{"id":343692,"date":"2015-02-22T01:00:00","date_gmt":"2015-02-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quali-intuizioni-hanno-portato-improve-it-e-dapt\/"},"modified":"2015-02-22T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-22T00:00:00","slug":"quali-intuizioni-hanno-portato-improve-it-e-dapt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quali-intuizioni-hanno-portato-improve-it-e-dapt\/","title":{"rendered":"Quali intuizioni hanno portato IMPROVE-IT e DAPT?"},"content":{"rendered":"

La conferenza dell’American Heart Association a Chicago ha attirato l’attenzione soprattutto per gli aggiornamenti di due studi attesi da tempo. A questo punto, i risultati pi\u00f9 importanti degli studi IMPROVE-IT e DAPT saranno esaminati in modo pi\u00f9 dettagliato. Come dovrebbero essere classificati i dati e quale rilevanza pratica hanno? <\/strong><\/p>\n

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(ag) <\/em>\u00c8 chiaro che la riduzione del colesterolo LDL \u00e8 un pilastro principale della prevenzione cardiovascolare. Le prove provengono principalmente dagli studi con le statine. Questi hanno mostrato una riduzione della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0 (le statine ad alto dosaggio hanno ridotto ancora di pi\u00f9 il tasso di eventi cardiovascolari non fatali). Ad oggi, nessun’altra terapia per la riduzione dei lipidi \u00e8 stata in grado di dimostrare un beneficio clinico come aggiunta alle statine (fibrati, niacina, inibitori della CETP). Le linee guida AHA\/ACC sottolineano anche l’uso relativamente aggressivo delle statine. IMPROVE-IT voleva ora dimostrare che la riduzione del 20% di LDL prevista con ezetimibe (rispetto alle statine) si riflette anche nei risultati clinici. Non si tratta solo del pi\u00f9 grande studio sul tema dei farmaci per la riduzione dei lipidi, ma anche del pi\u00f9 lungo. I dati chiave: sono stati studiati 18.144 pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), reclutati in 1158 centri in 39 Paesi e seguiti per una media di sette anni. La domanda era in che misura i pazienti con ACS ad alto rischio che hanno gi\u00e0 bassi livelli di colesterolo LDL (50-125 mg\/dl o 50-100 mg\/dl se stavano gi\u00e0 assumendo una statina) traggono beneficio dall’aggiunta di una non-statina al loro trattamento standard con statine. I risultati possono essere considerati positivi.<\/p>\n

Benefici confermati – Sicurezza buona<\/h2>\n

I pazienti, che dovevano avere almeno 50 anni, sono stati inclusi nello studio entro dieci giorni dal ricovero (circa 5000 a causa di STEMI, il resto a causa di NSTEMI o angina pectoris instabile). Tutti avevano almeno una caratteristica che li caratterizzava come pazienti ad alto rischio di futuri eventi cardiovascolari, ad esempio un precedente attacco cardiaco, diabete, malattia occlusiva arteriosa periferica o malattia cerebrovascolare, malattia coronarica in pi\u00f9 arterie o precedente intervento di bypass. 9077 hanno ricevuto la statina simvastatina (40 mg), 9067 hanno assunto anche ezetimibe (10 mg), un cosiddetto inibitore del riassorbimento del colesterolo.<\/p>\n

Rispetto al gruppo che ha ricevuto solo simvastatina e placebo, il gruppo di studio che ha ricevuto ezetimibe aggiuntivo ha mostrato un rischio cardiovascolare inferiore del 6,4% (endpoint primario composto da morte cardiovascolare, infarto del miocardio,  angina instabile con ricovero in ospedale, rivascolarizzazione coronarica o ictus). Il tasso di eventi \u00e8 stato del 34,7 contro il 32,7% nei gruppi di controllo e di studio, rispettivamente (HR 0,936, CI 0,887-0,988, p=0,016). Per quanto riguarda l’infarto e l’ictus, la probabilit\u00e0 \u00e8 stata ridotta del 14% ciascuno (in modo significativo per il primo, ma quasi per nulla per il secondo). I pazienti con Ezetimibe erano anche significativamente meno a rischio di ictus ischemico (riduzione del rischio del 21%, p=0,008). Non c’\u00e8 stata alcuna differenza tra i gruppi in termini di mortalit\u00e0 per tutte le cause.<\/p>\n

