{"id":343988,"date":"2014-12-30T01:00:00","date_gmt":"2014-12-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevenire-efficacemente-cadute-e-fratture\/"},"modified":"2014-12-30T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-30T00:00:00","slug":"prevenire-efficacemente-cadute-e-fratture","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/prevenire-efficacemente-cadute-e-fratture\/","title":{"rendered":"Prevenire efficacemente cadute e fratture"},"content":{"rendered":"

Per definizione, le vitamine sono sostanze che l’organismo umano non pu\u00f2 produrre da solo, ma di cui ha bisogno per vivere e che quindi devono essere fornite. Tuttavia, i precursori della vitamina D sono prodotti dall’organismo stesso. Questo “pro-ormone”, come dovrebbe essere chiamato, deve essere integrato dalla luce solare. Dolori alle ossa, debolezza muscolare e vari sintomi non specifici possono indicare una carenza di vitamina D. Tuttavia, spesso \u00e8 anche asintomatica. Nella maggior parte dei casi, quindi, si perde un’offerta insufficiente. Nell’estate del 2012, l’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica ha formulato delle raccomandazioni per l’approvvigionamento di vitamina D3<\/sub> durante tutto l’anno per la popolazione sana. Il seguente articolo spiega la procedura pratica per l’integrazione e descrive le situazioni difficili.<\/strong><\/p>\n

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L’80% della vitamina D3<\/sub> liposolubile si forma nella pelle attraverso l’esposizione al sole. Circa il 20% \u00e8 fornito dalla dieta. Il pesce marino grasso (sgombro, anguilla, salmone) ha il pi\u00f9 alto contenuto di vitamina D. Si trova anche in piccole quantit\u00e0 nel latte, nel tuorlo d’uovo e nei funghi [1].<\/p>\n

Nella pelle, la vitamina D3<\/sub> (colecalciferolo) si forma dal 7-deidrocolesterolo sotto l’influenza delle radiazioni UVB dopo una fase intermedia; per questo \u00e8 necessaria una lunghezza d’onda di 290-315 nm. Questo viene accoppiato alla proteina legante la vitamina D e trasportato attraverso il flusso sanguigno fino al fegato, dove viene idrossilato in posizione 25. Viene prodotta la 25-idrossivitamina D3<\/sub> (25[OH]D3<\/sub>, calcidiolo), la forma di accumulo della vitamina D3<\/sub>. Il medico effettua anche misurazioni dei livelli ematici per verificare l’apporto di vitamina D del paziente. In un’ulteriore fase, l’idrossilazione avviene nel rene da parte della 1\u03b1-idrossilasi nella posizione 1, dando luogo alla 1,25-diidrossivitamina D3<\/sub> (1,25[OH]2D3<\/sub>, calcitriolo), la vitamina D3<\/sub> attiva. In assenza di segnali stimolanti per l’attivazione dell’enzima, l’idrossilazione in posizione 24 porta all’inattivazione. Il colecalciferolo \u00e8 legato agli ormoni steroidei e quindi al colesterolo. La vitamina D2<\/sub>, ergocalciferolo, ha un gruppo metile aggiuntivo in posizione 24 e si trova nei prodotti vegetali, ad esempio nei funghi.<\/p>\n

I vestiti, le protezioni solari con filtri UVB, le nuvole e l’incidenza piatta della luce solare, che si verifica di giorno nelle ore mattutine e serali e stagionalmente nel semestre invernale, impediscono la formazione di vitamina D nella pelle. Il colore della pelle pi\u00f9 scuro e l’et\u00e0 avanzata, con la diminuzione dello spessore della pelle e i livelli ridotti di 7-deidrocolesterolo, sono ulteriori fattori che portano a una riduzione fino a quattro volte della sintesi di vitamina D nella pelle, a parit\u00e0 di dose di radiazioni UV [2]. Tuttavia, anche nelle persone anziane si possono verificare aumenti rilevanti dei livelli di 25(OH)D3<\/sub> con una regolare esposizione al sole [3]. Quando trascorre del tempo in un solarium, dipende dalla lunghezza d’onda della luce UV utilizzata: Poich\u00e9 i solarium moderni utilizzano principalmente radiazioni UVA a onde lunghe, non viene accumulato colecalciferolo. L’irradiazione UVA pura in realt\u00e0 scompone la vitamina D invece di accumularla [4].<\/p>\n

