{"id":344180,"date":"2014-11-27T02:00:00","date_gmt":"2014-11-27T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-delimitazione-nella-pratica\/"},"modified":"2014-11-27T02:00:00","modified_gmt":"2014-11-27T01:00:00","slug":"la-delimitazione-nella-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-delimitazione-nella-pratica\/","title":{"rendered":"La delimitazione nella pratica"},"content":{"rendered":"

Il burnout \u00e8 un disturbo associato allo stress che, quando \u00e8 grave, pu\u00f2 essere considerato una malattia. Rappresenta uno stato di rischio che pu\u00f2 portare a sequele psichiatriche e somatiche se il carico di stress diventa cronico. Nel burnout grave, oltre il 50% delle persone colpite soffre di depressione, in genere di depressione maggiore. Come espressione dell’innesco legato allo stress, \u00e8 accompagnato da molteplici disturbi vegetativi, da un esaurimento pronunciato e da una resilienza chiaramente ridotta rispetto alle basse richieste. Questo pu\u00f2 essere descritto come una componente nevrastenica. Se \u00e8 presente tale depressione da esaurimento, \u00e8 indicata una terapia conforme alla linea guida con farmaci antidepressivi. <\/strong><\/p>\n

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Alleviare la persona colpita dai principali fattori di stress e perseguire una strategia di trattamento attiva sono le prime misure importanti nel burnout. Poich\u00e9 il burnout \u00e8 il risultato di diversi fattori, \u00e8 consigliabile un approccio terapeutico multimodale. Oltre al trattamento psicofarmacologico, si rivelano molto utili le misure di rilassamento, l’attivazione sportiva a seconda della capacit\u00e0 di recupero, l’attento monitoraggio del livello energetico e le applicazioni corporee. La psicoterapia \u00e8 una componente indispensabile del trattamento. Soprattutto i metodi cognitivo-comportamentali e multimodali si sono dimostrati efficaci.<\/p>\n

Definizione<\/h2>\n

Il termine burnout deriva dalla psicologia organizzativa e descrive uno stato di esaurimento, legato alla demotivazione e alla riduzione delle prestazioni. Il termine \u00e8 inteso come espressione di stress prolungato, soprattutto sul posto di lavoro. Esiste un consenso medico sul fatto che il burnout non \u00e8 un disturbo psichiatrico a s\u00e9 stante, ma piuttosto una sindrome clinica che pu\u00f2 certamente assumere valore di malattia. Per esempio, l’ICD-10 definisce il burnout come “essere esaurito”, mentre lo Z73.0 \u00e8 “problemi legati alle difficolt\u00e0 di affrontare la vita” [1]. Secondo la Societ\u00e0 tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia (DGPPN), il burnout \u00e8 una condizione di rischio che porta a sequele psichiatriche e somatiche se il carico di stress diventa cronico [2] (Fig. 1). <\/strong>A livello somatico, si tratta principalmente di malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, diabete e obesit\u00e0 [3,4]. Dal punto di vista psichiatrico, depressione, disturbi d’ansia, acufeni e dipendenze sono in primo piano.<\/p>\n

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Il burnout \u00e8 quindi un processo che si presenta inizialmente come espressione di un aumento del carico di stress, che con la progressiva cronicizzazione porta a sintomi permanenti di regolazione disfunzionale dello stress e a un crescente esaurimento, seguiti da una terza fase in cui ai disturbi vegetativi multipli si aggiunge una resilienza significativamente ridotta nel senso di una componente nevrastenica e le caratteristiche cliniche della depressione. In questa terza fase, la domanda non \u00e8 pi\u00f9 “burnout o depressione?”, ma piuttosto “burnout e depressione?”.<\/p>\n

