente per la rosacea eritemato-teleangiectatica e per le forme pi\u00f9 lievi di rosacea papulopustolosa. Nelle forme lievi gravi e resistenti alla terapia, la terapia sistemica deve essere utilizzata come supplemento. Si raccomanda la doxiciclina 40 mg\/d in combinazione con il metronidazolo topico. Le procedure chirurgiche sono pi\u00f9 efficaci per il rinofima. In caso di resistenza alla terapia, controindicazioni o effetti collaterali, sono disponibili numerosi altri agenti terapeutici, ma solo off-label.<\/strong><\/p>\n

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La rosacea \u00e8 una dermatosi infiammatoria cronica, comune negli adulti e rara nei bambini, pi\u00f9 frequente nei tipi di pelle chiara, nelle donne e con un’anamnesi familiare positiva. La Tabella 1<\/strong> fornisce una panoramica dei fattori patogenetici importanti [1].<\/p>\n

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Clinica<\/h2>\n

I siti di predilezione sono la fronte, il naso, il mento e le guance, mentre la regione periorbitale viene solitamente tralasciata. Meno comunemente, sono colpiti il torace, il collo o il capillizio (rosacea extrafacciale). La rosacea si divide in diversi sottotipi. Nella fase preliminare ci sono eritemi transitori, successivamente teleangectasie ed eritemi persistenti con bruciore, bruciore, prurito e secchezza (rosacea eritemato-teleangectatica = sottotipo I). (Fig. 1).<\/strong> Nella rosacea papulopustolosa (sottotipo II), sono presenti anche papulopustole infiammatorie non follicolari, per lo pi\u00f9 disposte simmetricamente. (Fig. 2). <\/strong>Oltre alla seborrea, l’iperplasia del tessuto connettivo e delle ghiandole sebacee \u00e8 caratteristica della rosacea ghiandolare-iperplastica (sottotipo III), che pu\u00f2 manifestarsi in modo diffuso o localizzato come un fimbo. (Fig. 3). <\/strong>Le sovrapposizioni dei sottotipi sono comuni. Esistono anche diverse forme speciali. Il linfedema \u00e8 particolarmente tipico nella forma speciale della malattia di Morbihan. Fino al 60% dei pazienti presenta un coinvolgimento oculare (oftalmorosazea), di solito sotto forma di blefarocongiuntivite con sensazione di corpo estraneo e occhio secco. Il coinvolgimento cutaneo e oculare non \u00e8 correlato in termini di gravit\u00e0 e si verifica separatamente nel 20% dei pazienti nel corso degli anni. I noduli infiammatori, le placche e l’indurimento sono tipici della rosacea conglobata. A differenza dell’acne conglobata, di solito sono solo sul viso – i comedoni sono assenti. La rosacea fulminante, caratterizzata da papulopustole infiammatorie, noduli fluttuanti, fistole, eritema, edema e seborrea, si verifica solo nelle donne giovani, con un’affluenza maggiore durante e dopo la gravidanza. A differenza dell’acne fulminante, di solito non ci sono febbre e artrite. La rosacea granulomatosa (lupoide), caratterizzata da papule e noduli solidi, disseminati, di colore rosso-brunastro, preferibilmente perioculari, periorali e sulle guance, si verifica pi\u00f9 frequentemente nelle persone di pelle scura.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

La terapia dipende dal sottotipo o forma speciale e dalla gravit\u00e0 della rosacea. La tabella 2<\/strong> offre una panoramica delle opzioni terapeutiche [2,3].
\nMisure generali:<\/strong> Occorre evitare i fattori provocatori individuali, come le sostanze detergenti aggressive, i raggi UV, i cibi piccanti o caldi, l’alcol e gli sbalzi di temperatura, nonch\u00e9 i cosmetici grassi e impermeabili, il sapone e i prodotti detergenti contenenti sapone. Una protezione UV sufficiente e costante \u00e8 essenziale [1].<\/p>\n