Mentre la produzione di calcidiolo nel fegato – a seconda dell’apporto di colecalciferolo – \u00e8 pi\u00f9 o meno continua, quella di calcitriolo, che avviene principalmente nel rene tramite la 1\u03b1-idrossilasi, \u00e8 strettamente regolata (Fig. 1)<\/strong> [1]. Alti livelli di calcio, fosfato e FGF-23 inibiscono la produzione, mentre l’ormone paratiroideo (PTH), la calcitonina e bassi livelli di fosfato la aumentano. Al contrario, la degradazione del calcitriolo \u00e8 meno strettamente regolata e legata all’attivit\u00e0 della 24-idrossilasi in particolare, che viene attivata da elevatilivelli di<\/sub>1,25(OH)<\/sub>2D3<\/sub> e converte questo nell’acido calcitriolico biologicamente inattivo attraverso una serie di processi di ossidazione nelle posizioni 23 e 24. Pertanto, con la somministrazione di calcitriolo, a differenza del colecalciferolo, esiste il rischio di ipercalcemia. Di conseguenza, la possibilit\u00e0 di applicazione terapeutica \u00e8 limitata.<\/p>\n

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Fisiologicamente, la vitamina D serve a mineralizzare l’osteoide nell’osso. Se manca, si sviluppa il rachitismo nei bambini e l’osteomalacia negli adulti. La vitamina D e il PTH sono i mediatori cruciali per un equilibrio di calcio e fosfato nell’organismo. La vitamina D favorisce l’assorbimento intestinale di calcio e fosfato e il riassorbimento renale-tubulare del calcio filtrato. I recettori della vitamina D si trovano in quasi tutti i tessuti del corpo! La vitamina D controlla pi\u00f9 di 200 geni responsabili della proliferazione, della differenziazione e della morte cellulare. Inoltre, la vitamina D ha propriet\u00e0 immunomodulatrici [1].<\/p>\n

Clinica per la carenza di vitamina D<\/h2>\n

La carenza di vitamina D \u00e8 spesso asintomatica, per cui un apporto insufficiente pu\u00f2 essere facilmente perso. Il dolore alle ossa e la debolezza muscolare possono indicare una carenza di vitamina D. Un’intera gamma di sintomi non specifici pu\u00f2 essere associata alla carenza di vitamina D: disturbi del sonno, affaticamento, depressione (invernale), congelamento, debolezza muscolare, crampi o contrazioni, vertigini, occhi neri o nausea, dolore alla testa, al tronco o agli arti, suscettibilit\u00e0 alle infezioni e alle allergie [5].<\/p>\n

La Tabella 1 <\/strong>riassume i fattori di rischio per lo sviluppo della carenza di vitamina D.<\/p>\n

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La Tabella 2<\/strong> elenca i gruppi di pazienti vulnerabili che potrebbero trarre particolare beneficio dagli integratori di vitamina D. A questo punto, una parola sulla differenza tra sostituzione e integrazione: in menopausa, si parla di sostituzione ormonale, nei tossicodipendenti da eroina di sostituzione di oppiacei. Con la vitamina D, invece, somministriamo colecalciferolo identico a quello naturale per integrare la produzione propria dell’organismo. Si tratta quindi di un supplemento e non di un sostituto.<\/p>\n

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Valori misurati – Problemi di misurazione<\/h2>\n

Quali livelli sierici di 25(OH)D3<\/sub> si osservano nel nostro Paese? In uno studio condotto dal Laboratorio Risch e dall’Universit\u00e0 del Liechtenstein, sono stati misurati i livelli di vitamina D delle persone con pi\u00f9 di 60 anni [6]. \u00c8 stato osservato un calo dei livelli legato all’et\u00e0. Lo stesso studio ha mostrato una variazione stagionale: i valori pi\u00f9 bassi sono stati osservati in inverno e in primavera, i pi\u00f9 alti in estate e in autunno, mentre la variazione stagionale assoluta dei valori medi \u00e8 stata bassa, circa 10 nmol\/l. Anche un altro studio condotto a Lucerna su pazienti GP ha mostrato un leggero effetto stagionale [7]. \u00c8 stato interessante notare che gli uomini con 11 nmol\/l hanno mostrato un’ampiezza di fluttuazione maggiore rispetto alle donne con 4 nmol\/l. Potrebbe essere che l’immagazzinamento del colecalciferolo nell’aumento del contenuto di grasso del corpo, specifico per il sesso, abbia un effetto equilibrante? Il valore estivo pi\u00f9 alto tra gli uomini \u00e8 dovuto a un diverso comportamento nel tempo libero e nel lavoro e a una pratica meno coerente della protezione solare? Nel nostro studio, che non \u00e8 ancora stato pubblicato, abbiamo misurato la vitamina D in 42 pazienti di case di cura in piena estate. Il 68% degli individui presentava livelli di 25(OH)D3<\/sub> inferiori a 50 nmol\/l e quindi una carenza di vitamina D.<\/p>\n