burnout<\/h2>\n

I sintomi del burnout sono molteplici e variabili individualmente. I sintomi principali possono essere generalmente raggruppati in quattro dimensioni (Tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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Dal punto di vista neurobiologico, il burnout pu\u00f2 essere inteso come un’espressione del sovraccarico allostatico, ossia un disturbo di regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA) [5] causato dallo stress cronico, e come un fallimento della resilienza nervosa centrale in presenza di cambiamenti specifici della regione nei fattori di plasticit\u00e0 neuronale [6]. Nella maggior parte dei casi clinici, c’\u00e8 una disregolazione del sistema HPA innescata dallo stress permanente [7], causata da un aumento della formazione e del rilascio degli ormoni CRH e AVP secreti dall’ipotalamo [8,9]. Tuttavia, poich\u00e9 i disturbi regolatori si verificano nelle aree centrali del SNC, i valori periferici di cortisolo sono difficilmente significativi [10].<\/p>\n

Dal punto di vista psicosociale, il burnout \u00e8 visto come espressione di una mancanza di adattamento tra il singolo lavoratore e il suo posto di lavoro. I fattori organizzativi e personali giocano un ruolo chiave in questo senso. Leiter e Maslach [11] riassumono in sei aree i fattori di rischio organizzativo che hanno dimostrato di essere rilevanti per lo sviluppo del burnout.<\/p>\n

I fattori di rischio individuali includono, oltre ad una possibile vulnerabilit\u00e0 biologica per quanto riguarda una maggiore reazione allo stress o uno sviluppo depressivo [12], soprattutto una mancanza di autostima e cognizioni e comportamenti che rinforzano lo stress [13\u201316] (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Differenziazione tra burnout e depressione<\/h2>\n

 La fase finale del processo di burnout \u00e8, nella maggior parte dei casi, lo sviluppo di una depressione clinica. In uno studio trasversale rappresentativo della popolazione lavorativa finlandese, oltre il 50% dei soggetti con burnout grave aveva una depressione concomitante [17]. La forma pi\u00f9 comune di depressione era la depressione maggiore, seguita da forme pi\u00f9 lievi di depressione. In termini semplificati, lo sviluppo del burnout con i relativi sintomi specifici della fase pu\u00f2 essere rappresentato come nella tabella 2<\/strong>.<\/p>\n

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La depressione non solo si differenzia dal burnout in termini di gravit\u00e0 dei sintomi, ma presenta anche un modello specifico di sintomi tipici della depressione [1]. Questo include la componente affettiva di sconforto, mancanza di interesse e di piacere e, occasionalmente, irritabilit\u00e0, cos\u00ec come la componente somatica con riduzione o perdita dell’appetito, della libido, dell’energia, dell’impulso, della capacit\u00e0 di concentrarsi e di ricordare e della capacit\u00e0 di dormire. Il risveglio precoce senza riuscire a riaddormentarsi \u00e8 tipico della depressione (Tab. 3). <\/strong>Questi sintomi devono durare almeno due settimane per una diagnosi di depressione.<\/p>\n

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La depressione che si verifica nel contesto di un carico di stress cronico sembra essere accompagnata da molteplici sintomi vegetativi e da una ridotta resilienza che persiste a lungo, proprio come il burnout. Questa forma di depressione era gi\u00e0 stata descritta da Kielholz con il termine “depressione da esaurimento” [18]. L’esaurimento come sintomo principale e, come nella nevrastenia, l’esaurimento persistente con poco sforzo mentale o fisico sono evidenziati come parte integrante di questa forma di depressione.<\/p>\n

Raccomandazioni per la diagnosi di burnout e\/o depressione<\/h2>\n

La diagnosi si basa sull’anamnesi, sul colloquio clinico e sullo stato psicologico. Una diagnosi differenziale approfondita da parte della medicina interna \u00e8 indispensabile. \u00c8 consigliabile utilizzare questionari di supporto che descrivano i rispettivi disturbi psichiatrici con affidabilit\u00e0 e validit\u00e0 adeguate. Lo strumento di autovalutazione “Beck Depression Inventory” [19] e gli strumenti di valutazione di terze parti Hamilton Depression Scale [20] e Montgomery-Asberg Depression Scale [21] sono adatti per valutare la depressivit\u00e0 o la depressione. La Shirom-Melamed Burnout Measure [22] e il Maslach Burnout Inventory [23] sono adatti per valutare la gravit\u00e0 del burnout.<\/p>\n