L’aggiunta di ezetimibe non ha comportato un aumento rilevante degli effetti collaterali (ad esempio, problemi muscolari o alla cistifellea, cancro) e la sicurezza \u00e8 stata costantemente buona.<\/p>\n

Pi\u00f9 \u00e8 profondo, meglio \u00e8?<\/h2>\n

L’aggiunta di ezetimibe al trattamento con simvastatina riduce quindi la probabilit\u00e0 di futuri problemi cardiovascolari come l’infarto o l’ictus nei pazienti ad alto rischio di ACS. L’ulteriore abbassamento delle LDL comporta quindi un beneficio rilevante. Sebbene i risultati siano di entit\u00e0 piuttosto moderata, in considerazione del buon profilo di sicurezza, alcuni esperti li considerano sufficienti per giustificare tale terapia nella pratica clinica.<\/p>\n

La terapia duale ha ridotto il colesterolo LDL a una media di circa 54 mg\/dl (rispetto a 69 mg\/dl nel gruppo di controllo). \u00c8 degno di nota il fatto che i pazienti che hanno gi\u00e0 un livello basso e hanno raggiunto il target LDL clinicamente appropriato, beneficiano di una riduzione ancora maggiore. Nella pratica clinica di tutti i giorni, difficilmente si penserebbe di trattare questi pazienti con un ulteriore farmaco per la riduzione dei lipidi. Secondo gli autori, tuttavia, in questo caso vale il principio “ancora pi\u00f9 basso \u00e8 ancora meglio”. Questo pu\u00f2 essere visto come una conferma dei risultati dello studio TIMI, che ha mostrato risultati clinici migliori con una statina particolarmente potente che abbassava anche i livelli di LDL pi\u00f9 delle statine a dosaggio normale. Conferma l’ipotesi LDL, secondo cui una riduzione dell’LDL-C previene gli eventi cardiovascolari. Le linee guida future potrebbero fare riferimento a questo risultato.<\/p>\n

I critici hanno notato che molte cose sono cambiate dall’inizio dello studio IMRPOVE-IT e che  simvastatina 40 mg non \u00e8 pi\u00f9 ampiamente utilizzata nella pratica (poich\u00e9 le linee guida statunitensi raccomandano statine a dosi pi\u00f9 elevate). Secondo questa opinione, sarebbe stato pi\u00f9 interessante testare l’aggiunta di ezetimibe con statine pi\u00f9 forti.<\/p>\n

DAPT – Cosa \u00e8 emerso?<\/h2>\n

Il secondo studio molto atteso \u00e8 stato lo studio DAPT (Fig. 1)<\/strong>. Ha testato la doppia inibizione piastrinica prolungata nei pazienti con malattia coronarica e uno stent a rilascio di farmaco (DES) in posizione. Per essere chiari, il trattamento antiaggregante doppio di 30 mesi (aspirina pi\u00f9 clopidogrel o prasugrel) ha causato un numero significativamente inferiore di coaguli di sangue negli stent e di attacchi cardiaci rispetto al corrispondente trattamento pi\u00f9 breve (12 mesi pi\u00f9 18 mesi di aspirina + placebo). Questi risultati vanno oltre la pratica clinica attuale: le raccomandazioni statunitensi consigliano solo dodici mesi di doppia inibizione piastrinica dopo l’impianto di DES, mentre le raccomandazioni europee consigliano addirittura da sei a un massimo di dodici mesi.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

9961 pazienti sono stati randomizzati e seguiti per circa tre anni (33 mesi). In particolare, con la terapia prolungata (n=5020), il rischio della cosiddetta trombosi in-stent \u00e8 stato ridotto di oltre la met\u00e0 dopo 30 mesi: Nel gruppo di studio, il tasso di trombosi dello stent, l’endpoint primario, era dello 0,4% (vs. 1,4%, HR 0,29, CI 0,17-0,48, p<0,001). Anche l’endpoint co-primario costituito da eventi avversi cardiovascolari o cerebrovascolari rilevanti ha mostrato una differenza significativa del 29% a favore della variante terapeutica a 30 mesi. Un componente importante di questo, il tasso di infarto, \u00e8 stato del 2,1% (rispetto a quello del paziente). 4,1%, HR 0,47, CI 0,37-0,61, p<0,001) e quindi \u00e8 stato anche ridotto della met\u00e0. Il beneficio in termini di trombosi nello stent e di infarto miocardico \u00e8 stato riscontrato in tutte le combinazioni di farmaci, negli stent pi\u00f9 nuovi e in quelli pi\u00f9 vecchi  e in tutti i gruppi di rischio. Il beneficio ha superato il rischio di una terapia prolungata, almeno nell’analisi primaria: Sebbene ci sia stata un’incidenza significativamente pi\u00f9 alta di emorragie da moderate a gravi (endpoint primario di sicurezza: 2,5 vs. 1,6%), il tasso di mortalit\u00e0 \u00e8 stato basso in entrambi i gruppi e non ha mostrato differenze significative.<\/p>\n

