{"id":343628,"date":"2015-03-23T01:00:00","date_gmt":"2015-03-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-chi-e-come-trattare\/"},"modified":"2015-03-23T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-23T00:00:00","slug":"quando-chi-e-come-trattare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-chi-e-come-trattare\/","title":{"rendered":"Quando, chi e come trattare?"},"content":{"rendered":"

Se n\u00e9 la profilassi dell’esposizione n\u00e9 i farmaci orientati ai sintomi possono fornire un sollievo sufficiente dai sintomi allergici, \u00e8 indicata l’immunoterapia specifica (SIT). Si fa una distinzione tra SIT sottocutaneo e sublinguale. Quando si esegue la procedura, \u00e8 necessario osservare le controindicazioni e monitorare i pazienti. L’anafilassi sistemica grave \u00e8 molto rara e solitamente prevenibile; al contrario, le reazioni locali sono descritte frequentemente.<\/p>\n

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In Svizzera, circa il 15-20% della popolazione soffre di allergia ai pollini, il 5-8% di allergia agli acari della polvere domestica e il 3-4% di allergia al veleno di api\/vespe (allergia al veleno di imenotteri). Se n\u00e9 la profilassi dell’esposizione n\u00e9 i farmaci orientati ai sintomi possono ottenere un sollievo sufficiente dai sintomi allergici, l’immunoterapia specifica (SIT) \u00e8 indicata come unico trattamento causale. La SIT pu\u00f2 raggiungere la tolleranza agli allergeni e prevenire lo sviluppo di nuove sensibilizzazioni e l’asma bronchiale. Sono disponibili preparazioni sottocutanee e sublinguali per eseguire la SIT.<\/p>\n

Meccanismo d’azione del SIT<\/h2>\n

Per l’immunoterapia specifica sottocutanea (SCIT), a differenza dell’immunoterapia sublinguale (SLIT), il meccanismo d’azione \u00e8 stato ampiamente chiarito. Sotto l’influenza dell’interleuchina (IL)-10 e -12, si attivano le cellule T-regolatorie [1]. Questo diminuisce il rilascio di IL-5, -4 e -13 e aumenta il rilascio di interferone-\u03b3, Il-10 e fattore di crescita trasformante-\u03b2 (TGF-\u03b2), che riduce la produzione di IgE da parte dei linfociti B e il numero di granulociti eosinofili. Vengono prodotti anticorpi IgG “bloccanti”, specifici per l’allergene, che inibiscono la presentazione dell’antigene, la proliferazione delle cellule T e la degranulazione dei mastociti [2,3].<\/p>\n

Estratti di allergeni<\/h2>\n

Per la SCIT si utilizzano estratti nativi e chimicamente modificati (allergeni). Questi sono solitamente legati a coadiuvanti come l’idrossido di alluminio. I coadiuvanti potenziano l’effetto immunologico degli estratti di allergene. Gli allergeni non modificati e gli estratti chimicamente modificati sono disponibili anche per la SLIT come compresse o soluzioni acquose. A causa delle diverse composizioni e dell’attivit\u00e0 allergenica fortemente variabile, tutti gli estratti presentano lo svantaggio di una limitata standardizzazione e del potenziale innesco di effetti collaterali allergici.<\/p>\n

Efficacia<\/h2>\n

A causa dei diversi risultati degli studi, ogni estratto deve essere valutato a s\u00e9 stante. Una revisione Cochrane pubblicata nel 2007 ha dimostrato una riduzione significativa dell’uso di farmaci e dei sintomi nel trattamento della rinocongiuntivite allergica (RCA) con la SCIT [4]. Questo potrebbe essere confermato anche nei pazienti con asma bronchiale allergica (ABA). I pazienti con rinocongiuntivite e asma beneficiano della SCIT in et\u00e0 precoce. La SCIT per la dermatite atopica o le allergie alimentari non pu\u00f2 ancora essere raccomandata. La SCIT protegge dalle reazioni anafilattiche gravi causate da veleni di imenotteri in oltre il 90% dei casi.<\/p>\n

Per quanto riguarda l’efficacia della SLIT con polline di erba, diversi studi hanno dimostrato una riduzione dei sintomi e dell’uso di farmaci nei pazienti con RCA. Gli studi sui bambini con rinocongiuntivite allergica hanno mostrato effetti comparabili della SLIT rispetto agli adulti. \u00c8 molto probabile che la SCIT prevenga una nuova sensibilizzazione e l’asma bronchiale. La SLIT offre il vantaggio, rispetto alla SCIT, che il rischio di reazioni sistemiche gravi \u00e8 minore [5].<\/p>\n

