{"id":343735,"date":"2015-02-18T01:00:00","date_gmt":"2015-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-dice-la-linea-guida\/"},"modified":"2015-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-18T00:00:00","slug":"cosa-dice-la-linea-guida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-dice-la-linea-guida\/","title":{"rendered":"Cosa dice la linea guida?"},"content":{"rendered":"

L’acne inversa \u00e8 spesso confusa con la foruncolosi, il che significa che spesso ci vogliono anni prima che venga fatta la diagnosi corretta. Il fumo e l’obesit\u00e0 sono fattori fortemente associati. La disinfezione locale delle lesioni cutanee deve essere effettuata come terapia complementare, indipendentemente dalla gravit\u00e0 della malattia. Se una terapia non risponde, si raccomanda di cambiare rapidamente l’approccio terapeutico. I pazienti colpiti spesso soffrono di una qualit\u00e0 di vita significativamente ridotta e di disturbi mentali secondari.<\/strong><\/p>\n

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L’esatta eziologia dell’hidradenitis suppurativa\/acne inversa non \u00e8 ancora stata completamente chiarita, il che si esprime anche nelle denominazioni diagnostiche parallele utilizzate. N\u00e9 il nome originale, che descrive l’associazione con le ghiandole sudoripare apocrine, n\u00e9 il termine pi\u00f9 recente di acne inversa, che la classifica come membro della triade occlusiva follicolare, sono patogeneticamente corretti. Per questo motivo, il gruppo di studio internazionale per l’hidradenitis suppurativa\/acne inversa ha deciso di utilizzare entrambi i nomi in parallelo. In questo articolo, che si propone di trasmettere i contenuti centrali della linea guida dell’Associazione delle Societ\u00e0 Scientifiche Mediche [1], viene utilizzato il termine acne inversa per motivi pratici.<\/p>\n

L’acne inversa \u00e8 una malattia infiammatoria cronica dei follicoli terminali nelle aree intertriginose. I pazienti colpiti spesso soffrono di una ridotta qualit\u00e0 di vita e di disturbi mentali secondari [2]. Spesso ci vogliono diversi anni prima che venga fatta una diagnosi.<\/p>\n

La prevalenza della malattia \u00e8 di circa l’1%, e donne e uomini sembrano essere colpiti con la stessa frequenza. L’et\u00e0 della prima manifestazione \u00e8 solitamente inferiore ai 30 anni.<\/p>\n

Patogenesi<\/h2>\n

Le alterazioni infiammatorie interessano principalmente il follicolo pilifero terminale. Si ritiene che l’ipercheratosi sia la causa dell’occlusione follicolare. La rottura del follicolo e l’infezione secondaria inducono una reazione infiammatoria e successivamente una forte reazione del tessuto connettivo. Nel corso della malattia si sviluppano noduli, dotti fistolosi, formazioni di seni e cicatrici nel derma.<\/p>\n

Sono noti diversi fattori scatenanti che influenzano questo evento. Questi includono il fumo, l’obesit\u00e0, la colonizzazione batterica, la predisposizione genetica, l’iperidrosi regionale e l’irritazione meccanica.<\/p>\n

Di particolare rilievo \u00e8 la forte associazione tra l’acne inversa e il fumo attivo. Una recente analisi multivariata ha dimostrato che il 90% dei pazienti sono fumatori, rendendo l’acne inversa una dermatosi dipendente dalla nicotina [3]. La nicotina promuove l’ipercheratosi follicolare da un lato e l’infiammazione acuta dall’altro.<\/p>\n

A differenza dell’acne vulgaris, la produzione di sebo non sembra influenzare la malattia.<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

L’acne inversa si manifesta con comedoni fistolosi (Fig. 1)<\/strong> e noduli dolorosi, solitari e profondi (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Nel corso del decorso, si sviluppano ascessi e tratti fistolosi (Fig. 3), che <\/strong>sono accompagnati da una notevole fibrosi. La comparsa di contratture della cicatrice pu\u00f2 portare a una limitazione dei movimenti.<\/p>\n

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La malattia \u00e8 limitata alle aree intertriginose. I siti preferiti sono inguinale (90%), ascellare (69%), perianale e perineale (37%), gluteo (27%), sottomammario (18%) e genitofemorale e il mons pubis. Nella maggior parte dei casi, viene colpita pi\u00f9 di una regione e c’\u00e8 un’infestazione simmetrica. Il seno pilonidale \u00e8 presente nel 23-30% dei pazienti con acne inversa.<\/p>\n

Classificazione della gravit\u00e0<\/h2>\n

Ai fini della documentazione, si \u00e8 dimostrata utile la classificazione secondo Hurley (stadi I-III), che include una classificazione clinica (tab. 1) <\/strong>. Questa classificazione facilita lo sviluppo degli obiettivi terapeutici e il monitoraggio del successo della terapia.
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Terapia<\/h2>\n

