{"id":344170,"date":"2014-11-23T01:00:00","date_gmt":"2014-11-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/che-cosa-si-deve-prendere-in-considerazione\/"},"modified":"2014-11-23T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-23T00:00:00","slug":"che-cosa-si-deve-prendere-in-considerazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/che-cosa-si-deve-prendere-in-considerazione\/","title":{"rendered":"Che cosa si deve prendere in considerazione?"},"content":{"rendered":"<p><strong>La frequenza dell&#8217;anemia aumenta con l&#8217;et\u00e0 e non pu\u00f2 essere considerata un normale segno fisiologico della vecchiaia. La prevalenza dell&#8217;anemia nelle persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni \u00e8 compresa tra il 10 e il 15%, e tra il 20 e il 25% nelle persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni. Nelle case di riposo e di cura e negli ospedali, questa prevalenza \u00e8 significativamente pi\u00f9 alta, pari al 40%. Rispetto agli adulti pi\u00f9 giovani, l&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata non solo \u00e8 pi\u00f9 frequente, ma porta anche a molte conseguenze pi\u00f9 gravi. Questo articolo offre una panoramica della diagnosi e del trattamento.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Anche un&#8217;anemia lieve pu\u00f2 avere effetti rilevanti nelle persone di et\u00e0 superiore ai 70 anni, minacciando l&#8217;indipendenza del paziente attraverso la perdita di funzionalit\u00e0. I pazienti anziani con anemia paragonabile a quella dei pazienti giovani hanno pi\u00f9 sintomi, una qualit\u00e0 di vita peggiore e un rischio pi\u00f9 elevato di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0. La riduzione delle prestazioni e della forza muscolare li porta a essere pi\u00f9 fragili, a cadere pi\u00f9 spesso e a soffrire maggiormente di depressione. A causa dell&#8217;aumento del rischio di caduta, c&#8217;\u00e8 anche un aumento del rischio di frattura, soprattutto in caso di densit\u00e0 ossea e massa muscolare ridotte. Di conseguenza, l&#8217;anemia pu\u00f2 contribuire alla perdita di indipendenza di una persona anziana. Questi pazienti sono quindi pi\u00f9 spesso e pi\u00f9 dipendenti dal supporto nella vita quotidiana. Il problema dell&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata riguarda quindi non solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale, con una corrispondente rilevanza per la politica sanitaria.<\/p>\n<h2 id=\"chiarimenti-sullanemia-in-eta-avanzata-cosa-deve-essere-chiarito-e-perche\">Chiarimenti sull&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata: cosa deve essere chiarito e perch\u00e9?<\/h2>\n<p>Nella pratica del medico di famiglia, si tratta di determinare quale obiettivo deve essere raggiunto nel paziente con anemia. Questo \u00e8 decisivo per il tipo di chiarimento e la scelta del trattamento. L&#8217;obiettivo da raggiungere non \u00e8 determinato puramente dall&#8217;et\u00e0 cronologica del paziente, ma anche dalla sua condizione biologica, dalla sua autonomia funzionale, dal suo inserimento sociale e dalle sue aspettative (e dalle aspettative della sua famiglia).<\/p>\n<p>Una valutazione minima di base deve permettere di identificare le forme di anemia facili da trattare. L&#8217;anemia nei pazienti anziani \u00e8 fondamentalmente dovuta agli stessi meccanismi che si verificano negli adulti pi\u00f9 giovani. Tuttavia, la distribuzione delle cause pu\u00f2 essere diversa. In termini semplici, le cause dell&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata possono essere suddivise in tre gruppi:<\/p>\n<ul>\n<li>Un terzo dei pazienti ha un&#8217;anemia da carenza (ferro, B12, acido folico).<\/li>\n<li>Un secondo terzo dei pazienti presenta anemia in caso di infiammazione cronica e\/o insufficienza renale.<\/li>\n<li>Nell&#8217;ultimo terzo dei pazienti, la causa rimane sconosciuta.