{"id":343721,"date":"2015-03-12T01:00:00","date_gmt":"2015-03-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tumori-del-timo-diagnostica-e-terapia\/"},"modified":"2015-03-12T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-12T00:00:00","slug":"tumori-del-timo-diagnostica-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/tumori-del-timo-diagnostica-e-terapia\/","title":{"rendered":"Tumori del timo – diagnostica e terapia"},"content":{"rendered":"

I tumori timici sono rari e appartengono ai cosiddetti “tumori orfani”. L’incidenza annuale \u00e8 di circa 0,15 per 100.000 persone. L’ultima classificazione distingue tre grandi gruppi: Timomi, carcinomi timici e tumori neuroendocrini del timo. A causa della sua rarit\u00e0, la maggior parte delle conoscenze sulla diagnosi e sulla terapia proviene da serie di casi e studi monocentrici. Solo nel 2010 \u00e8 stata fondata una societ\u00e0 internazionale e interdisciplinare (International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG) per promuovere la collaborazione mondiale e avviare la ricerca scientifica clinica e di base sui tumori timici.<\/strong><\/p>\n

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I tumori timici sono rari: La loro incidenza \u00e8 di 0,15\/100.000\/anno [1]. Possono verificarsi a qualsiasi et\u00e0, ma mostrano un accumulo all’et\u00e0 di 30-40 anni per i timomi con miastenia gravis manifesta. di 60-70 anni senza miastenia [2]. Le donne e gli uomini sono colpiti con la stessa frequenza. Circa un terzo dei pazienti con un timoma \u00e8 asintomatico, mentre circa due terzi dei pazienti con carcinoma timico o un tumore neuroendocrino del timo presentano prevalentemente sintomi locali.<\/p>\n

Presentazione clinica<\/h2>\n

I sintomi pi\u00f9 comuni, come il dolore al petto, la tosse e la mancanza di respiro, sono causati dalla crescita locale. Nel caso di tumori invasivi, pu\u00f2 verificarsi anche una sindrome della vena cava superiore o una paralisi del nervo frenico con elevazione diaframmatica o raucedine dovuta alla costrizione del nervo laringeo ricorrente. Inoltre, i tumori timici sono spesso associati a sindromi paraneoplastiche (Tab. 1)<\/strong>.
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La miastenia gravis \u00e8 di gran lunga la sindrome paraneoplastica pi\u00f9 comune. Le serie cliniche riportano che circa il 30-50% di tutti i pazienti con timoma, in particolare il timoma di tipo B2, presenta miastenia. Al contrario, un timoma pu\u00f2 essere rilevato nel 10-15% dei pazienti con miastenia. Circa il 5% dei pazienti con miastenia associata al timoma presenta altre sindromi paraneoplastiche, ad esempio tiroidite autoimmune, aplasia pura dei globuli rossi, encefalopatia limbica, ecc. La miastenia gravis \u00e8 molto pi\u00f9 rara nei carcinomi timici – si osserva quasi esclusivamente nei carcinomi con una componente di timoma. I tumori neuroendocrini del timo sono occasionalmente associati a endocrinopatie.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

La diagnosi dei tumori timici si basa sulle caratteristiche cliniche, sulle tecniche di imaging e sull’elaborazione istopatologica delle biopsie o dei campioni bioptici. resezioni o tagli congelati. La diagnostica per immagini si concentra sulla tomografia computerizzata (TC) come modalit\u00e0 di valutazione iniziale e di follow-up [3]. La risonanza magnetica pu\u00f2 essere utilizzata per valutare la sospetta invasione del cuore e dei grandi vasi sanguigni [4]. La PET consente di confrontare il sospetto di iperplasia timica con un timoma o un tumore timico. di un tumore meno aggressivo rispetto a un tumore altamente aggressivo. La conferma istologica preoperatoria ha perso parte della sua importanza, in quanto i metodi radiologici pi\u00f9 recenti hanno ora una maggiore affidabilit\u00e0 diagnostica e si punta alla resezione completa dei tumori corrispondenti, indipendentemente dall’entit\u00e0 esatta. In generale, si dovrebbe eseguire una biopsia se i risultati radiologici non sono chiari e non si pu\u00f2 escludere un linfoma, oppure in caso di un reperto non resecabile prima di iniziare la chemioterapia di induzione o la radio-chemioterapia definitiva [5].<\/p>\n