Indicazioni e controindicazioni<\/h2>\n

La SIT \u00e8 indicata per i pazienti con RCA stagionale e perenne (pollini, acari della polvere di casa, eventualmente epiteli animali) e ABA, i cui sintomi non possono essere controllati nonostante la terapia farmacologica con, ad esempio, steroidi topici e antistaminici topici e sistemici e le misure di profilassi dell’esposizione, o che hanno controindicazioni o avversioni all’assunzione dei farmaci corrispondenti [6,7]. La SIT \u00e8 indicata anche per il trattamento dell’allergia al veleno di imenotteri nei pazienti con gravi sintomi generali dopo la puntura di imenotteri [1]. Se la SCIT non \u00e8 un’opzione nei pazienti sensibilizzati al polline con RCA, \u00e8 indicata la SLIT. La SLIT non \u00e8 un’alternativa alla SCIT per l’allergia agli acari della polvere domestica, agli animali, alle muffe o al veleno di imenotteri. Per motivi di conformit\u00e0, la SIT dovrebbe essere utilizzata solo nei bambini a partire dai cinque anni di et\u00e0.<\/p>\n

Le controindicazioni alla SIT includono l’asma bronchiale grave non controllata o persistente, le malattie autoimmuni o neoplastiche e la mancanza di compliance (il tasso di abbandono con la SLIT pu\u00f2 arrivare a >90%). Ulteriori controindicazioni per la SLIT sono l’infiammazione della mucosa orale e faringea, per la SCIT l’assunzione di betabloccanti. In linea di principio, tutte le controindicazioni sono relative e devono essere discusse in ogni singolo caso.<\/p>\n

In gravidanza, il rapporto rischio-beneficio della SIT deve essere valutato con molta attenzione, soprattutto nel caso di allergia al veleno di imenotteri. Se evitabile e in assenza di un’indicazione di pericolo vitale, la SIT non deve essere iniziata durante la gravidanza. Se una paziente rimane incinta durante la terapia SIT e la dose massima di SIT \u00e8 stata raggiunta, la terapia pu\u00f2 essere continuata. Non aumenti la dose durante la gravidanza.
\nSicurezza e rischi<\/p>\n

Nonostante i suoi effetti collaterali allergici potenzialmente gravi e rari, la SCIT \u00e8 attualmente il gold standard nel trattamento dei pazienti con RCA e ABA. La diagnosi precoce dello sviluppo dell’anafilassi \u00e8 importante. Il medico che somministra la SIT e il suo staff devono essere addestrati al trattamento delle reazioni anafilattiche. Tutti i pazienti devono essere monitorati per almeno 30 minuti dopo la SIT [8]. Fortunatamente, l’anafilassi sistemica grave \u00e8 molto rara (<0,01%) e solitamente evitabile se si prendono le precauzioni adeguate.<\/p>\n

Sono spesso descritte reazioni locali come bruciore e prurito della mucosa orale e faringea con la SLIT e arrossamento e gonfiore nel sito di iniezione con la SCIT. Se si verifica una forte reazione locale (>10 cm) nel sito di iniezione, la dose non deve essere aumentata all’iniezione successiva. essere ridotto. Prima dell’iniezione successiva pu\u00f2 essere somministrato un antistaminico.<\/p>\n

Le cause degli effetti avversi devono essere indagate ed evitate il pi\u00f9 possibile per l’iniezione successiva. I fattori di rischio per gli effetti avversi durante la SIT includono un forte stress fisico o psicologico prima o dopo la SIT, il consumo di alcol, l’asma bronchiale incontrollata e instabile, le infezioni o il sovradosaggio dell’estratto allergenico [9]. Tutti i pazienti trattati con SIT devono essere dotati di un kit di emergenza (2 compresse di un antistaminico, 2 compresse di Spiricort\u00ae<\/sup> 50 mg, eventualmente EpiPen\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Realizzazione pratica di un SIT<\/h2>\n

Prima della SIT, il paziente deve essere informato sulla terapia e la discussione deve essere documentata. In ogni studio in cui si esegue la SIT, deve essere disponibile la possibilit\u00e0 di un trattamento acuto di una reazione anafilattica (in particolare con l’adrenalina come agente di prima scelta) e il personale deve essere regolarmente formato a questo proposito. Si raccomanda di iniziare una SIT solo dopo un preventivo chiarimento allergologico da parte di uno specialista in allergologia o di un medico esperto in allergologia. Il trattamento pu\u00f2 poi essere continuato dal medico supervisore. Se i sintomi allergici si manifestano per la prima volta, \u00e8 necessario attendere una seconda stagione pollinica prima di dare l’indicazione per la SIT.<\/p>\n

Prima di iniziare un SIT, viene verificata la rilevanza clinica delle sensazioni riscontrate. La sensibilizzazione che non \u00e8 correlata clinicamente con i sintomi non \u00e8 un’indicazione per iniziare la SIT. Al contrario, il prerequisito per iniziare la SIT \u00e8 la prova di una sensibilizzazione di tipo I mediata da IgE e associata a sintomi clinici (dimostrata con test cutanei e\/o in vitro). Se c’\u00e8 qualche dubbio sui sintomi clinici, \u00e8 indicato il test di provocazione.<\/p>\n