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Quest&#8217;ultimo gruppo comprende forme di anemia che non vengono rilevate dal work-up di base, come l&#8217;anemia nella sindrome mielodisplastica (MDS) o in un&#8217;altra neoplasia ematologica, l&#8217;anemia emolitica, l&#8217;emorragia o le cause tossiche da farmaci. Tuttavia, nonostante le indagini intensive complete, alcune anemie rimangono inspiegabili. Oggi \u00e8 dimostrato che l&#8217;infiammazione di basso grado svolge un ruolo fisiopatologico nello sviluppo della fragilit\u00e0 e dell&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata.<\/p>\n<p>In pratica, circa la met\u00e0 dei pazienti in et\u00e0 avanzata presenta un&#8217;anemia, che pu\u00f2 essere trattata con mezzi semplici: anemia da carenza (carenza di ferro, vitamina B12 e acido folico), insufficienza renale, malattie infiammatorie croniche (ad esempio un tumore) o emorragie croniche. Inoltre, bisogna considerare anche la cattiva alimentazione, la polimedicazione e il consumo eccessivo di alcol. Pi\u00f9 spesso che nei giovani adulti, l&#8217;anemia \u00e8 multifattoriale, il che complica l&#8217;accertamento e il trattamento. Un esempio tipico \u00e8 il paziente con una malattia reumatica che presenta contemporaneamente una carenza di ferro a causa di un&#8217;emorragia cronica durante l&#8217;assunzione regolare di farmaci antinfiammatori non steroidei e un ridotto assorbimento di ferro. Inoltre, c&#8217;\u00e8 ancora un&#8217;insufficienza renale moderatamente grave.<\/p>\n<p>Negli anziani, i risultati di un&#8217;indagine sull&#8217;anemia sono spesso atipici e il trattamento \u00e8 solitamente pi\u00f9 complesso rispetto alle persone pi\u00f9 giovani. In un giovane adulto, la carenza di ferro pu\u00f2 essere solitamente confermata con la sola determinazione della ferritina. Una ferritina bassa \u00e8 quindi la prova di una carenza di ferro. In et\u00e0 avanzata, la carenza di ferro \u00e8 spesso associata all&#8217;infiammazione. In questo caso, anche una ferritina normale o elevata non esclude una carenza di ferro. \u00c8 quindi utile uno stato di ferro completo <strong>(tab.&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-4873\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44.png\" style=\"height:183px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"336\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44-800x244.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44-120x37.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44-90x27.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44-320x98.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/11\/tab1-hp11_s44-560x171.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>\nIl work-up minimo di base comprende quindi emocromo, reticolociti, differenziazione microscopica, stato del ferro (ferritina, saturazione della transferrina e recettore solubile della transferrina, se applicabile), vitamina B12 e acido folico, creatinina, CRP, valori epatici e test di Coombs. A seconda della situazione, si deve decidere se e quali ulteriori chiarimenti devono essere eseguiti e quando lo specialista, cio\u00e8 l&#8217;ematologo, deve essere consultato.<\/p>\n<h2 id=\"trattamento-dellanemia-in-eta-avanzata\">Trattamento dell&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata<\/h2>\n<p>&#8220;La funzione determina la necessit\u00e0 di un trattamento, la malattia determina le opzioni terapeutiche&#8221; [1]. In et\u00e0 avanzata, non si tratta tanto di curare la malattia di base, quanto di mantenere la qualit\u00e0 di vita del paziente e la sua indipendenza nella vita quotidiana. Un trattamento efficace dell&#8217;anemia pu\u00f2 anche prevenire o ridurre le tipiche complicazioni geriatriche, come cadute, depressione, disturbi cognitivi o dimenticanze e ripristinare l&#8217;autonomia funzionale.<br \/>\nIl trattamento dell&#8217;anemia dipende dalla sua causa e dall&#8217;obiettivo da raggiungere. Le condizioni del contesto sociale possono influenzare in modo significativo gli obiettivi terapeutici e la decisione sul trattamento appropriato: ad esempio, un paziente che vive ancora da solo nella propria casa e pu\u00f2 gestire in modo indipendente la spesa, la casa e altre funzioni quotidiane, pu\u00f2 richiedere un supporto maggiore per raggiungere determinati obiettivi rispetto a una persona che \u00e8 stata costretta a letto in una casa per molto tempo e non nota nemmeno una limitazione legata all&#8217;anemia.