Va notato che la misurazione dei livelli di vitamina D non \u00e8 banale [8]. La pi\u00f9 accurata (e anche la pi\u00f9 costosa e ingombrante) \u00e8 la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC). Ma anche i metodi immunologici possono ottenere risultati affidabili. Alcuni test non distinguono tra vitamina D2<\/sub> (ergocalciferolo) e vitamina D3<\/sub>. Questo \u00e8 significativo quando si integra con la vitamina D2<\/sub>, come avviene negli Stati Uniti. Inoltre, ci si chiede se vengano misurati anche i metaboliti inattivi. Inoltre, soprattutto nell’intervallo di misurazione inferiore a 25 nmol\/l, \u00e8 prevedibile un coefficiente di variazione superiore al 10%. In caso di dubbio, vale la pena di determinare un secondo campione in un altro laboratorio con un metodo di misurazione diverso e di determinare anche il PTH, dal momento che i valori elevati si riscontrano spesso con una carenza pronunciata di vitamina D. \u00c8 necessario osservare una corretta pre-analisi: Poich\u00e9 la vitamina D \u00e8 liposolubile, il prelievo di sangue dopo un pasto contenente grassi pu\u00f2 mostrare valori distorti; la determinazione a digiuno \u00e8 migliore.<\/p>\n

Il 25(OH)D3<\/sub> viene misurato come parametro decisivo per stimare l’apporto vitaminico. L’analisi costa 42 punti fiscali a 90 Rp. Inoltre, verr\u00e0 addebitata la tassa di elaborazione di 24 punti fiscali. Insieme, quindi, circa 60.- Fr. Valori inferiori a 25 nmol\/l indicano una carenza grave, valori fino a 50 nmol\/l una “insufficienza”, cio\u00e8 un effetto insufficiente in determinate circostanze (Tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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La determinazione di 1,25(OH)<\/sub>2D3<\/sub> \u00e8 pi\u00f9 costosa a 85 punti fiscali e dovrebbe essere lasciata allo specialista. Il valore non riflette l’apporto di vitamina D; paradossalmente, pu\u00f2 essere normale o addirittura elevato nonostante una carenza di vitamina D.<\/p>\n

La questione dell’uovo e della gallina<\/h2>\n

In molte malattie \u00e8 stata osservata un’associazione tra bassi livelli sierici di vitamina D e incidenza o progressione della malattia (Tab. 4) <\/strong>[5].<\/p>\n

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Tuttavia, non sappiamo se gli specchi profondi<\/p>\n

    \n
  • sono collegati in modo causale allo sviluppo o al deterioramento del rispettivo disturbo di salute,<\/li>\n
  • sono generati da essa stessa, cio\u00e8 sono marcatori di malattia in senso stretto.<\/li>\n
  • hanno origine da una causa comune sconosciuta,<\/li>\n
  • o sono stati causati dalla malattia indirettamente, attraverso un cambiamento delle circostanze di vita.<\/li>\n<\/ul>\n

    Esempio: i pazienti con la malattia di Parkinson presentano regolarmente bassi livelli di vitamina D [9]. Tuttavia, di solito sono pi\u00f9 immobili delle persone sane e meno esposte alla luce solare, il che depone a favore della seconda ipotesi. In uno studio di coorte, tuttavia, \u00e8 stato osservato che i pazienti con Parkinson avevano gi\u00e0 livelli di vitamina D pi\u00f9 bassi fino a 20 anni prima della diagnosi della malattia, il che potrebbe indicare la correttezza delle prime tre ipotesi.<\/p>\n

    La mente umana tende a voler dividere il mondo in causalit\u00e0 di causa ed effetto (“I pazienti con SM hanno bassi livelli di vitamina D, quindi la carenza di vitamina D peggiora il processo autoimmune del cervello, e quindi gli integratori di vitamina D dovrebbero inibire la progressione della malattia”). E anche se riusciamo a stabilire una relazione causale tra la somministrazione di vitamina D e il benessere o la salute, non possiamo esserne certi. di prevenire i sintomi della malattia come un dato di fatto, non \u00e8 ancora chiaro se la curva dose-risposta degli integratori sia lineare o, come spesso accade, a forma di U (“Se un po’ di vitamina D aiuta un po’, molta vitamina D aiuta molto”). Solo gli studi di intervento possono fornire informazioni in questo senso.<\/p>\n

    Gli attuali risultati della ricerca, provenienti da studi osservazionali, dimostrano, ad esempio, che la carenza di vitamina D \u00e8 associata ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, di alcuni tipi di cancro e di diabete mellito di tipo 1. Tuttavia, questo non dimostra ancora la causalit\u00e0. Non \u00e8 ancora stato dimostrato se l’integrazione possa ritardare l’insorgenza o la progressione di queste malattie, per cui non si possono ancora fare raccomandazioni chiare.<\/p>\n

    Studi di intervento<\/h2>\n

    La maggior parte degli studi di intervento ha esaminato la densit\u00e0 ossea e il rischio di fratture e cadute. Oltre alla prevenzione del rachitismo, che ovviamente all’epoca non era documentata in studi controllati con placebo con il design odierno, un’ampia meta-analisi ha dimostrato che almeno 800 E di vitamina D al giorno prevengono le cadute e le fratture del collo del femore di circa il 30%, soprattutto quando si raggiungono livelli sierici di 75 nmol\/l o pi\u00f9. Un’altra meta-analisi ha dimostrato un guadagno significativo di osso mineralizzato sul collo del femore con gli integratori di vitamina D rispetto al placebo [10].<\/p>\n