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Terapia topica<\/h2>\n

La terapia topica \u00e8 solitamente sufficiente per la rosacea eritemato-teleangiectatica e la rosacea papulopustolosa.<\/em> Sono consentiti il metronidazolo allo 0,75% (crema, gel, lozione, emulsione), l’acido azelaico al 15% come gel e la brimonidina allo 0,33% come gel. Altri prodotti topici possono essere utilizzati solo off-label. Oltre ai principi attivi, sono importanti le varie basi.
\nMetronidazolo:<\/strong> tra gli agenti topici<\/em>, il metronidazolo<\/em> \u00e8 stato meglio valutato e di solito \u00e8 la prima scelta<\/em>. Si raccomanda una terapia di mantenimento per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo. Ha effetti antinfiammatori e immunosoppressivi nella rosacea. L’efficacia \u00e8 stata dimostrata in diversi studi controllati con placebo [2]. Una nuova microemulsione acqua-olio \u00e8 attualmente in fase di sviluppo. Il metronidazolo \u00e8 altrettanto efficace dell’acido azelaico. In singoli casi, si \u00e8 verificata una sensibilizzazione di tipo IV, ma la componente irritante \u00e8 minore rispetto all’acido azelaico.
\nAcido azelaico: l’<\/strong> acido azelaico ha effetti antinfiammatori e normalizza la cheratinizzazione, probabilmente attraverso la soppressione dell’espressione di RNA indotta dai raggi UV e il rilascio delle citochine Il-1\u03b2, Il-6 e TNF-\u03b1. Inoltre, aumenta l’espressione della molecola di segnalazione antinfiammatoria PPAR\u03b3 e inibisce i peptidi antimicrobici catelicidina e callicreina, nonch\u00e9 l’attivit\u00e0 di una serina proteasi. Pu\u00f2 funzionare meglio del metronidazolo sulle papulopustole [2].
\nBrimonidina:<\/strong> dal 2014 \u00e8 stato approvato un gel di brimonidina allo 0,33% (Mirvaso\u00ae, Galderma) per il trattamento dell’eritema sottostante, che finora \u00e8 stato difficile da influenzare<\/em>. L’agonista \u03b12-adrenorecettore ha un forte effetto vasocostrittore, antinfiammatorio e di riduzione dell’edema. L’effetto si manifesta dopo 30 minuti, raggiunge il massimo dopo quattro-sei ore e dura fino a dodici ore [4]. Le teleangectasie e le papulopustole visibili non rispondono.
\nRetinoidi: l’<\/strong> adapalene funziona meglio del metronidazolo sulle papulopustole, ma peggio sull’eritema. Tuttavia, i dati sui retinoidi topici nella rosacea sono scarsi.
\nAntiscabiosa:<\/strong> la densit\u00e0 degli acari Demodex \u00e8 significativamente aumentata nella rosacea papulopustolosa. Le sostanze antiparassitarie come l’ivermectina, la permetrina o il benzoato di benzile potrebbero quindi essere efficaci anche nella rosacea. Una crema all’1% di ivermectina ha gi\u00e0 dimostrato di essere efficace sulle lesioni infiammatorie negli studi e l’approvazione \u00e8 prevista per la met\u00e0 del 2015 [5]. Anche la permetrina (5%) \u00e8 risultata efficace nei rapporti sui casi [6]. Il 10% di benzoato di benzile potrebbe ridurre significativamente la densit\u00e0 di Demodex folliculorum [7].
\nInibitori della calcineurina: il<\/strong> tacrolimus e il pimecrolimus hanno effetti antinfiammatori. Sono particolarmente efficaci nella rosacea indotta da steroidi e nell’eritema della rosacea papulopustolosa [8]. Tuttavia, i sintomi di vampate di calore che spesso si verificano come effetto collaterale possono aggravare l’aspetto della rosacea. Questo gruppo di farmaci, relativamente costoso, non \u00e8 quindi raccomandato in presenza di alternative approvate ben performanti.<\/p>\n

Terapia sistemica<\/h2>\n

Oltre alla terapia locale, si deve ricorrere alla terapia sistemica, soprattutto per le forme pi\u00f9 gravi e resistenti alla terapia<\/em>. La Tabella 3<\/strong> mostra una panoramica delle terapie sistemiche comuni [1,3].<\/p>\n

