{"id":343739,"date":"2015-02-17T01:00:00","date_gmt":"2015-02-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psicofarmaci-nella-comorbilita-somatica-rischi-e-benefici\/"},"modified":"2015-02-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-17T00:00:00","slug":"psicofarmaci-nella-comorbilita-somatica-rischi-e-benefici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/psicofarmaci-nella-comorbilita-somatica-rischi-e-benefici\/","title":{"rendered":"Psicofarmaci nella comorbilit\u00e0 somatica: rischi e benefici"},"content":{"rendered":"

I pazienti psichiatrici vengono ricoverati anche per disturbi somatici e, al contrario, la terapia con psicofarmaci \u00e8 spesso necessaria per i pazienti con disturbi principalmente somatici. La gestione dei pazienti affetti pu\u00f2 essere supportata da una buona collaborazione tra psichiatri e medici di base e specialisti di altre discipline. Questo tema \u00e8 stato al centro del 12\u00b0 incontro annuale della Societ\u00e0 Svizzera per la Sicurezza dei Farmaci in Psichiatria (SGAMSP) il 2 ottobre 2014. Oltre 120 partecipanti hanno preso parte alla discussione presso l’Ospedale Universitario di Zurigo.<\/strong><\/p>\n

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I pazienti che ricevono una terapia con psicofarmaci spesso soffrono anche di malattie somatiche croniche o acute. Se questi vengono trattati anche con farmaci, non \u00e8 raro che si verifichi una polifarmacia con effetti ed effetti collaterali difficili da gestire. In particolare, ci sono alcune combinazioni con rischi che richiedono controlli speciali o che devono essere esplicitamente evitati.<\/p>\n

Tuttavia, \u00e8 molto difficile, se non impossibile, che gli specialisti di tutte le discipline abbiano una conoscenza sufficiente delle specificit\u00e0 della farmacoterapia di altre discipline, con i loro numerosi rischi di interazione e i controlli necessari. Pertanto, nel caso dei pazienti psichiatrici, lo scambio di informazioni tra psichiatri e medici di base, nonch\u00e9 altri specialisti, \u00e8 di particolare importanza. Tutti i medici sono inoltre tenuti a segnalare i casi sospetti di reazioni avverse ai farmaci alle autorit\u00e0 competenti in materia. In Svizzera, questo avviene attraverso un sistema di farmacovigilanza molto ben consolidato (Fig. 1),<\/strong> che \u00e8 attivamente sostenuto dalla SGAMSP. Inoltre, per\u00f2, i medici dovrebbero anche studiare modi innovativi per aumentare la sicurezza dei farmaci attraverso la prescrizione elettronica. Tali sistemi aiutano a identificare potenziali problemi nella farmacoterapia, a valutare la loro rilevanza clinica e ad avvertire tempestivamente delle situazioni critiche.<\/p>\n

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Psichiatria e medicina generale<\/h2>\n

Se una clinica psichiatrica fa parte di un ospedale di medicina generale, ci sono a priori buone condizioni per una stretta collaborazione interdisciplinare. Il Prof. Dr. med. Josef Jenewein del Dipartimento di Psichiatria dell’Ospedale Universitario di Zurigo ha riferito che la prevalenza dei disturbi mentali tra i pazienti ricoverati negli ospedali “normali” \u00e8 stimata a circa il 25-60%. Questi disturbi sono distribuiti in proporzioni approssimativamente simili tra depressione, disturbi da dipendenza e disturbi psicoorganici. Gli psichiatri possono, da un lato, fornire un servizio di consulenza ‘esterna’ per altre cliniche. Inoltre, per\u00f2, la psichiatria pu\u00f2 anche agire come parte di un team multidisciplinare completamente integrato, nel senso di un’attivit\u00e0 di collegamento, se necessario. Gli interventi possono quindi riguardare non solo i pazienti, ma in casi particolari anche il team di cura. In ogni caso, la cooperazione interdisciplinare prevede lo scambio e l’ampliamento delle competenze sugli effetti, gli effetti collaterali e le interazioni della farmacoterapia interdisciplinare tra psichiatri e altri medici – a beneficio di tutti i soggetti coinvolti.<\/p>\n

Le richieste di consulenza riguardano spesso il delirio e la depressione<\/h2>\n

Il delirio merita un’attenzione particolare. Soprattutto in caso di demenza preesistente, \u00e8 spesso una complicazione tipica quando i pazienti vengono ricoverati a causa di malattie somatiche. In circa un terzo dei casi, il delirio non viene riconosciuto come tale. Il Prof. Jenewein ha fatto riferimento in particolare alle benzodiazepine, un fattore di rischio comune e spesso facilmente evitabile. Nel migliore dei casi, non \u00e8 necessario utilizzare gli antipsicotici per il trattamento del delirio, che sono suscettibili di interazioni con altri farmaci. Le benzodiazepine, invece, sono utilizzate con successo per trattare il delirio da astinenza da alcol.<\/p>\n