    Raccomandazioni<\/h2>\n

    Nell’estate del 2012, l’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica ha formulato le seguenti raccomandazioni per l’apporto di vitamina D3<\/sub> durante tutto l’anno per la popolazione sana [11]:<\/p>\n

      \n
    • Neonati fino a 1 anno 400 E (10 \u03bcg)\/d<\/li>\n
    • Neonati fino a 3 anni 600 E (15 \u03bcg)\/d<\/li>\n
    • Persone tra i 3 e i 60 anni, donne in gravidanza e in allattamento 600 E (15 \u03bcg)\/d<\/li>\n
    • Persone con pi\u00f9 di 60 anni 800 E (20 \u03bcg)\/d<\/li>\n<\/ul>\n

      Per “offerta” intendiamo tutte le fonti di vitamina D (dieta e integratori), presupponendo un’esposizione al sole limitata (ad esempio, le persone che si trovano in istituzioni come le case, nei climi invernali europei, che utilizzano schermi solari, ecc.)<\/p>\n

      Calcio<\/h2>\n

      Come dovrebbero procedere i medici di base nella loro pratica? Prima di tutto una parola sul calcio. Con un buon apporto di vitamina D, l’assunzione orale di calcio non porta pi\u00f9 a un ulteriore abbassamento del PTH a partire da una quantit\u00e0 di 700-800 mg\/d [1]. Quindi: con un buon apporto di vitamina D, un’assunzione giornaliera di 800 mg di calcio \u00e8 considerata sufficiente. L’Istituto di Medicina (IOM) scrive nel suo comunicato stampa del 30.11.2010 che le persone di et\u00e0 superiore ai 50 anni hanno bisogno di 800-1000 mg di calcio al giorno e raccomanda quindi di puntare a un’assunzione di 1000-1200 mg al giorno (l’assunzione totale, cio\u00e8 dieta pi\u00f9 integratori, non<\/em> dovrebbe superare i 2000 mg)<\/em> [12].<\/p>\n

      In pratica: se l’assunzione di calcio calcolata \u00e8 di 800-1000 mg\/d o pi\u00f9, il livello target raccomandato \u00e8 stato raggiunto. Se \u00e8 inferiore, si dovrebbero ottimizzare i latticini e l’acqua minerale. Se questo non \u00e8 possibile, \u00e8 necessario un integratore di calcio. Di norma non deve superare i 500 mg; il preparato deve essere assunto dopo un pasto principale e non a stomaco vuoto. Il carbonato di calcio non deve essere utilizzato nella gastrite atrofica o nella terapia PPI a lungo termine, poich\u00e9 non \u00e8 solubile nell’ambiente alcalino. Le persone con PPI [13] o terapia steroidea a lungo termine [14], stato post intervento di bypass gastrico, malattia infiammatoria intestinale attiva e maldigestione\/malassorbimento o calcoli renali di ossalato necessitano di un apporto di calcio maggiore, da 1500 a un massimo di 2000 mg.<\/p>\n

      Nella maggior parte degli studi sulla profilassi dell’osteoporosi, il calcio \u00e8 stato studiato in combinazione con la vitamina D, senza considerare l’assunzione individuale e quindi l’influenza del calcio attraverso la dieta. L’efficacia degli integratori di calcio nelle persone che assumono abbastanza calcio con la dieta non \u00e8 stata dimostrata. L’integrazione di calcio da sola, senza la somministrazione concomitante di vitamina D, non \u00e8 pi\u00f9 raccomandata, poich\u00e9 \u00e8 stato osservato un aumento del tasso di fratture dell’anca negli studi osservazionali e in una meta-analisi [15]. Un’assunzione eccessiva di calcio potrebbe anche aumentare il rischio cardiovascolare [16].<\/p>\n

      Vitamina D<\/h2>\n

      Fondamentalmente, tutti gli abitanti della Svizzera hanno una carenza di vitamina D, almeno stagionalmente [6,7]. Per questo motivo, le misurazioni della vitamina D non sono necessarie per giustificare l’integrazione di vitamina D. Come deve essere fornita la vitamina D all’organismo? Il modo pi\u00f9 semplice per somministrare la vitamina D sarebbe l’elioterapia naturale: due o tre volte alla settimana, esponga un quarto della superficie corporea (viso, mani e parti di braccia e gambe) al sole per 5-25 minuti tra le 11.00 e le 15.00, a seconda del tipo di pelle e della stagione [1]. Tuttavia, molte persone lo evitano a causa del rischio di cancro. Inoltre, l’incidenza piatta del sole di mezzogiorno in inverno (tranne che in alta montagna) impedisce una sufficiente produzione di vitamina D.<\/p>\n