<\/p>\n<p>Gli approcci terapeutici semplici per il trattamento dell&#8217;anemia nei pazienti geriatrici sono la sostituzione della carenza, il trattamento con eritropoietina nell&#8217;insufficienza renale e nell&#8217;anemia tumorale e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario.<\/p>\n<p><strong>Concentrati di globuli rossi: <\/strong>nei pazienti in et\u00e0 avanzata, l&#8217;anemia pu\u00f2 rappresentare un rischio cardiovascolare. Le trasfusioni di concentrati di globuli rossi sono l&#8217;unico modo per correggere immediatamente l&#8217;anemia. Non \u00e8 stata definita chiaramente una soglia precisa di emoglobina per la somministrazione di una trasfusione. La decisione di trasfondere si basa meno sul valore dell&#8217;emoglobina che sulle condizioni del paziente, sul rischio cardiovascolare e sulla velocit\u00e0 di insorgenza dell&#8217;anemia. Negli adulti con emorragia dal tratto gastrointestinale, il trigger trasfusionale \u00e8 70&nbsp;g\/l con valori target di 70-90 emoglobina [2]. Tuttavia, questo limite di emoglobina pu\u00f2 essere pi\u00f9 alto nei pazienti anziani. I pazienti con anemia cronica, ad esempio con MDS, spesso hanno bisogno di due concentrati di globuli rossi ogni due settimane per mantenere un&#8217;emoglobina tra 80 e 100&nbsp;g\/l.<\/p>\n<p><strong>Trattamento del ferro: <\/strong>il trattamento del ferro \u00e8 pi\u00f9 complesso nei pazienti anziani. Nei giovani adulti con una semplice carenza di ferro, l&#8217;integrazione orale di ferro \u00e8 sicuramente una scelta di sostituzione appropriata. La sostituzione del ferro per via endovenosa pu\u00f2 essere introdotta in caso di mancata compliance o intolleranza. Per i pazienti in et\u00e0 avanzata, ha senso iniziare con un trattamento endovenoso. I seguenti motivi si oppongono a un trattamento orale efficace: la compliance \u00e8 spesso incerta nei pazienti anziani a causa della polimedicazione e della dimenticanza; spesso c&#8217;\u00e8 anche un assorbimento compromesso del ferro, soprattutto nell&#8217;acloridria, l&#8217;assunzione di inibitori della pompa protonica e spesso l&#8217;infiammazione associata (inibisce l&#8217;assorbimento enterale).<\/p>\n<p><strong>Sostituzione dell&#8217;eritropoietina: la<\/strong> sostituzione dell&#8217;eritropoietina (EPO) \u00e8 un modo efficace per correggere l&#8217;anemia renale. L&#8217;anemia renale \u00e8 di solito moderata, normocitica, normocromica e iporegenerativa, presenta livelli di EPO inadeguatamente bassi e persiste dopo la correzione di altre cause di anemia. Il trattamento con l&#8217;EPO \u00e8 efficiente e sicuro se si prendono le precauzioni necessarie. Un aumento troppo rapido dell&#8217;emoglobina (aumento di oltre 10&nbsp;g\/l in due settimane) e un&#8217;emoglobina target troppo alta sono associati a un aumento della mortalit\u00e0 cardiovascolare e degli eventi tromboembolici. Durante il trattamento con EPO, non si deve superare il valore di emoglobina di 120&nbsp;g\/l. Per un&#8217;efficienza ottimale del trattamento con EPO, deve essere disponibile una quantit\u00e0 sufficiente di ferro. In caso contrario, si verifica una carenza funzionale di ferro: il ferro \u00e8 presente nell&#8217;organismo, ma non \u00e8 biodisponibile abbastanza rapidamente. Una regolare integrazione di ferro per via endovenosa pu\u00f2 prevenire la carenza funzionale di ferro durante il trattamento con EPO e quindi portare a un auspicabile aumento dell&#8217;emoglobina.<\/p>\n<h2 id=\"sostanze-antineoplastiche\">Sostanze antineoplastiche<\/h2>\n<p>I pazienti non devono essere automaticamente esclusi da un trattamento specifico a causa dell&#8217;et\u00e0. Anche i pazienti di 70 o 80 anni possono trarre beneficio dal trattamento con i nuovi agenti antineoplastici, se non ci sono comorbidit\u00e0 significative (cardiache, polmonari, epatiche o renali) e se il paziente ha una buona autonomia funzionale. Pu\u00f2 quindi essere utile chiarire l&#8217;anemia nel contesto di MDS, leucemia linfocitica cronica (CLL) o mieloma e trattarla di conseguenza. Tuttavia, la gestione, la valutazione e il trattamento devono essere effettuati in collaborazione con un ematologo.