Non esiste uno schema universalmente valido per il trattamento dell’acne inversa. \u00c8 importante cambiare precocemente il regime terapeutico se non c’\u00e8 risposta, per evitare la progressione della malattia. Quando si sceglie una terapia adeguata, si deve prendere in considerazione anche la manifestazione clinica (secondo lo stadio di Hurley) (tab. 2) <\/strong>. Oltre alle forme di terapia spiegate di seguito, le misure di accompagnamento come la cessazione della nicotina, la riduzione del peso, l’astensione dalla rasatura e l’evitamento di abiti aderenti sono obiettivi terapeutici importanti [4]. Poich\u00e9 nell’acne inversa si verificano spesso problemi psicologici secondari, a seconda della gravit\u00e0 della malattia, occorre fare particolare riferimento all’assistenza psicologica.
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La cura dei pazienti con acne-inversa \u00e8 una grande sfida e richiede un’assistenza interdisciplinare da parte di dermatologi, psichiatri, chirurghi e ginecologi a causa delle comorbidit\u00e0 e degli approcci terapeutici.<\/p>\n

La Tabella 3<\/strong> offre una panoramica dei diversi approcci terapeutici, che ora vengono descritti in modo pi\u00f9 dettagliato.
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Terapia chirurgica<\/h2>\n

A causa della mancanza di altre forme di trattamento adeguate e curative, la terapia pi\u00f9 efficace resta l’escissione completa delle aree malate. Il tema della terapia chirurgica nel contesto dell’acne inversa \u00e8 spiegato in modo pi\u00f9 dettagliato nell’articolo del Dr. med. Gerald Gubler (Medico Senior Chirurgia Stadtspital Triemli) e del PD Dr. med. Dindo (Responsabile Proctologia Stadtspital Triemli Zurigo).<\/p>\n

Terapia laser<\/h2>\n

In uno studio pubblicato nel 2002, la terapia laser ablativa ha mostrato buoni risultati nel trattamento dell’acne inversa, con un tasso di recidiva del 12,5% e risultati buoni dal punto di vista estetico e funzionale [5]. Tuttavia, finora non esistono studi comparativi controllati.<\/p>\n

A differenza della terapia laser ablativa, che funziona come alternativa alla riabilitazione chirurgica radicale, la terapia laser conservativa mira a distruggere i follicoli piliferi. In uno studio prospettico controllato con laser al neodimio YAG a impulsi lunghi, si \u00e8 registrato un miglioramento del 65% dei sintomi, anche se il sollievo variava a seconda della sede [6]. L’inguine ha ottenuto i risultati migliori (miglioramento del 73,4%).<\/p>\n

Anche i trattamenti con il laser a diodi (1450 nm) e con il laser a coloranti hanno dimostrato di migliorare l’acne inversa nelle relazioni sui casi.<\/p>\n

Tuttavia, sono necessari ulteriori studi comparabili per determinare la depilazione laser-assistita come metodo generalmente raccomandato.<\/p>\n

Terapia topica<\/h2>\n

La terapia locale con clindamicina (soluzione all’1%) \u00e8 consigliata sia nella fase iniziale che come terapia aggiuntiva alla terapia sistemica o chirurgica.
\nInoltre, il peeling con resorcinolo e la terapia intralesionale con corticosteroidi possono essere presi in considerazione nelle manifestazioni cliniche lievi.<\/p>\n

Terapia sistemica<\/h2>\n

La terapia sistemica di prima linea corrisponde alla terapia combinata di clindamicina 300 mg 2\u00d7\/d e rifampicina 300 mg 2\u00d7\/d per uno o tre mesi. Questa terapia riduce la colonizzazione dei follicoli piliferi con batteri e vari meccanismi proinfiammatori. Il principale effetto collaterale di questa terapia \u00e8 la diarrea indotta dalla clindamicina. In caso di intolleranza, la clindamicina pu\u00f2 essere sostituita dalla minociclina (50 mg 2\u00d7\/d). Le controindicazioni includono una grave disfunzione epatica e, nel caso di rifampicina e minociclina, la gravidanza.<\/p>\n

Antiandrogeni ormonali<\/h2>\n

Se non c’\u00e8 risposta alla terapia antibiotica sistemica, si raccomanda una terapia antiandrogena con etinilestradiolo 30 \u00b5g\/ciproterone acetato 2 mg. Tuttavia, non dovrebbe mai essere usato come monoterapia primaria. La durata consigliata della terapia \u00e8 di almeno sei mesi. La terapia ormonale anti-androgena pu\u00f2 anche essere presa in considerazione, in particolare per i pazienti con acne inversa moderata e sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Il meccanismo d’azione \u00e8 la riduzione del testosterone libero.<\/p>\n

Quando si inizia la terapia, si deve prestare particolare attenzione all’aumento del rischio di trombosi, alle possibili interazioni farmacologiche e al chiarimento di eventuali fattori di rischio nel contesto della morbilit\u00e0 cardiovascolare. In questo contesto, il consumo di nicotina \u00e8 una controindicazione assoluta nelle donne di et\u00e0 superiore ai 35 anni.<\/p>\n