      In genere, la vitamina D deve essere somministrata per via orale. Agli anziani diamo 800 E di colecalciferolo al giorno. Dosi pi\u00f9 elevate devono essere giustificate da misurazioni approfondite del livello di vitamina D. Nella terapia a lungo termine, dosi fino a 4000 E\/d sono considerate innocue per la salute. Le soluzioni acquose-alcoliche e oleose di vitamina D3<\/sub> sono adatte. Attenzione: la composizione dei preparati non \u00e8 uniforme, il che deve essere tenuto in considerazione al momento del dosaggio! Una goccia della soluzione acquosa-alcolica contiene 100 unit\u00e0, ma una goccia della soluzione oleosa Wild o Burgerstein contiene 500 unit\u00e0. Una soluzione oleosa pipettabile di Streuli \u00e8 stata introdotta di recente. La vitamina D \u00e8 poco costosa (circa…). 0,08 Fr.\/d). In Svizzera, solo le gocce alcoliche-acquose ViDe3 4500 E\/ml della ditta Wild sono attualmente soggette all’assicurazione sanitaria obbligatoria, la soluzione oleosa Streuli da novembre 2014.<\/p>\n

      Con un’emivita di eliminazione di un buon mese, la vitamina D pu\u00f2 essere somministrata quotidianamente, settimanalmente o mensilmente con un pasto. Vale la pena notare che i costi di gestione giornalieri, fino a Fr. 5.- da parte di Spitex o delle case, possono superare massicciamente il prezzo della preparazione stessa. Pertanto, per le persone che non possono raddrizzare il farmaco da sole, si raccomanda di somministrarlo mensilmente in succo d’arancia o acqua (attenzione al contenuto di alcol) o su un pezzo di pane tostato quando si somministra la soluzione oleosa.
      \nPer i pazienti che non sono in grado di collaborare e che hanno un fabbisogno maggiore, una fiala da 300.000 unit\u00e0 i.m. ogni quattro mesi pu\u00f2 essere una soluzione conveniente (circa). 5.- Fr.\/anno) alternativa (corrisponde a circa 2500 E\/d). L’iniezione oleosa i.m. determina un effetto depot naturale. Occasionalmente, tuttavia, si dice che si formino dei granulomi dolorosi. Questi possono anche portare a un assorbimento e a un effetto ritardati. Secondo studi recenti, la somministrazione di dosi elevate, ad esempio 500.000 E solo una volta all’anno, pu\u00f2 portare a un aumento delle cadute e delle fratture dell’anca nei pazienti anziani e non dovrebbe pi\u00f9 essere fatta [17].<\/p>\n

      Avvertenze: di cosa deve essere consapevole?<\/h2>\n

      La somministrazione di preparati con vitamina D attiva, come Rocaltrol\u00ae o AT 10\u00ae, deve essere lasciata allo specialista nefrologo o endocrinologo. Con possibilit\u00e0 di applicazione terapeutica limitate e con il rischio di ipercalcemia, l’uso di queste sostanze \u00e8 indicato e giustificabile solo in malattie endocrinologiche e nefrologiche definite.<\/p>\n

      Se l’apporto di calcio con la dieta \u00e8 insufficiente, l’integrazione non deve superare i 500 mg. Il paziente deve essere istruito sull’assunzione subito dopo un pasto principale. Assumendo il digiuno, si possono ottenere livelli di calcio elevati, che potrebbero favorire i depositi di calcio (calcinosi tissutale, arteriosclerosi). Con una dieta ricca di acido ossalico (spinaci, rabarbaro, bietole), l’assorbimento del calcio \u00e8 compromesso, in quanto si formano complessi di ossalato di calcio che vengono espulsi nelle feci, il che \u00e8 ovviamente auspicabile per la profilassi dei calcoli renali, ma limita il calcio disponibile per l’organismo.<\/p>\n

      I soggetti che rimangono sintomatici nonostante l’integrazione di vitamina D e calcio possono avere una sindrome da carenza di magnesio, soprattutto nei pazienti renali e in quelli che assumono diuretici. Oltre ai disturbi neuromuscolari, questo porta a un’alterata secrezione di PTH, che a sua volta \u00e8 associata a una ridotta stimolazione della 1\u03b1-idrossilasi e pu\u00f2 quindi portare a un disturbo della sintesi della vitamina attiva 1,25(OH)<\/sub>2D3<\/sub> [18]. Oltre al calcio, al magnesio e alla vitamina D, \u00e8 necessario garantire l’apporto di calorie e proteine e di altri micronutrienti essenziali in quantit\u00e0 sufficiente. \u00c8 comunque auspicabile avere un tempo libero il pi\u00f9 attivo possibile, con esercizi di sostegno del peso, idealmente svolti all’aperto. \u00c8 stato dimostrato che ci\u00f2 ha effetti positivi sul metabolismo osseo e sulla sintesi di vitamina D.<\/p>\n