Stadiazione e classificazione istologica<\/h2>\n

Il sistema di stadiazione pi\u00f9 comunemente usato per i timomi \u00e8 la classificazione di Masoaka, che \u00e8 stata rivista l’ultima volta nel 1994 (Tabella 2)<\/strong> [6].
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Nei prossimi anni verr\u00e0 stabilito un sistema di stadiazione basato sul TNM. In passato esistevano diverse classificazioni per la classificazione istologica. Nel 1999, l’OMS ha introdotto una classificazione istologica basata sulla morfologia e sul rapporto tra linfociti e cellule epiteliali. Questa classificazione \u00e8 stata rivista nel 2004 (Tab. 3). <\/strong>
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Da un lato, riflette la biologia tumorale dei tumori timici (ad esempio, diversa origine cellulare, diversa aggressivit\u00e0, diverso accumulo di autoimmunit\u00e0 paraneoplastica), ma ha anche un significato per le decisioni terapeutiche (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\nTerapia dei tumori timici<\/h2>\n

Diverse serie e studi hanno indagato i potenziali fattori prognostici nei tumori timici. Gli unici fattori prognostici validati per la sopravvivenza e la probabilit\u00e0 di recidiva sono (in ordine decrescente di importanza) lo stadio alla diagnosi, l’estensione della resezione del tumore e il sottotipo istologico [7,8].<\/p>\n

Chirurgia<\/h2>\n

La resezione chirurgica \u00e8 la pietra miliare del trattamento e si deve sempre puntare alla resezione completa. L’International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) raccomanda la resezione in blocco con l’asportazione completa del timo e la resezione del tessuto adiposo circostante, a causa della possibile infiltrazione di tessuto adiposo macroscopicamente invisibile. La sopravvivenza dopo dieci anni dipende dallo stadio ed \u00e8 pari al 90, 70, 55 e 35% per gli stadi I, II, III e IVa, rispettivamente. I tassi di recidiva corrispondenti dopo la resezione completa sono 3, 11, 30 e 43% [9].<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

I tumori timici tendono a recidivare localmente, motivo per cui la radioterapia post-operatoria \u00e8 importante. Per l’irradiazione, si punta a una dose totale di 50-54 Gy.<\/p>\n

Dosi pi\u00f9 elevate (fino a 60 Gy) sono raccomandate per la resezione incompleta. Non \u00e8 stato dimostrato alcun beneficio della radioterapia negli stadi masoaka I e II [7,10]; questo sembra essere vero anche per i sottotipi istologici A, AB e B1 [11]. Tuttavia, nello stadio II, la radioterapia post-operatoria viene eseguita in molti centri, come dimostra un’indagine pubblicata di recente in Europa [12]. Nello stadio III, la radioterapia adiuvante si \u00e8 affermata ed \u00e8 anche raccomandata nelle linee guida internazionali, anche se ci sono poche prove a suo favore dagli studi clinici [7,13,14]. Per i pazienti che sono inoperabili in primo luogo o dopo la chemioterapia di induzione, la radioterapia definitiva \u00e8 un’opzione di trattamento, con una dose fino a 70 Gy. Il tasso di risposta \u00e8 di circa il 70% e la probabilit\u00e0 di essere ancora vivi dopo cinque anni \u00e8 del 70-80%, che \u00e8 paragonabile al tasso di sopravvivenza per la resezione incompleta [15,16].<\/p>\n

Chemioterapia<\/h2>\n

La chemioterapia ha un ruolo nel trattamento primario, nella situazione di ricaduta e nelle metastasi [17]. Per i tumori di stadio III e IV principalmente non resecabili, secondo Masoaka, la chemioterapia neoadiuvante o la radio-chemioterapia combinata sono la terapia di scelta. Nel complesso, si pu\u00f2 prevedere un tasso di risposta di circa il 70% (29-100%). Anche la successiva resezione \u00e8 completamente possibile in circa il 70% dei casi [2]. In tutti gli studi sono state esaminate le chemioterapie di combinazione.<\/p>\n