Retinoidi<\/h2>\n

La terapia sistemica orale con retinoidi non \u00e8 raccomandata per l’acne inversa.<\/p>\n

Come eccezione, sono stati descritti risultati positivi nell’acne inversa refrattaria dopo la terapia con acitretina [7]. Nella pelle, l’acitretina influenza l’attivit\u00e0 mitotica e la differenziazione dei cheratinociti, rallenta la migrazione intraepidermica dei granulociti neutrofili e inibisce l’induzione indotta dall’IL-6 delle cellule Th17. Importanti controindicazioni sono la gravidanza a causa dell’embriotossicit\u00e0 e la disfunzione renale o epatica grave.<\/p>\n

Dapsone<\/h2>\n

Il dapsone sembra dare buoni risultati al dosaggio di 25-150 mg\/d [8]. Prima di iniziare la terapia, deve essere misurata l’attivit\u00e0 enzimatica della glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Le reazioni avverse al farmaco includono anemia emolitica, metaemoglobinemia, alterazioni dell’emocromo ed epatite. Durante la terapia \u00e8 necessario effettuare controlli regolari dell’emocromo e determinare i livelli di metaemoglobina.<\/p>\n

Immunosoppressori<\/h2>\n

Grazie al loro effetto antinfiammatorio, gli immunosoppressori mostrano un effetto da moderato a buono nell’acne inversa, ma si osservano recidive acute dopo l’interruzione della terapia. Questi effetti sono stati osservati solo per la ciclosporina A. Il metotrexato e l’azatioprina non sono raccomandati a causa dell’esperienza insufficiente. A causa del profilo degli effetti collaterali, si deve sempre considerare il rapporto rischio-beneficio.<\/p>\n

Biologici<\/h2>\n

I biologici sono stati utilizzati con successo nei pazienti con acne inversa grave (Hurley III) come terapia a breve termine in preparazione alla chirurgia curativa. I fattori limitanti per una terapia con biologici sono la mancanza di effetto curativo, i costi elevati e i possibili effetti collaterali nella terapia a lungo termine. L’effetto positivo \u00e8 stato riscontrato con i bloccanti del fattore di necrosi tumorale adalimumab e infliximab, mentre l’etanercept non \u00e8 stato molto efficace.<\/p>\n

Le possibili controindicazioni, come l’insufficienza cardiaca NYHA III-IV, le infezioni gravi preesistenti (compresa la tubercolosi), nonch\u00e9 la gravidanza e l’allattamento, devono essere prese in considerazione durante la terapia con i biologici.<\/p>\n

Altri farmaci<\/h2>\n

L’uso della tossina botulinica-A, del fattore di stimolazione delle colonie di granulociti-macrofagi e della crioterapia deve essere sconsigliato a causa della mancanza di esperienza.
\nLa radioterapia \u00e8 stata in grado di ottenere un sollievo dai sintomi nel 38% dei pazienti e un miglioramento nel 40% in uno studio [9], ma la radioterapia non \u00e8 raccomandata a causa del rischio di tumori secondari nei pazienti prevalentemente giovani. Inoltre, la comparsa di radiodermite pu\u00f2 rendere pi\u00f9 difficile un intervento chirurgico successivo.<\/p>\n

Letteratura:<\/em><\/p>\n

    \n
  1. Zouboulis CC, et al: Linee guida S1 per la terapia dell’hidradenitis suppurativa\/acne inversa. www.awmf.org.<\/li>\n
  2. Meixner D, et al: Acne inversa. JDDG 2008; 6: 189-196.<\/li>\n
  3. Revuz JE, et al: Prevalenza e fattori associati all’hidradenitis suppurativa: risultati di due studi caso-controllo. J Am Acad Dermatol 2008; 5: 596-601.<\/li>\n
  4. M\u00fchlst\u00e4dt M, et al.: Acne inversa (Hidradenitis suppurativa). Dalla diagnosi alla terapia. Dermatologo 2013; 64: 55-62.<\/li>\n
  5. Lapins J, et al: Chirurgia laser ad anidride carbonica assistita da scanner: uno studio retrospettivo di follow-up di pazienti con hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 280-285.<\/li>\n
  6. Thierney E, et al: Studio di controllo randomizzato per il trattamento dell’hidradenitis suppurativa con il laser a granato di ittrio alluminio drogato al neodimio. Dermatol Surg 2009; 35: 1188-1198.<\/li>\n
  7. Boer J, et al.: Risultati a lungo termine della terapia con acitretina per l’hidradenitis suppurativa. Anche l’acne inversa \u00e8 un termine improprio? Br J Dermatol 2011; 164: 170-175.<\/li>\n
  8. Kaur MR, et al: Hidradenitis suppurativa trattata con dapsone: una serie di casi di cinque pazienti. J Dermatolog Treat 2006; 17: 211-213.<\/li>\n
  9. Frohlich D, et al.: Radioterapia dell’hidradenitis suppurativa – ancora valida oggi? Strahlenther Onkol 2000; 176: 286-289.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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