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Tetracicline:<\/strong> I farmaci sistemici di prima scelta sono solitamente le tetracicline, in particolare la doxiciclina.<\/em> Finora, l’unico trattamento sistemico approvato \u00e8 la doxiciclina a dosaggio subantimicrobico (40 mg\/d) con rilascio modificato (Oracea\u00ae, Galder-ma), composto da 30 mg a rilascio immediato e 10 mg a rilascio prolungato.
\nLe off-licence includono la doxiciclina a una dose pi\u00f9 elevata (50-100 mg\/d), la minociclina (50-100 mg\/d) e la tetraciclina (250-1000 mg\/d). La doxiciclina e la minociclina offrono diversi vantaggi rispetto alla ‘vecchia’ tetraciclina, come un’emivita pi\u00f9 lunga, una migliore biodisponibilit\u00e0 e tollerabilit\u00e0, in quanto devono essere assunte senza latticini ma non a digiuno [9]. La minociclina non dovrebbe pi\u00f9 essere utilizzata per la terapia di prima linea delle dermatosi infiammatorie a causa del rischio di rari effetti collaterali gravi [10]. Le tetracicline hanno un effetto antinfiammatorio anche a dosi subantimicrobiche, indipendentemente dal loro effetto antibiotico [11], presumibilmente inibendo l’angiogenesi, la chemiotassi dei neutrofili, le metalloproteinasi e le citochine proinfiammatorie [9]. La doxiciclina inibisce anche la formazione di specie reattive dell’ossigeno e di ossido nitrico. Di conseguenza, il danno al tessuto connettivo e la vasodilatazione vengono ridotti. Questi meccanismi potrebbero spiegare la buona efficacia della doxiciclina a basse dosi subantimicrobiche. Per esempio, la doxiciclina \u00e8 ugualmente efficace nella rosacea papulopustolosa a basse dosi (40 mg\/d) come a dosi convenzionali (100 mg\/d) [11]. Anche la doxiciclina (40 mg\/d) funziona molto bene nell’oftalmorosazea, ma non \u00e8 autorizzata [11]. Gli effetti collaterali, come la fototossicit\u00e0 e i disturbi gastrointestinali, nonch\u00e9 la resistenza batterica sono significativamente inferiori con il dosaggio subantimicrobico rispetto a quello convenzionale [2].
\nMacrolidi: l’<\/strong> eritromicina, l’azitromicina e la claritromicina possono essere utilizzate off-label nelle controindicazioni alle tetracicline, come la gravidanza, l’et\u00e0 \u22648 anni o l’intolleranza, nonch\u00e9 la resistenza alla terapia [12]. L’azitromicina e la claritromicina sono da preferire per il profilo di effetti collaterali pi\u00f9 favorevole. L’azitromicina e la claritromicina hanno un effetto simile a quello della doxiciclina sulle lesioni infiammatorie [12]. Anche l’Ophthalmorosazea risponde rapidamente all’azitromicina. La dose abituale \u00e8 di 500 mg tre volte alla settimana per quattro-sei settimane.
\nMetronidazolo:<\/strong> il metronidazolo 200 mg 2\u00d7\/d ha un’efficacia simile all’ossitetraciclina 250 mg 2\u00d7\/d. La follicolite da demodex, in particolare, risponde bene al metronidazolo (250 mg 3\u00d7d per due settimane).
\nRetinoidi: l<\/strong> ‘isotretinoina ha effetti antinfiammatori e immunomodulatori e riduce anche le dimensioni delle ghiandole sebacee e la produzione di sebo. Riduce in modo significativo le papulopustole, l’eritema e le teleangectasie e funziona bene anche sul rinofima e sulla rosacea extrafacciale. Un basso dosaggio (0,3 mg\/kgKG) \u00e8 efficace e ben tollerato [13]. Esiste una buona esperienza personale con una terapia con 10 mg di isotretinoina al giorno.
\nSteroidi:<\/strong> i glucocorticoidi possono indurre e peggiorare la rosacea. Spesso si verificano esacerbazioni, soprattutto dopo l’interruzione degli steroidi. Pertanto, sono per lo pi\u00f9 controindicati. Gli steroidi orali in combinazione con l’isotretinoina a basso dosaggio sono utili solo per la rosacea fulminante e la rosacea conglobata [1].
\nDapsone: il<\/strong> dapsone pu\u00f2 essere efficace nella rosacea granulomatosa e nella rosacea fulminante. Finora, tuttavia, ci sono soprattutto rapporti di casi individuali, quindi dovrebbe essere usato solo come un’eccezione.
\nBeta-bloccanti:<\/strong> i beta-bloccanti come il carvedilolo causano vasocostrizione e riducono la tachicardia e l’ansia. I sintomi di arrossamento possono essere ridotti anche con il carvedilolo, con un dosaggio graduale fino a 25 mg\/d. Il carvedilolo ha anche effetti antiossidanti e antinfiammatori [14]. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per fare una raccomandazione chiara per i beta-bloccanti.
\nIvermectina:<\/strong> nei pazienti resistenti alla terapia o immunocompromessi, l’ivermectina pu\u00f2 essere presa in considerazione in casi eccezionali.<\/p>\n

Terapia fisica e chirurgica<\/h2>\n

Per la rosacea si utilizzano vari tipi di laser (laser a colorante pulsato, laser a vapore di rame, laser al kripton, laser al neodimio YAG pulsato, laser ad argon) e la sorgente di luce pulsata intensa. Funzionano molto bene sulle teleangectasie, ma meno sull’eritema areale. I laser CO2 e i laser erbio YAG sono adatti per la fitoterapia.
\nLe procedure chirurgiche (dermoabrasione, dermoaspirazione) sono pi\u00f9 efficaci per il rinofima.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Gauwerky K, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(11): 996-1003.<\/li>\n
  2. van Zuuren EJ, et al: Br J Dermatol 2011; 165(4):760-781.<\/li>\n
  3. Lista Rossa 2014.<\/li>\n
  4.  Fowler J, et al: Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.<\/li>\n
  5. Stein L, et al: J Drugs Dermatol 2014; 13(3): 316-323.<\/li>\n
  6. Kocak M, et al: Dermatologia 2002; 205(3): 265-270.<\/li>\n
  7. Pelle MT, Crawford GH, James WD: J Am Acad Dermatol 2004; 51(4): 499-512, quiz 513-514.<\/li>\n
  8. Goldman D: J Am Acad Dermatol 2001; 44(6): 995-998.<\/li>\n
  9. Korting HC, Schollmann C: J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8): 876-882.<\/li>\n
  10. Lebrun-Vignes B, et al: Br J Dermatol 2012; 166(6): 1333-1341.<\/li>\n
  11. Pfeffer I, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(11):904-907.<\/li>\n
  12. Torresani C, Pavesi A, Manara GC: Int J Dermatol 1997; 36(12): 942-946.<\/li>\n
  13. Gollnick H, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(7):505-515.<\/li>\n
  14. Hsu CC, Lee JY: J Am Acad Dermatol 2012; 67(3):491-493.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 18-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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