      Il futuro potrebbe risiedere nella somministrazione diretta di calcidiolo, cio\u00e8 25(OH)D3<\/sub>. Tuttavia, una preparazione commerciale non \u00e8 ancora disponibile in commercio. Il calcidiolo \u00e8 la sostanza pi\u00f9 idrofila tra i derivati della vitamina D. Il suo assorbimento non dipende dai cibi grassi. Inoltre, non deve essere prima idrossilata epaticamente nella posizione 25; con questa preparazione, il bilancio della vitamina D potrebbe essere prevedibilmente normalizzato in poche ore.<\/p>\n

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      La fiducia \u00e8 buona – il controllo \u00e8 migliore<\/h2>\n

      Normalmente – se indicato – si deve ricorrere all’integrazione e non alla misurazione. Il livello di vitamina D deve essere controllato solo se i disturbi persistono nonostante la corretta integrazione o se ci sono dubbi sulla collaborazione del paziente [1]. La determinazione di routine deve essere eseguita se \u00e8 previsto un intervento chirurgico alle paratiroidi [19] o una terapia parenterale per l’osteoporosi [20] per evitare il rischio di ipocalcemia sintomatica. Tutte le altre misurazioni allo specchio devono essere concordate in modo specifico, ad esempio in caso di problemi muscoloscheletrici, sintomi poco chiari o per il controllo della terapia \/ miglioramento della motivazione.<\/p>\n

      Per una normale formazione ossea, sono sufficienti livelli di 25(OH)D3 superiori a 50 nmol\/l, ma sono necessari livelli superiori a 75 nmol\/l per ottimizzare la forza muscolare e prevenire le cadute negli anziani. I dosaggi raccomandati per gli integratori mirano a raggiungere livelli di 25(OH)D3 superiori a 50 nmol\/l nel 97,5% dei soggetti [21]. Come gi\u00e0 detto, gli anziani hanno bisogno di livelli pi\u00f9 alti se si vuole combattere efficacemente il rischio di cadute e di debolezza muscolare. Quindi, se scopriamo che un anziano che assume 800 E ViDe3 gocce al giorno con una buona compliance ha un livello di 50 nmol\/l, la dose dovrebbe essere aumentata, ad esempio, a 1500 E per ridurre al minimo il rischio di cadute.<\/p>\n

      Situazioni speciali<\/h2>\n

      Per il trattamento dell’osteoporosi ad alto turnover (rapida perdita di densit\u00e0 ossea a causa di una degradazione accelerata), spesso si inizia una terapia parenterale con un bifosfonato i.v. o con denosumab (Prolia\u00ae<\/sup>) s.c.. Entrambi i farmaci per l’osteoporosi  hanno un effetto antiriassorbente e rallentano la perdita ossea accelerata. Va notato, tuttavia, che in questa situazione di solito c’\u00e8 anche una marcata carenza di vitamina D e quindi si deve ipotizzare un disturbo della mineralizzazione nel senso di osteomalacia. Si tratta di una controindicazione per entrambe le modalit\u00e0 terapeutiche [19]. Innanzitutto, il metabolismo della vitamina D deve essere normalizzato. Se questo viene fatto con la dose di mantenimento di 800 E al giorno, ci vogliono circa due mesi per raggiungere i livelli target. Dopodich\u00e9, bisogna aspettare un altro mese, fino a quando l’osteoide si mineralizza. Solo allora si pu\u00f2 iniziare la terapia antiriassorbitiva dell’osteoporosi. Questo processo pu\u00f2 essere accelerato iniziando la terapia con vitamina D in bolo. La dose di carico (in unit\u00e0 di colecalciferolo) pu\u00f2 essere calcolata con la seguente formula: 40\u00d7 (75 – valore attuale 25(OH)D3<\/sub> in nmol\/l) \u00d7 KG del paziente [22]. Il bolo deve essere somministrato peroralmente dopo un pasto contenente grassi, seguito dalla dose di mantenimento. Quindi la terapia specifica per l’osteoporosi, che di solito non \u00e8 un trattamento di emergenza, pu\u00f2 essere iniziata gi\u00e0 dopo un mese. I pazienti devono essere informati che il rischio di caduta pu\u00f2 aumentare per un breve periodo subito dopo la somministrazione di un bolo di vitamina D (miglioramento della mobilit\u00e0 dovuto all’aumento della forza muscolare?) e che la prevenzione delle cadute potrebbe quindi essere di particolare importanza [17].<\/p>\n