Con la SCIT, nell’estratto deve essere presente il minor numero possibile di allergeni, mentre gli allergeni stagionali e quelli presenti durante tutto l’anno non devono mai essere mescolati. Prima di ogni iniezione, \u00e8 necessario escludere infezioni, sintomi allergici acuti o l’assunzione di farmaci controindicati. La preparazione e la dose, cos\u00ec come l’identit\u00e0 del paziente, vengono confrontate con l’etichettatura dell’estratto allergenico per escludere confusioni. Nei pazienti con ABA, il picco di flusso viene misurato mezz’ora prima e mezz’ora dopo l’iniezione [10].<\/p>\n

Il medico inietta lo SCIT in modo strettamente sottocutaneo, a circa una mano di larghezza sopra il gomito, sul retro della parte superiore del braccio. Infine, vengono documentati la dose, il sito di iniezione e le eventuali reazioni locali\/sistemiche che si verificano. Nella fase di aumento, gli intervalli tra due iniezioni sono di 1-2 settimane. Una volta raggiunta la dose massima, gli intervalli possono essere estesi a 1-2 mesi. Se l’intervallo tra due iniezioni \u00e8 superiore a due mesi, potrebbe essere necessario consultare un allergologo. Nella SCIT con aeroallergeni stagionali, l’aumento \u00e8 pre-stagionale; dopo aver raggiunto la dose massima, la SCIT pu\u00f2 essere continuata tutto l’anno o pre-stagionale per un totale di tre-cinque anni. A seconda dei sintomi allergici stagionali, la dose deve essere ridotta durante la stagione pollinica in questione, nel caso della SCIT talisonale [10].<\/p>\n

Quando si somministrano pi\u00f9 estratti di allergeni nella stessa sessione, si raccomanda di mantenere un periodo di 15 minuti tra le iniezioni. Nei centri, il SIT pu\u00f2 anche essere eseguito in una procedura a grappolo o di corsa. In particolare, la SCIT nelle allergie gravi al veleno di imenotteri viene spesso avviata in condizioni di stato stazionario, utilizzando il metodo ultra-rush. Successivamente, la dose di mantenimento viene somministrata a intervalli di un mese. Nei pazienti con reazioni gravi alle punture, triptasi sierica elevata >11,4 \u00b5g\/l  e\/o mastocitosi, si raccomanda la SCIT a vita.<\/p>\n

La SLIT con allergeni da inalazione pu\u00f2 essere somministrata per via sublinguale in gocce o compresse per tre anni. La prima dose deve essere somministrata sotto osservazione medica per 30 minuti, dopodich\u00e9 il paziente pu\u00f2 assumere la SLIT in modo indipendente. La SLIT tende ad essere eseguita prima della stagione per motivi di conformit\u00e0. In caso di somministrazione dovish, pu\u00f2 essere necessaria una riduzione temporanea della dose, a seconda dei sintomi, analogamente alla SCIT. Se l’interruzione dura pi\u00f9 di 7-14 giorni, la dose deve essere ridotta o la SLIT deve essere interrotta e riavviata.<\/p>\n

Cosa ci riserva il futuro?<\/h2>\n

Un trattamento allergologico ottimale sarebbe un SIT su misura per il modello allergenico individuale del rispettivo paziente. Negli ultimi anni ci siamo sempre pi\u00f9 avvicinati a questo obiettivo. Sono disponibili sempre pi\u00f9 allergeni ricombinanti per la diagnosi e la valutazione del successo terapeutico della SIT. Le miscele di allergeni che non possono essere prodotte con estratti naturali potrebbero consentire un uso pi\u00f9 ampio della SIT attraverso l’impiego di allergeni “ricombinanti ipoallergenici” prodotti biotecnologicamente. Gli immunomodulatori e le modifiche (chimiche) degli allergeni, ad esempio con la glutaraldeide, la depigmentazione, la frammentazione e il riarrangiamento genico, nonch\u00e9 i coadiuvanti innovativi come il monofosforil lipide A, sono promettenti. Una riduzione degli effetti collaterali potrebbe essere ottenuta con gli anti-IgE (omalizumab) durante la SIT [2].<\/p>\n

L’immunoterapia intralinfatica, vettoriale, basata sul DNA o sull’RNA sono i sogni del futuro. Certamente, c’\u00e8 ancora molto bisogno di ricerca in questo campo del trattamento delle malattie allergiche. Tuttavia, i nuovi approcci terapeutici innovativi danno la speranza che le malattie allergiche, sempre pi\u00f9 frequenti ogni anno, possano essere affrontate con metodi di trattamento pi\u00f9 sofisticati.<\/p>\n

Conclusione per la pratica<\/h2>\n