Nell’anamnesi, \u00e8 importante registrare i fattori di stress scatenanti e sondare il processo di sviluppo dei sintomi in modo differenziato. \u00c8 consigliabile chiedere sistematicamente i sintomi classici del burnout (scheda 1) <\/strong>e i sintomi classici della depressione (scheda 3)<\/strong> nel colloquio clinico. Nello stato psicologico, bisogna prestare particolare attenzione allo stato emotivo, alla pulsione, allo stato energetico, alla funzione psicomotoria e al pensiero.<\/p>\n

\u00c8 indispensabile interrogare dettagliatamente il paziente sull’uso di sostanze, in particolare alcol, stimolanti, sedativi o antidolorifici, nonch\u00e9 nicotina, che possono distorcere il quadro clinico e ritardare il decorso. \u00c8 possibile che si sviluppi una dipendenza secondaria che richiede un’attenzione terapeutica separata.<\/p>\n

Strategie terapeutiche<\/h2>\n

Poich\u00e9 il burnout \u00e8 il risultato di diversi fattori scatenanti, anche la terapia deve svolgersi su pi\u00f9 livelli [24]. La prima cosa da fare \u00e8 alleviare la persona dai principali fattori di stress e motivarla a partecipare alla terapia attiva e ad adattare le attivit\u00e0 alla sua capacit\u00e0 di recupero. Un semplice time-out non \u00e8 una strategia terapeutica sufficiente. Se \u00e8 presente una depressione clinica, \u00e8 essenziale trattarla con farmaci lege artis e in conformit\u00e0 alle linee guida [25]. \u00c8 consigliabile richiedere una valutazione psichiatrica specialistica in una fase iniziale.<\/p>\n

In base alla genesi del disturbo legata allo stress, si consigliano esercizi di rilassamento e sport adattati alla capacit\u00e0 di prestazione per normalizzare la regolazione dello stress. La terapia corporea e il massaggio non solo favoriscono il rilassamento stimolando il rilascio di ossitocine [26], ma migliorano anche la percezione corporea, solitamente disturbata, delle persone colpite. \u00c8 proprio la capacit\u00e0 di percepire i segnali e i limiti del corpo e di tenerli in considerazione rispetto al proprio comportamento che \u00e8 un fattore decisivo per un successo terapeutico sostenibile. Il paziente deve essere istruito a osservare il suo livello energetico soggettivo, anche in relazione alle sue attivit\u00e0, e di conseguenza a sfidare se stesso solo entro i limiti della resilienza determinata. La ripresa o l’aumento dell’attivit\u00e0 lavorativa deve sempre essere fatta con un’attenta considerazione della resilienza.<\/p>\n

La componente centrale della terapia per la depressione da esaurimento o il burnout \u00e8 la psicoterapia. Serve a elaborare il processo della malattia, a lavorare sui fattori che scatenano lo stress e a riflettere e correggere le cognizioni e i comportamenti disfunzionali, nonch\u00e9 a creare risorse per migliorare la gestione dello stress e l’equilibrio della vita. Si deve tenere in debita considerazione il contesto lavorativo. Spesso \u00e8 necessario anche risolvere i conflitti interpersonali e fare luce sulla questione dei valori e degli obiettivi per l’orientamento futuro della vita. Finora sono disponibili dati sugli approcci terapeutici cognitivo-comportamentali, sulle strategie multimodali e, in misura minore, sullo psicodramma e sulla terapia psicologica profonda di gruppo, che si sono dimostrati efficaci (anche se con parametri diversi e con dimensioni di effetto variabili) [27\u201330]. Il rinvio a uno specialista qualificato in psicoterapia \u00e8 opportuno per una discussione terapeutica pi\u00f9 approfondita.<\/p>\n