La depressione \u00e8 anche un motivo molto comune per la farmacoterapia psichiatrica nei pazienti somatici. La novit\u00e0 \u00e8 rappresentata dal possibile utilizzo di psicostimolanti come il metilfenidato o il modafinil in casi particolari, ad esempio nei pazienti oncologici. Tuttavia, occorre prestare particolare attenzione alle interazioni e agli effetti avversi.<\/p>\n

Rischi cardiaci della psicofarmacoterapia<\/h2>\n

Le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di morte nel mondo occidentale. Allo stesso tempo, le malattie cardiovascolari hanno un’associazione sorprendente sia con le diagnosi psichiatriche che con la loro farmacoterapia. In questo contesto, la Dr.ssa Alice Walder ha presentato i dati del progetto AMSP, dove si nota anche che la quota di eventi cardiovascolari \u00e8 particolarmente elevata (quasi il 10%) tra gli effetti collaterali che si verificano con gli psicofarmaci.<\/p>\n

Nella pratica clinica quotidiana, due costellazioni di rischio in particolare devono essere anticipate e monitorate intensamente. In primo luogo, praticamente tutti gli antipsicotici e anche la maggior parte degli antidepressivi, compreso il citalopram, sono noti per prolungare il tempo QT e quindi aumentare il rischio di torsade de pointes e di morte cardiaca improvvisa (Fig. 2). <\/strong> <\/p>\n

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In un ospedale somatico, in genere possono verificarsi interazioni pericolose con numerosi altri farmaci che prolungano anch’essi il tempo QT. Questi includono, in particolare, gli antibiotici claritromicina, moxifloxacina e co-trimoxazolo, l’ondansetron, un antiemetico molto efficace, o anche il metadone. Le misure preventive essenziali in questo caso sono evitare di associare diversi farmaci che allungano il QT (controllo dell’interazione, ad esempio su www.mediq.ch) e controllare regolarmente l’ECG.<\/p>\n

Il secondo problema tipico \u00e8 la sindrome metabolica associata agli antipsicotici, un fattore di rischio per gli eventi ischemici cardio- e anche cerebrovascolari. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio dei parametri metabolici, compresi i valori basali, prima di iniziare la terapia. In caso di valori elevati, dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, si possono avviare le misure appropriate: un cambiamento nella terapia degli antipsicotici, programmi per migliorare l’alimentazione e l’attivit\u00e0 fisica e, infine, anche un farmaco aggiuntivo per abbassare la pressione sanguigna, il colesterolo e la glicemia.<\/p>\n

Due nuovi studi sui rischi cardiaci<\/h2>\n

I rischi cardiaci associati alla somministrazione di antipsicotici sono stati discussi in modo ancora pi\u00f9 approfondito in un workshop interattivo; il workshop \u00e8 stato condotto dal Prof. Waldemar Greil, MD, Sanatorium Kilchberg e Universit\u00e0 Ludwig-Maximilians di Monaco, e da Fran\u00e7ois Girardin, MD, Ospedale Universitario di Ginevra. Il Prof. Greil ha citato un nuovo studio dell’AMSP in cui sono stati riscontrati circa 200 casi di gravi effetti collaterali cardiovascolari in circa 160.000 prescrizioni di antidepressivi. Per gli antidepressivi triciclici, gli effetti collaterali cardiaci sono stati segnalati con una frequenza circa doppia, pari allo 0,15% rispetto allo 0,08% per gli SSRI [1].<\/p>\n

Il dottor Girardin ha presentato il suo lavoro pubblicato di recente su 6790 pazienti psichiatrici [2]. Ha scoperto che il rischio di aritmie quando si assumono antipsicotici \u00e8 aumentato, soprattutto nei pazienti con ipokaliemia, alterazioni preesistenti dell’onda T nell’ECG e infezioni da HCV e HIV. Nella pratica clinica quotidiana, quindi, \u00e8 necessario un monitoraggio particolarmente accurato in presenza di questi fattori di rischio.<\/p>\n

Nuovi metodi di monitoraggio della terapia<\/h2>\n

Le analisi sistematiche e i sistemi informativi clinici possono dare un contributo importante per identificare le combinazioni di farmaci pericolose o addirittura controindicate e metterle in guardia per tempo. In qualit\u00e0 di farmacologo clinico ed epidemiologo, il PD Dr. med. Stefan Russmann sta lavorando su questo tema presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Con il suo gruppo di lavoro, negli ultimi anni ha creato un database locale con circa 7 milioni di prescrizioni. Attraverso il programma di “farmacoepidemiologia interventistica” da lui sviluppato, \u00e8 possibile identificare, quantificare e valutare la rilevanza clinica degli errori di medicazione in un ospedale in tempi molto brevi (Fig. 3)<\/strong>. Le conoscenze acquisite possono poi essere utilizzate per integrare avvisi automatici mirati nella prescrizione elettronica di farmaci.
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In psichiatria, \u00e8 stato dimostrato che, soprattutto con la clozapina, la fluvoxamina e il litio, ma anche con il farmaco antiaritmico amiodarone, le combinazioni pericolose con altri farmaci sono particolarmente frequenti [3]. Tuttavia, gli errori terapeutici pi\u00f9 gravi possono essere prevenuti in modo efficace ed efficiente in futuro con algoritmi appropriati. Le avvertenze altamente specifiche dovrebbero quindi essere visualizzate gi\u00e0 al momento della prescrizione del farmaco. Ci\u00f2 richiede una cartella clinica elettronica, che sta comunque diventando lo standard internazionale.<\/p>\n