      Nell’iperparatiroidismo primario si verifica una situazione particolare. La maggior parte dei pazienti presenta una grave carenza di vitamina D nonostante l’ipercalcemia. Se questo non viene corretto prima dell’intervento, possono verificarsi crisi ipocalcemiche pericolose per la vita dopo l’intervento. \u00c8 interessante notare che il calcio sierico aumenta appena con gli integratori di vitamina D a basso dosaggio, mentre il PTH pu\u00f2 diminuire parzialmente nonostante l’autonomia del nodo [19].<\/p>\n

      Un’ipotesi non comprovata \u00e8 che gli integratori di vitamina D siano controindicati nei pazienti con psoriasi e terapia topica su larga scala con analoghi della vitamina D. In effetti, l’ipercalcemia pu\u00f2 verificarsi con la terapia topica della psoriasi su larga scala e i livelli di calcio devono essere monitorati attentamente con queste terapie. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con psoriasi sar\u00e0 carente di vitamina D, almeno in inverno, proprio come tutti gli altri anziani residenti nel nostro Paese. Questo potrebbe anche essere il motivo delle frequenti infiammazioni della psoriasi in inverno. In ogni caso, i pazienti con psoriasi di et\u00e0 superiore ai 60 anni dovrebbero ricevere anche 800 E di vitamina D al giorno, secondo le raccomandazioni dell’UFSP. La terapia topica non \u00e8 in grado di raggiungere livelli normali di vitamina D e gli effetti [23].<\/p>\n

      Un problema simile si presenta con la sarcoidosi. Questi pazienti hanno un’incidenza superiore alla media di densit\u00e0 ossea ridotta e di fratture di fragilit\u00e0. Hanno anche un’alta incidenza di ipercalciuria e\/o ipercalcemia. Bassilivelli di<\/sub>25(OH)D3<\/sub> e altilivelli di<\/sub>1,25(OH)<\/sub>2D3<\/sub> possono essere espressione dell’attivit\u00e0 della malattia. La sarcoidosi di per s\u00e9 non costituisce un’indicazione per la somministrazione di vitamina D. Tuttavia, una raccomandazione generale di evitare gli integratori di vitamina D nei pazienti con sarcoidosi non \u00e8 realmente supportata empiricamente. Pertanto, gli integratori di vitamina D, se altrimenti giustificati (linee guida UFSP), possono essere somministrati anche a questi pazienti. La cautela dovrebbe essere applicata a dosi elevate di vitamina D. I livelli di calcio, 25(OH)D3<\/sub> e 1,25(OH)<\/sub>2D3<\/sub> devono essere monitorati attentamente; per il 25(OH)D3<\/sub>, si dovrebbe puntare a un valore compreso tra 50 e 75 nmol\/l, a partire dal quale il rischio di ipercalcemia non sembra ancora aumentato [24].<\/p>\n

      I pazienti con malassorbimento o maldigestione a causa di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o come stato dopo un intervento di bypass gastrico e durante l’assunzione di Orlistat (Xenical\u00ae<\/sup>) spesso presentano feci grasse. Questi legano il calcio alimentare in modo da impedire la formazione di complessi insolubili di ossalato di calcio nell’intestino. Ci\u00f2 comporta un maggiore assorbimento dell’ossalato alimentare. Questi pazienti, soprattutto se hanno una storia di calcoli renali, devono seguire una dieta a basso contenuto di ossalati e assumere regolarmente integratori di calcio. Come tutte le vitamine liposolubili, la vitamina D viene assorbita nel digiuno e nell’ileo. Questo \u00e8 ancora possibile nei pazienti con uno stato post-chirurgia bariatrica, quindi l’iniezione intramuscolare non \u00e8 solitamente necessaria. A volte, per\u00f2, i pazienti hanno un fabbisogno maggiore di 3000-6000 E\/d [1].<\/p>\n

      Restano domande aperte<\/h2>\n

      Come deve essere definita la carenza di vitamina D nei diversi gruppi etnici? Gli individui di origine africana hanno livelli di 25(OH)D3 pi\u00f9 bassi ma una massa ossea pi\u00f9 elevata rispetto ai caucasici [25]. A quale soglia un basso livello di vitamina D diventa una malattia in s\u00e9? Qual \u00e8 il ruolo della proteina legante la vitamina D e il pleomorfismo del recettore della vitamina D? Non tutto \u00e8 chiaro per niente. Gli studi richiedono tempo e denaro. L’industria della ricerca non \u00e8 disposta a spendere quest’ultima cifra, dato il prezzo basso e la mancanza di protezione del brevetto.<\/p>\n

      Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse in relazione al contenuto di questo articolo.<\/em><\/p>\n

