{"id":343693,"date":"2015-02-24T01:00:00","date_gmt":"2015-02-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mettere-alla-prova-i-pazienti\/"},"modified":"2015-02-24T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-24T00:00:00","slug":"mettere-alla-prova-i-pazienti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/mettere-alla-prova-i-pazienti\/","title":{"rendered":"Mettere alla prova i pazienti"},"content":{"rendered":"

La Giornata Cardiovascolare presso l’Hotel Marriott di Zurigo ha fornito un’ampia panoramica dei tre organi pi\u00f9 importanti del sistema circolatorio: cuore, reni e cervello. Oltre alla sindrome cardiorenale e al dolore toracico, la dispnea, spesso causata dall’insufficienza cardiaca, \u00e8 stata uno dei temi principali.<\/strong><\/p>\n

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Secondo il Dr. med. Thomas Weinreich, Centro di Nefrologia Villingen-Schwenningen, i pazienti con sindrome cardiorenale si trovano “tra la sedia e il banco”: n\u00e9 i cardiologi n\u00e9 i nefrologi hanno strumenti terapeutici pratici e si pone la questione fondamentale di classificare questa condizione. Tuttavia, cuore e reni sono collegati in modo cruciale: L’insufficienza cardiaca cronica o acuta (CHF) \u00e8 una causa importante di insufficienza renale acuta o cronica. La malattia renale cronica (CKD) \u00e8 a sua volta un fattore di rischio cardiovascolare indipendente [1] – “anche nel caso di insufficienza renale non ancora molto avanzata con un GFR inferiore a 60 ml\/min [2]”, ha spiegato il relatore. La sindrome cardiorenale pu\u00f2 essere classificata clinicamente come lieve (HI + GFR 30-59 ml\/min), moderata (HI + GFR 15-29 ml\/min) e grave (HI + GFR <15 ml\/min o dialisi). Inoltre, \u00e8 utile una classificazione in base al decorso temporale (acuto\/cronico) e in base alla malattia di base: per esempio, se l’insufficienza renale acuta \u00e8 la malattia di base e l’insufficienza cardiaca \u00e8 la malattia secondaria, si parla di tipo III, la “sindrome renocardica acuta”.<\/p>\n

La terapia di questo difficile complesso di malattie richiede naturalmente una stretta collaborazione interdisciplinare. “\u00c8 tempo di motivare i cardiologi a pensare di pi\u00f9 ai reni e i nefrologi a pensare di pi\u00f9 ai cardiologi” \u00e8 una saggezza che sembra essere indicata nella sindrome cardiorenale. “Perch\u00e9 qualsiasi cosa facciamo a livello farmacologico, corriamo sempre il rischio di danneggiare il paziente, dato che l’insufficienza renale e l’insufficienza cardiaca a volte coinvolgono processi patologici esattamente opposti”, afferma il dottor Weinreich. Ha quindi perfettamente senso pensare a un reparto per le terapie cardiorenali. In linea di principio, il trattamento prevede un alleggerimento del volume da un lato. Vengono utilizzati diuretici (sia diuretici dell’ansa che tiazidici per il blocco sequenziale dei tubuli). L’obiettivo \u00e8 un bilancio negativo di sodio e acqua. D’altra parte, \u00e8 necessario migliorare la funzione cardiaca e sospendere le sostanze potenzialmente nefrotossiche come gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell’angiotensina o i FANS. Infine, l’ultrafiltrazione (dialisi peritoneale, procedure extracorporee) pu\u00f2 essere un’opzione.<\/p>\n

Il paziente con dolore toracico: quali chiarimenti sono utili?<\/h2>\n

“Il 3% di tutti i consulti del medico di famiglia in Svizzera sono dovuti a dolori toracici”, afferma il PD Oliver G\u00e4mperli, MD, Cardiologia, Ospedale Universitario di Zurigo. “In linea di principio, questo numero non sembra cos\u00ec grande, ma se si prendono in considerazione i costi di follow-up, dato che un paziente su cinque viene indirizzato per ulteriori esami, l’onere economico \u00e8 notevole”. Dopo le cause muscolo-scheletriche, la malattia coronarica (CHD) \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di dolore toracico. Allo stesso tempo, la CHD \u00e8 ancora la causa di morte pi\u00f9 comune in Europa dopo il cancro, anche se la mortalit\u00e0 per CHD \u00e8 diminuita significativamente negli ultimi decenni (presumibilmente grazie a migliori misure preventive e terapeutiche). Ovviamente, la diagnosi appropriata del dolore toracico \u00e8 quindi un punto di commutazione centrale nel sistema sanitario. Il Dr. G\u00e4mperli ha quindi definito le tre fasi pi\u00f9 importanti per il processo decisionale nella CHD (secondo le raccomandazioni delle linee guida europee ESC per la chiarificazione e il trattamento della CHD [3], Fig. 1). <\/strong> <\/p>\n