Cooperazione interdisciplinare con l’esempio dei disturbi da dolore cronico<\/h2>\n

La Dr. med. Esther Hindermann della Clinica Barmelweid ha affrontato i problemi tipici della polifarmacia e la necessit\u00e0 di una cooperazione interdisciplinare, utilizzando come esempio la gestione dei disturbi da dolore cronico. Circa il 20% della popolazione europea \u00e8 afflitta da dolore cronico non legato al tumore. L’avvio precoce della cooperazione \u00e8 molto importante per contrastare la cronicizzazione. Fortunatamente, oggi c’\u00e8 una crescente offerta di programmi multimodali la cui efficacia \u00e8 scientificamente provata. I pazienti che fanno uso di oppioidi, in particolare, possono ricevere una stretta assistenza multidisciplinare.<\/p>\n

Gli errori pi\u00f9 comuni possono essere evitati grazie a un’assistenza competente e altamente specializzata e il rischio di abuso incontrollato di antidolorifici \u00e8 contenuto. I mezzi per raggiungere questo obiettivo includono, ad esempio, la scelta di oppioidi a rilascio prolungato, l’evitamento di forme in gocce, la limitazione della dose e la risposta proattiva agli effetti avversi. L’aspetto somatico e quello psicologico-psichiatrico lavorano simultaneamente per scoprire le cause e per apportare cambiamenti nel comportamento. In questo modo, l’uso di antidolorifici pu\u00f2 essere ridotto a medio termine e, nel migliore dei casi, addirittura interrotto del tutto.<\/p>\n

Rischi e profili di effetto dei nuovi psicofarmaci<\/h2>\n

PD Dr. med. Daniel Sch\u00fcpbach, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, ha riferito sui nuovi psicofarmaci. La ricerca sui futuri antipsicotici continua a concentrarsi sui meccanismi d’azione antidopaminergici. La “lista dei desideri” per le propriet\u00e0 dei nuovi antipsicotici assomiglia ancora alla quadratura del cerchio: efficacia ottimale, utilizzabilit\u00e0 in diverse indicazioni, pochi effetti indesiderati e costi accettabili devono essere combinati in un unico preparato. Il dottor Sch\u00fcpbach ha presentato i dati dell’apprezzata meta-analisi di confronto tra antipsicotici, pubblicata su Lancet nel 2013 [4]. \u00c8 sorprendente che la buona efficacia della clozapina sia sottolineata anche qui.<\/p>\n

Allo stesso tempo, il dottor Girardin ha riferito che l’importanza del rischio di agranulocitosi nel confronto pu\u00f2 essere valutata storicamente piuttosto che razionalmente come cos\u00ec elevata [5]. Ci sono prove che il rischio non \u00e8 superiore a quello di olanzapina, per esempio. Il rapporto rischio\/beneficio dei controlli dell’emocromo con la clozapina \u00e8 ora sempre pi\u00f9 messo in discussione, e nei Paesi Bassi, ad esempio, sono raccomandati solo ogni tre mesi. Al contrario, l’importanza dell’elevato rischio di effetti avversi metabolici con la clozapina pu\u00f2 essere piuttosto sottovalutata.<\/p>\n

Gli psicofarmaci come “farmaci per lo stile di vita”?<\/h2>\n

I nuovi antipsicotici come l’aripiprazolo e il lurasidone sono chiaramente pi\u00f9 vantaggiosi in termini di effetti metabolici. Tuttavia, la loro percezione come antipsicotici meglio tollerati pu\u00f2 anche contribuire a un’estensione delle indicazioni fino al loro discutibile utilizzo come “farmaci per lo stile di vita”. L’aripiprazolo \u00e8 gi\u00e0 uno dei farmaci pi\u00f9 venduti in tutto il mondo e anche il modafinil viene spesso assunto senza indicazione psichiatrica per migliorare le prestazioni. L’uso di nuovi psicofarmaci \u00e8 quindi destinato a diventare un problema di crescente importanza per psichiatri, medici di base, epidemiologi e pagatori del sistema sanitario.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Spindelegger C, et al.: Int J Neuropsychopharmacology 2014, online first.<\/li>\n
  2. Girardin F, et al: Am J Psychiatry 2013; 170(2): 1468-1476.<\/li>\n
  3. Haueis P, et al: Clin Pharmacol Ther 2011; 90(4): 588-596.<\/li>\n
  4. Leucht S, et al: Lancet 2013; 382: 951-962.<\/li>\n
  5. Girardin F, et al: Lancet Psychiatry 2014; 1: 55-62.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(1): 35-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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