Nella situazione post-operatoria, il valore della chemioterapia \u00e8 meno consolidato. Il controllo locale del tumore \u00e8 l’obiettivo terapeutico pi\u00f9 importante, perch\u00e9 i timomi raramente metastatizzano (10-15%). Pertanto, la radioterapia post-operatoria o, se necessario, la radio-chemioterapia combinata (per i tumori non resecabili, per i pazienti non operabili o per i tumori non completamente resecati) ha la priorit\u00e0 rispetto alla sola chemioterapia. Nella situazione metastatica o nel caso di recidive non resecabili e gi\u00e0 irradiate, la chemioterapia pu\u00f2 essere utilizzata con intento palliativo. Di solito si utilizzano chemioterapie di combinazione con un’antraciclina e un derivato del platino, con tassi di risposta tra il 50 e il 90% [18]. Non esistono terapie standard comprovate per i tumori refrattari al platino; varie monosostanze e combinazioni senza platino mostrano tassi di risposta del 20-40% [19]. La terapia locale (chirurgia\/radioterapia) \u00e8 importante anche per il controllo dei sintomi nei tumori localmente avanzati o in presenza di metastasi.<\/p>\n

Terapie mirate<\/h2>\n

Negli ultimi anni, come per altri tumori solidi, le terapie mirate sono state sempre pi\u00f9 studiate nei tumori timici [19]. L’alta espressione dei recettori della somatostatina si trova in circa la met\u00e0 dei tumori timici. Questi pazienti sembrano beneficiare della terapia mirata con octreotide, con un beneficio maggiore nei timomi rispetto ai carcinomi timici.<\/p>\n

La sovraespressione della tirosin-chinasi c-KIT \u00e8 presente in circa il 2% dei timomi e nell’80% dei carcinomi timici. Le mutazioni attivanti, come quelle riscontrate nei tumori stromali gastrointestinali (GIST), si verificano raramente nei tumori timici. La terapia con l’inibitore multichinasico imatinib (Gleevec\u00ae<\/sup>), che \u00e8 diretto contro c-KIT tra gli altri bersagli, ha portato alla stabilizzazione della malattia nei tumori avanzati, soprattutto quelli con mutazioni c-KIT.<\/p>\n

Nel 70% dei timomi e in circa il 50% dei carcinomi timici, il recettore del fattore di crescita epiteliale (EGFR) \u00e8 sovraespresso. Tuttavia, le mutazioni attivanti, come si verificano nell’adenocarcinoma del polmone, sono rare. La terapia con gli inibitori della tirosin-chinasi dell’EGFR ha mostrato solo un modesto beneficio. L’anticorpo EGFR cetuximab \u00e8 attualmente oggetto di uno studio clinico.<\/p>\n

Come per altri tumori, anche la neoangiogenesi svolge un ruolo nei tumori timici. Le sostanze antiangiogeniche (bevacizumab, sunitinib) sono state in grado di indurre una risposta tumorale in piccoli studi. Il recettore del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGFR-1) \u00e8 sovraespresso in circa il 20% dei tumori timici. La terapia con l’anticorpo IGFR-1 cixutumumab ha portato a un alto tasso di stabilizzazione della malattia.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • I tumori timici sono malattie rare del mediastino anteriore e si dividono in timomi con diversi sottogruppi istologici, carcinomi timici e tumori neuroendocrini del timo.<\/li>\n
  • I timomi sono spesso associati a sindromi paraneoplastiche, tra cui pi\u00f9 frequentemente la miastenia grave, mentre i carcinomi timici e i tumori neuroendocrini del timo si manifestano pi\u00f9 spesso con sintomi locali.<\/li>\n
  • La base del trattamento \u00e8 la resezione chirurgica completa; a seconda dello stadio ed eventualmente del sottotipo, pu\u00f2 essere valutata la radioterapia post-operatoria.<\/li>\n
  • La chemioterapia viene utilizzata per i tumori localmente avanzati (se necessario in combinazione con la radioterapia) come terapia di induzione prima dell’intervento chirurgico programmato.<\/li>\n
  • In caso di tumori non operabili o di recidive locali, viene somministrata la radio-chemioterapia.<\/li>\n
  • Nei tumori metastatici, la chemioterapia combinata con un’antraciclina e una sostanza contenente platino pu\u00f2 portare a un alto tasso di risposta.<\/li>\n
  • In futuro, la migliore comprensione biologica molecolare dei tumori timici consentir\u00e0 una terapia mirata per alcuni sottogruppi.<\/li>\n<\/ul>\n