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La probabilit\u00e0 pre-test viene talvolta calcolata in base all’et\u00e0, al sesso e ai sintomi (criteri Diamond\/Forrester rivisti). Svolge un ruolo importante nella fase di preparazione alla diagnosi di CHD: “Secondo il teorema di Bayes, un test ha la migliore capacit\u00e0 discriminatoria quando la probabilit\u00e0 pre-test \u00e8 intermedia”, ha spiegato il relatore. Per quanto riguarda la scelta del test diagnostico, si pu\u00f2 dire quanto segue: l’anamnesi cardiaca \u00e8 ancora decisiva nella diagnosi di CHD. La distinzione tra sintomi tipici, atipici e non anginosi \u00e8 una prima approssimazione ampiamente accettata del quadro clinico del paziente, ma purtroppo non consente di affermare in modo affidabile la presenza di CHD in molti casi, come hanno dimostrato studi recenti [4]. Quali ulteriori procedure diagnostiche sono quindi utili? La cicloergometria \u00e8 ancora un test utile con una probabilit\u00e0 pre-test del 15-65%, perch\u00e9 \u00e8 facile da eseguire e ampiamente disponibile. Tuttavia, con una probabilit\u00e0 pi\u00f9 elevata (65%), la significativit\u00e0 \u00e8 imprecisa, per cui le linee guida raccomandano in questo caso ulteriori procedure di imaging. Questi svolgono un ruolo sempre pi\u00f9 importante nella diagnostica della CHD e forniscono inoltre informazioni prognostiche fondamentali. “Qui, l’accuratezza diagnostica dei diversi metodi di imaging (SPECT, CMR, PET) \u00e8 approssimativamente paragonabile. Molto pi\u00f9 importante per la scelta della procedura migliore \u00e8 l’idoneit\u00e0 del paziente (frequenza cardiaca, impianti metallici, finestre acustiche, calcificazioni coronariche, ecc.<\/p>\n

La CHD stabile \u00e8 fondamentalmente una malattia benigna con una buona prognosi. La maggior parte dei pazienti pu\u00f2 essere trattata principalmente con i farmaci. “Tuttavia, \u00e8 necessario riconoscere i pazienti a rischio, quindi la stratificazione della terapia \u00e8 molto importante”, ha spiegato l’esperto. La Figura 2<\/strong> riassume le opzioni terapeutiche conservative-medicinali. Se la rivascolarizzazione \u00e8 comunque necessaria, la moderna procedura percutanea con stent rivestiti (“stent a rilascio di farmaco”, DES) si \u00e8 dimostrata uguale all’opzione chirurgica in molte aree.<\/p>\n

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Dispnea – prospettive cardiologiche e pneumologiche<\/h2>\n

Secondo il PD Dr. med. Andreas Flammer, Cardiologia, Ospedale Universitario di Zurigo, la dispnea \u00e8 il sintomo pi\u00f9 importante dell’HI, indipendentemente dal fatto che la frazione di eiezione sia mantenuta o ridotta. Nell’HI acuta, la dispnea \u00e8 un’emergenza medica con un’alta mortalit\u00e0 che merita un’attenzione adeguata (simile a un infarto). “A differenza dell’infarto miocardico acuto, gli interventi nell’IMA acuto mostrano purtroppo pochi benefici – eppure bisogna agire”, ha spiegato il dottor Flammer, spiegando il dilemma. Se la pressione arteriosa \u00e8 normale, i diuretici e i vasodilatatori sono i punti fermi (entrambi migliorano la dispnea). \u00c8 stato dimostrato che Serelaxin riduce anche la dispnea. Inoltre, nello studio RELAX-AHF, la mortalit\u00e0 per tutte le cause – uno degli endpoint secondari – \u00e8 stata significativamente ridotta rispetto al placebo [5].<\/p>\n