Sorprendente aumento della mortalit\u00e0<\/h2>\n

La somministrazione a 30 mesi non ha ridotto i tassi di mortalit\u00e0 per tutte le cause o di ictus. Al contrario, un’analisi secondaria che includeva anche i dati dopo la cessazione della terapia (dopo 33 mesi) ha mostrato un aumento dello 0,8% della mortalit\u00e0 per tutte le cause per il gruppo di studio (apparentemente dovuta a traumi e cancro e non a cause cardiovascolari). Questa differenza \u00e8 significativa ed era del tutto inaspettata. Insieme all’aumento dei tassi di sanguinamento, ha offuscato i risultati altrimenti buoni. Gli autori dello studio sospettano che ci siano state differenze nel reclutamento tra i gruppi di studio. Le persone con cancro gi\u00e0 diagnosticato potrebbero essere state distribuite in modo diverso. Alla luce di questo risultato sorprendente, hanno intrapreso una meta-analisi [1] di molti studi clinici di grandi dimensioni che avevano anche studiato la doppia inibizione piastrinica (con durata variabile della terapia). Non c’\u00e8 stata alcuna differenza nella mortalit\u00e0 per tutte le cause o non cardiovascolare per la durata del trattamento pi\u00f9 lunga rispetto alla sola aspirina o al trattamento pi\u00f9 breve. Pertanto, al momento stanno ipotizzando una singola scoperta.<\/p>\n

Risultato importante con limitazioni<\/h2>\n

Mentre in precedenza era chiaro che la doppia terapia antiaggregante era assolutamente essenziale nella prevenzione per tutti questi pazienti – dopo tutto, un coagulo di sangue, sia nello stent che in altri vasi sanguigni, \u00e8 uno dei rischi pi\u00f9 pericolosi dopo il posizionamento di un DES. Tuttavia, il fatto che i benefici continuino oltre la durata standard di un anno non \u00e8 mai stato confermato in uno studio cos\u00ec ampio e ben alimentato. Da un lato, la doppia inibizione piastrinica per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo pu\u00f2 quindi essere presa in considerazione in alcuni pazienti. La selezione dei soggetti idonei \u00e8 fondamentale (lo studio ha escluso i pazienti con emorragia maggiore prima o un anno dopo lo stenting\/la terapia antipiastrinica doppia). \u00c8 interessante notare che sembra esserci una sorta di fenomeno di rimbalzo: dopo l’interruzione della terapia antiaggregante doppia, il rischio ischemico aumenta per circa tre mesi [2], motivo per cui al congresso \u00e8 stata discussa l’opzione di una terapia antiaggregante doppia continuata, anche a vita, per alcuni pazienti ad alto rischio.<\/p>\n

D’altra parte, l’aumento del tasso di sanguinamento deve essere preso in considerazione in ogni caso. Lo studio ha anche testato la sua ipotesi, come detto, solo nei pazienti in cui era chiaro che tolleravano bene la terapia antipiastrinica doppia per un anno. Inoltre, i risultati non possono essere generalizzati (sono stati testati solo alcuni tipi di stent e di farmaci antiaggreganti e non sono stati confrontati tra loro).<\/p>\n

Lo studio \u00e8 stato pubblicato in parallelo sul New England Journal of Medicine [3].<\/p>\n

Fonte: Sessioni scientifiche 2014 dell’American Heart Association (AHA), 15-19 novembre 2014, Chicago.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Elmariah S, et al: Durata prolungata della terapia antipiastrinica doppia e mortalit\u00e0. The Lancet. Pubblicato online: 16 novembre 2014.<\/li>\n
  2. Garratt KN, et al: Circulation 2014 Nov 16. pii: CIRCULATIONAHA.114.013570 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Mauri L, et al: N Engl J Med 2014; 371: 2155-2166.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(1): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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