    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Engels EA, Pfeiffer RM: Timoma maligno negli Stati Uniti: modelli demografici nell’incidenza e associazioni con successivi tumori maligni. Int J Cancer 2003; 105(4): 546-551. doi:10.1002\/ijc.11099.<\/li>\n
    2. Venuta F, et al:Timoma e carcinoma timico.Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37(1): 13-25. doi:10.1016\/j.ejcts.2009.05.038.<\/li>\n
    3. Marom EM: I progressi nell’imaging del timoma. J Thorac Imaging 2013; 28(2): 69-80. quiz 81-83. doi:10.1097\/RTI.0b013e31828609a0.<\/li>\n
    4. Sadohara J, et al.: Tumori epiteliali timici: confronto tra i risultati della TAC e della risonanza magnetica di timomi a basso rischio, timomi ad alto rischio e carcinomi timici. Eur J Radiol 2006; 60(1): 70-79. doi:10.1016\/j.ejrad.2006.05.003.<\/li>\n
    5. Detterbeck FC, Parsons AM: Tumori timici. Ann Thorac Surg 2004; 77(5): 1860-1869. doi:10.1016\/j.athoracsur.2003.10.001.<\/li>\n
    6. Koga K, et al: Una revisione di 79 timomi: modifica del sistema di stadiazione e rivalutazione della divisione convenzionale in timoma invasivo e non invasivo. Pathol Int 1994; 44(5): 359-367. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/8044305. Accesso al 2 dicembre 2014.<\/li>\n
    7. Kondo K, Monden Y: Terapia per i tumori epiteliali timici: uno studio clinico su 1.320 pazienti in Giappone. Ann Thorac Surg 2003; 76(3): 878-884; discussione 884-885. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/12963221. Accesso al 2 dicembre 2014.<\/li>\n
    8. Str\u00f6bel P, et al.: Recidiva del tumore e sopravvivenza nei pazienti trattati per timomi e carcinomi a cellule squamose timiche: un’analisi retrospettiva. J Clin Oncol 2004; 22(8): 1501-1509. doi:10.1200\/JCO.2004.10.113.<\/li>\n
    9. Koppitz H, et al: Stato dell’arte della classificazione e del trattamento multimodale del timoma maligno. Cancer Treat Rev 2012; 38(5): 540-548. doi:10.1016\/j.ctrv.2011.11.010.<\/li>\n
    10. Ruffini E, et al: Recidiva del timoma: analisi delle caratteristiche clinicopatologiche, del trattamento e dell’esito. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(1): 55-63. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/9011702. Accesso al 2 dicembre 2014.<\/li>\n
    11. Chen G, et al: La nuova classificazione istologica dell’OMS predice la prognosi dei tumori epiteliali timici: uno studio clinicopatologico di 200 casi di timoma in Cina. Cancer 2002; 95(2): 420-429. doi:10.1002\/cncr.10665.<\/li>\n
    12. Ruffini E, et al: Gestione dei tumori timici: un sondaggio sulla pratica attuale tra i membri della Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Toracica. J Thorac Oncol 2011; 6(3): 614-623. doi:10.1097\/JTO.0b013e318207cd74.<\/li>\n
    13. Korst RJ, et al: Radioterapia adiuvante per i tumori epiteliali timici: una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Thorac Surg 2009; 87(5): 1641-1647. doi:10.1016\/j.athoracsur.2008.11.022.<\/li>\n
    14. Forquer JA, et al.: Radioterapia postoperatoria dopo la resezione chirurgica del timoma: ruoli diversi nella malattia localizzata e regionale. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76(2): 440-445. doi:10.1016\/j.ijrobp.2009.02.016.<\/li>\n
    15. Loehrer PJ, et al: Cisplatino, doxorubicina e ciclofosfamide pi\u00f9 radioterapia toracica per il timoma non resecabile in stadio limitato: uno studio intergruppo. J Clin Oncol 1997; 15(9): 3093-3099. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/9294472. Accesso al 2 dicembre 2014.<\/li>\n
    16. Girard N, Mornex F: Il ruolo della radioterapia nella gestione dei tumori timici. Thorac Surg Clin 2011; 21(1): 99-105, vii. doi:10.1016\/j.thorsurg.2010.08.011.<\/li>\n
    17. Girard N, et al: Definizioni e politiche di chemioterapia per i tumori maligni timici. J Thorac Oncol 2011; 6(7 Suppl 3): S1749\u20131755. doi:10.1097\/JTO.0b013e31821ea5f7.<\/li>\n
    18. Girard N: Timoma: dalla chemioterapia alla terapia mirata. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2012: 475-479. doi:10.14694\/EdBook_AM.2012.32.475.<\/li>\n
    19. Berardi R, et al: Neoplasie timiche: un aggiornamento sull’uso della chemioterapia e delle nuove terapie mirate. Una revisione della letteratura. Cancer Treat Rev 2014; 40(4): 495-506. doi:10.1016\/j.ctrv.2013.11.003.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(2): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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