Nel contesto dell’HI cronica sintomatica, il Dr. Flammer ha fatto riferimento alle pietre miliari del farmaco che sono state talvolta presentate al Congresso ESC 2014, in particolare, naturalmente, a PARADIGM-HF [6]. Uno studio di Ruschitzka et al. [7] ha anche dimostrato nel 2013 che la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) non fornisce alcun beneficio nel caso di un complesso QRS stretto, ma in realt\u00e0 provoca pi\u00f9 danni.<\/p>\n

Una diagnosi differenziale importante e sottovalutata \u00e8 la dispnea nell’HI con frazione di eiezione preservata (HFpEF). Anche la terapia diuretica \u00e8 la pietra miliare del trattamento. Tuttavia, i risultati degli agenti testati (ad esempio, perindopril in PEPCHF, candesartan in Charm-Preserved, irbesartan in I-Preserved, spironolattone in TOPCAT) sono ampiamente deludenti. Solo il tasso di ospedalizzazione potrebbe essere ridotto in modo significativo, ad esempio nel TOPCAT [8] (p=0,04). I risultati sembrano anche dipendere dall’origine (i risultati non specificati per il collettivo statunitense hanno mostrato un miglioramento significativo dell’ospedalizzazione e della mortalit\u00e0).<\/p>\n

Infine, Daniel Franzen, MD, Clinica di Pneumologia, Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito una panoramica sul lato pneumologico della condizione. In linea di massima, il decorso temporale nell’anamnesi \u00e8 decisivo: la dispnea acuta \u00e8 pi\u00f9 spesso causata da edema polmonare, le forme croniche indicano principalmente l’asma, ma anche la BPCO. In clinica, \u00e8 utile la spirometria, da cui si pu\u00f2 ricavare il valore FEV1. Inoltre, la diagnosi differenziale della malattia polmonare cronica pu\u00f2 essere ulteriormente ristretta con la pletismografia corporea e la misurazione della diffusione di CO. In laboratorio, invece, l’analisi dei gas nel sangue arterioso viene effettuata molto frequentemente e nella diagnostica per immagini si utilizzano i raggi X e, se necessario, la TAC del torace.<\/p>\n

“Esistono opzioni terapeutiche molto efficaci per molte malattie polmonari croniche con dispnea: nella fibrosi polmonare, ad esempio, il pirfenidone [9] (anche se l’unica terapia con beneficio in termini di mortalit\u00e0 rimane il trapianto di polmone) e nell’enfisema polmonare, la riduzione del volume polmonare chirurgica o broncoscopica o il trapianto di polmone”. Se l’esame basale \u00e8 per lo pi\u00f9 irrilevante, l’ipertensione polmonare deve essere presa in considerazione in caso di dispnea cronica. (Tab.1).<\/strong><\/p>\n

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Se la dispnea persiste per diversi mesi dopo l’embolia polmonare acuta, bisogna considerare l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH). “Non vanno dimenticate nemmeno le cause psicogene; dopo tutto, la dispnea \u00e8 ancora definita come una sensazione soggettivamente<\/em> percepita di respirazione difficile o di fame d’aria e non principalmente come iperpnea, ipopnea, tachipnea, bradipnea, eccetera”, ha avvertito il relatore.<\/p>\n

Fonte: 19a Giornata cardiovascolare di Zurigo, 4 dicembre 2014, Zurigo.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Tonelli M, et al: Lancet 2012 Sep 1; 380(9844): 807-814.<\/li>\n
  2. Hillege HL, et al: Circulation 2006 Feb 7; 113(5): 671-678.<\/li>\n
  3. Montalescot G, et al: Eur Heart J 2013 Oct; 34(38): 2949-3003.<\/li>\n
  4. Cheng VY, et al: Circulation 2011 Nov 29; 124(22): 2423-2432, 1-8.<\/li>\n
  5. Teerlink JR, et al: Lancet 2013 Jan 5; 381(9860): 29-39.<\/li>\n
  6. McMurray JJV, et al: N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.<\/li>\n
  7. Ruschitzka F, et al: N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1395-1405.<\/li>\n
  8. Pitt B, et al: N Engl J Med 2014 Apr 10; 370(15): 1383-1392.<\/li>\n
  9. Noble PW, et al: Lancet 2011 May 21; 377(9779): 1760-1769.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(1): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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