<\/p>\n<h2 id=\"sommario\">Sommario<\/h2>\n<p>L&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata comporta una riduzione della qualit\u00e0 di vita, una perdita di autonomia funzionale e un aumento del rischio di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0. Prima di tutto, le cause facilmente trattabili dovrebbero essere chiarite nello studio del medico di famiglia e trattate di conseguenza. In determinate circostanze, tuttavia, anche i pazienti in et\u00e0 avanzata possono trarre beneficio dal trattamento di una malattia ematologica. I chiarimenti e i trattamenti corrispondenti devono avvenire in collaborazione con un ematologo.<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr med. Andr\u00e9 Tichelli<\/strong><\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>St\u00e4helin H: Particolarit\u00e0 della geriatria. In: Z\u00f6llner N (ed.) Medicina interna. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1991; 657-668.<\/li>\n<li>Carson JL, et al: Trasfusione di globuli rossi: una linea guida di pratica clinica dell&#8217;AABB. Ann Intern Med 2012; 157: 49-58.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<strong>CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Il problema dell&#8217;anemia in et\u00e0 avanzata non riguarda solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale.<\/li>\n<li>Nella pratica del medico di famiglia, bisogna stabilire quale obiettivo si vuole raggiungere. Questo \u00e8 decisivo per il tipo di chiarimento e la scelta del trattamento.<\/li>\n<li>L&#8217;anemia \u00e8 pi\u00f9 spesso multifattoriale che nei giovani adulti, il che rende pi\u00f9 difficile la chiarificazione e la terapia.<\/li>\n<li>Il work-up minimo di base comprende: Emocromo, reticolociti, differenziazione microscopica, stato del ferro (ferritina, saturazione della transferrina e recettore solubile della transferrina, se applicabile), vitamina B12 e acido folico, creatinina, CRP, valori epatici e test di Coombs.<\/li>\n<li>La sostituzione della carenza, il trattamento con eritropoietina nell&#8217;insufficienza renale e nell&#8217;anemia tumorale, e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario sono approcci terapeutici semplici per trattare l&#8217;anemia nei pazienti geriatrici.<\/li>\n<li>In determinate circostanze, anche i pazienti anziani possono trarre beneficio dal trattamento di una malattia ematologica.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\n<em><strong>A RETENIR<\/strong><\/em><\/p>\n<ul>\n<li><em>Il problema dell&#8217;anemia nell&#8217;anziano non riguarda solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale.<\/em><\/li>\n<li><em>Nella pratica della medicina generale, \u00e8 utile specificare l&#8217;obiettivo da raggiungere. Questo \u00e8 determinante per quanto riguarda il tipo di valutazione e la scelta del trattamento.<\/em><\/li>\n<li><em>L&#8217;anemia \u00e8 pi\u00f9 multifattoriale che nei giovani adulti, il che complica la valutazione e il trattamento.<\/em><\/li>\n<li><em>La valutazione minima di base richiede: forma sanguigna completa, r\u00e9ticulocytes, diff\u00e9renciation microscopique, bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, le r\u00e9cepteur soluble de la transferrine), vitamine B12 et acide folique, cr\u00e9atinine, CRP, param\u00e8tres hepatiques et test de Coombs.<\/em><\/li>\n<li><em>La compensazione di un deficit, il trattamento con eritropoietina nei casi di insufficienza generale e di anemia tumorale, e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario, sono semplici opzioni terapeutiche per trattare l&#8217;anemia nei pazienti con malattie cardiache.<\/em><\/li>\n<li><em>A seconda dei casi, i pazienti anziani possono beneficiare del trattamento di una malattia ematologica.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>PRATICA GP 2014; 9(11): 42-46<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La frequenza dell&#8217;anemia aumenta con l&#8217;et\u00e0 e non pu\u00f2 essere considerata un normale segno fisiologico della vecchiaia. 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