Barbara Hochstrasser, MD<\/strong><\/em>
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Letteratura:<\/p>\n

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  1. OMS: Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, Capitolo V (F), 1993.<\/li>\n
  2. DGPPN, PuND: Documento di sintesi sul burnout. 07.03.2012.<\/li>\n
  3. Shirom A, et al: Revisione di burnout e salute: Conoscenze attuali e future direzioni di ricerca, In: Int Rev Ind Organ Psycho 2005; 20: 261-288.<\/li>\n
  4. Melamed S, et al: Behav Med 1992; 18: 53-60.<\/li>\n
  5. McEwen B: NEJM 1998; 338(3): 171-179.<\/li>\n
  6. Krishnan V, Nester E: Nature 2008; 485: 894-902.<\/li>\n
  7. Menke A, et al: Psychoneuroendocrinology 2014;  44: 35-46.<\/li>\n
  8. Griebel G, Holsboer F: Nat Rev Drug Discov 2012; 11(6): 462-478.<\/li>\n
  9. Holsboer F, Ising M: Annu Rev Psychol 2010; 61: 81-109.<\/li>\n
  10. Mommersteeg P, et al: PNEC 31 2006; 798-804.<\/li>\n
  11. Head MP, Maslach C: JHHSA 1999; 472-489.<\/li>\n
  12. Nyklicek I, Pop VJ: J Affec Disord 2005; 88: 63-68.<\/li>\n
  13. Haberth\u00fcr A, et al: J Clin Psychol 2009; 65(10): 1-17.<\/li>\n
  14. Lehr D, Schmitz E, Hillert A: Z f\u00fcr Organsationspsychologie 2008; 52: 3-16.<\/li>\n
  15. Schaarschmidt U, Fischer A: Modelli di comportamento ed esperienza legati al lavoro. 1996.<\/li>\n
  16. Schramm E, Berger M: Der Nervenarzt 2013; 84(7): 791-798.<\/li>\n
  17. Ahola K, et al: J Affec Disord 2005; 88: 55-62.<\/li>\n
  18. Kielholz P: Schweiz Med Wochenschrift 1957; 5: 107-110.<\/li>\n
  19. Hautzinger M, et al: Beck Depression Inventory (BDI), manuale del test. 1995.<\/li>\n
  20. Hamilton M: La Scala di valutazione di Hamilton per la depressione, in:  Valutazione della depressione. 1986; 143-165.<\/li>\n
  21. Montgomery SA, Asberg M: Brit J Psychiat 1979; 134: 382-389.<\/li>\n
  22. Shirom A, Ezrachi Y: Ansia, Stress e Coping 2003; 16(1): 88-97.<\/li>\n
  23. Schaufeli WB, et al.: In: Manuale MBI. 1996.<\/li>\n
  24. Hochstrasser B, Keck ME: Raccomandazioni terapeutiche dello Swiss Expert Network Burnout (SEB) per il trattamento del burnout. In preparazione.<\/li>\n
  25. Holsboer-Trachsler E, et al: Swiss Medical Forum 2010; 10: 802-809.<\/li>\n
  26. Kanat M, et al: Brain Res 2013. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  27. Elkuch F, et al: Terapia comportamentale e medicina comportamentale 2010; 31(1): 4-18.<\/li>\n
  28. N\u00e4\u00e4t\u00e4nen P, Salmela-Aro K: Int J Behav Dev 2006; 30(6 suppl): 10-13.<\/li>\n
  29. Van der Klink J, et al: Am J Public Health 2001; 91: 270-276.<\/li>\n
  30. Van Rhenen W, et al: Int Arch Occup Environ Health 2005; 78: 139-148.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(6): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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