      Markus Gn\u00e4dinger, MD<\/em><\/strong><\/p>\n

      Letteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Holick MH: Carenza di vitamina D. NEJM 2007; 357: 266-281.<\/li>\n
      2. MacLaughin J, Holick FM: J Clin Invest 1985; 76: 1536-1538.<\/li>\n
      3. Sato Y, et al: J Bone Mineral Res 2005; 20: 1327-1333.<\/li>\n
      4. Holick MF: Am J Clin Nutr 1995; 61(suppl): 638S-645S.<\/li>\n
      5. www.vitamindwiki.com\/VitaminDWiki.<\/li>\n
      6. Sakem B, et al: BMC Medicine 2013; 11: 176.<\/li>\n
      7. Merlo C, et al: Praxis 2012; 101(22): 1417-1422.<\/li>\n
      8. Heijboer A, et al: Clin Chem 2012; 58(3): 534-538.<\/li>\n
      9. Petersen AL: Maturitas 2014; 78(1): 40-44.<\/li>\n
      10. Bischoff-Ferrari HA, et al: NEJM 2012; 367: 40-49.<\/li>\n
      11. Apporto di vitamina D alla popolazione: nuove raccomandazioni dell’UFSP del 20.6.2012: www.news.admin.ch<\/li>\n
      12. Comunicato stampa dell’IOM su calcio e vitamina D, 30.11.2010.<\/li>\n
      13. Tetsuhide I, Jensen RT: Curr Gastroenterol Rep 2010 dicembre; 12(6): 448-457.<\/li>\n
      14. Reid IR: Eur J Endocrinol 1997; 137: 209-217.<\/li>\n
      15. Bischoff-Ferrari HA, et al: Am J Clin Nutr 2007; 86(6): 1780-1790.<\/li>\n
      16. Bolland MJ, et al: BMJ 2011; 342: d2040.<\/li>\n
      17. Sanders KM, et al: JAMA 2010; 303: 1815-1822. [Erratum, JAMA 2010; 303: 2357].<\/li>\n
      18. Kanazawa I, et al: Endocrine Journal 2007; 54(6): 935-940.<\/li>\n
      19. Gn\u00e4dinger M, et al: Switzerland Medicine Forum 2012; 12(34): 659-661.<\/li>\n
      20. Gn\u00e4dinger M, Mellinghoff HU: Schweiz Med Forum 2012; 12(37): 720-721.<\/li>\n
      21. Holick MF, et al: J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7): 1911-1930.<\/li>\n
      22. Van Groningen L, et al: Eur J Endocrinol 2010; 162: 805-811.<\/li>\n
      23. Gn\u00e4dinger M: Schweiz Med Forum 2013; 13(12): 262.<\/li>\n
      24. Saidenberg-Kermanac’h N, et al: Arthritis Res Ther 2014; 16: R78.<\/li>\n
      25. Harris SS: J Nutr 2006; 136(4): 1126-1129.<\/li>\n
      26. Jehle S, et al.: Swiss Med Wkly 2014; 144: w13942.<\/li>\n
      27. Gn\u00e4dinger M, Mellinghoff HU, Kaelin-Lang A: Swiss Med Wkly 2011; 141: w13154.<\/li>\n
      28. UFSP: Rapporto sulla vitamina D dell’EEK: Ars Medici 2013; 3: 154-159.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nCONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/p>\n

          \n
        • Anche se recentemente sono stati espressi dei dubbi, l’integrazione di vitamina D e la determinazione della 25-idrossivitamina D3 nei gruppi a rischio sono una pratica poco costosa, tollerabile e ben efficace.<\/li>\n
        • In particolare, pu\u00f2 prevenire efficacemente le cadute e le fratture nei pazienti anziani.<\/li>\n
        • Le correlazioni trovate negli studi osservazionali con un’intera gamma di malattie devono essere supportate da studi di intervento.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          PRATICA GP 2014; 9(12): 24-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Per definizione, le vitamine sono sostanze che l’organismo umano non pu\u00f2 produrre da solo, ma di cui ha bisogno per vivere e che quindi devono essere fornite. Tuttavia, i precursori…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":48507,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspetti pratici dell'integrazione di vitamina D","footnotes":""},"category":[11519,11355,11306,11395,11550],"tags":[48896,48887,42833,30260,48876,35914,48891,48904,21278,30262,15472,48882,48899],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343988","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-geriatria-it","category-medicina-interna-generale","category-nutrizione","category-rx-it","tag-at-10-it","tag-avvertimenti","tag-cadute","tag-calcio-it-2","tag-elioterapia","tag-fratture","tag-rocaltrol-it","tag-sintesi","tag-sole","tag-supplementazione","tag-uv-it","tag-vitamina","tag-vitamina-d3","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 05:47:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344009,"slug":"prevenir-eficazmente-quedas-e-fracturas","post_title":"Prevenir eficazmente quedas e fracturas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/prevenir-eficazmente-quedas-e-fracturas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344022,"slug":"prevenir-eficazmente-las-caidas-y-las-fracturas","post_title":"Prevenir eficazmente las ca\u00eddas y las fracturas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prevenir-eficazmente-las-caidas-y-las-fracturas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343988","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343988"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343988\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/48507"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343988"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343988"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343988"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343988"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}