{"id":344187,"date":"2014-11-26T01:00:00","date_gmt":"2014-11-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sintomi-che-devono-essere-presi-sul-serio-2\/"},"modified":"2014-11-26T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-26T00:00:00","slug":"sintomi-che-devono-essere-presi-sul-serio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/sintomi-che-devono-essere-presi-sul-serio-2\/","title":{"rendered":"Sintomi che devono essere presi sul serio"},"content":{"rendered":"

Il cervello nella sclerosi multipla mostra cambiamenti strutturali e funzionali all’inizio del decorso della malattia, anche prima che si manifestino i deficit cognitivi. La migliore correlazione con lo stato cognitivo \u00e8 attualmente considerata l’atrofia cerebrale. Tuttavia, i disturbi cognitivi sono nel complesso il risultato di un complesso disturbo di rete e non possono essere ricondotti alla disfunzione di singole aree cerebrali. Il rafforzamento della riserva cognitiva attraverso l’allenamento fisico e cognitivo dovrebbe essere un obiettivo preventivo e terapeutico.<\/strong><\/p>\n

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Insieme alla stanchezza e ai disturbi affettivi, i deficit nelle prestazioni cognitive sono tra i sintomi chiave della sclerosi multipla (SM), che possono avere un forte impatto negativo sulla qualit\u00e0 di vita delle persone colpite, ma anche influenzare in modo decisivo l’aderenza alla terapia. I tassi di prevalenza sono indicati dal 43% [1] al 60% [2], a seconda degli studi. Quindi, circa un paziente con SM su due soffre di una perdita di prestazioni cognitive. I deficit possono manifestarsi all’inizio del decorso della malattia e possono anche manifestarsi come sintomi iniziali. Sono in gran parte indipendenti dal grado di disabilit\u00e0 e sono descritti anche in pazienti con un decorso benigno [3]. A differenza dei processi di demenza, la progressione dei deficit cognitivi nella SM \u00e8 considerata moderata. Lo sviluppo maggiore si osserva nei primi cinque anni [4], per cui la diagnosi neuropsicologica pi\u00f9 precoce possibile dei cosiddetti deficit di base, tenendo conto dei possibili fattori covarianti, \u00e8 di grande rilevanza clinica.<\/p>\n

Deficit cognitivi di base<\/h2>\n

Non tutte le aree cognitive sono ugualmente compromesse nella SM, quindi raramente si verifica un declino cognitivo generalizzato. Il fatto che alcuni sotto-aspetti cognitivi siano colpiti pi\u00f9 di altri ha portato alla definizione di “deficit cognitivo di base” [5]. Questo include funzioni come la flessibilit\u00e0 mentale, la memoria a breve termine verbale e visuo-spaziale e la velocit\u00e0 di elaborazione delle informazioni. Le disfunzioni cognitive possono avere un forte impatto negativo sulla qualit\u00e0 di vita delle persone colpite, indipendentemente dalla gravit\u00e0 dei sintomi fisici. Diversi studi dimostrano che i pazienti con deficit cognitivo hanno meno probabilit\u00e0 di essere occupati, hanno bisogno di maggiore supporto per affrontare la vita quotidiana e sono meno coinvolti socialmente rispetto ai pazienti senza deficit cognitivo [6]. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che la velocit\u00e0 di elaborazione delle informazioni nei pazienti con SM di nuova diagnosi era predittiva del loro stato occupazionale dopo sette anni [7]. Ci\u00f2 significa che la registrazione delle prestazioni cognitive fin dall’inizio – oltre all’importanza personale per le persone colpite, che non deve essere sottovalutata – pu\u00f2 avere anche un’importanza economica significativa per la salute.<\/p>\n

Disturbi cognitivi e imaging<\/h2>\n

Sebbene la risonanza magnetica convenzionale (RM) sia molto importante per diagnosticare la SM e documentarne il decorso, non \u00e8 una correlazione adeguata per la disfunzione cognitiva. Pertanto, non sorprende che gli studi iniziali che correlavano principalmente il carico di lesioni T2 e le ipointensit\u00e0 T1 con le prestazioni cognitive siano stati deludenti [8\u201310]. Solo il focus sul carico di lesioni regionali ha prodotto correlazioni interessanti con specifiche prestazioni cognitive parziali [11,12].<\/p>\n

Attualmente, la migliore correlazione con le prestazioni cognitive \u00e8 l’atrofia cerebrale, sia focale che globale. Pertanto, \u00e8 necessario impegnarsi per integrare il test di atrofia nella pratica clinica di routine, insieme agli strumenti di screening cognitivo. In questo caso, tuttavia, il problema principale si presenta nella post-elaborazione dei dati raccolti con metodi di analisi specializzati come SIENAX, un software che non viene quasi mai utilizzato nel campo della pratica privata, ad esempio. In alternativa, la dimensione del terzo ventricolo non solo mostra un’ottima relazione con la cognizione [13,14], ma ha anche un valore predittivo [15].<\/p>\n

La misurazione del terzo ventricolo \u00e8 uno sforzo ragionevole per documentare l’evoluzione dell’atrofia nei controlli annuali e garantisce un buon rapporto costi-benefici.<\/p>\n

Oltre all’atrofia cerebrale, esiste un altro parametro della risonanza magnetica con un buon valore correlativo e predittivo per quanto riguarda la cognizione nella SM. Questo \u00e8 il rapporto di trasferimento della magnetizzazione (MTR). Con questo metodo, i cambiamenti microstrutturali nella materia bianca di aspetto normale (NAWM) possono essere caratterizzati in modo pi\u00f9 preciso. Alcuni studi hanno trovato associazioni correlate – soprattutto nelle fasi iniziali della malattia – con la cognizione nella SM [16,17], suggerendo che la degenerazione assonale precoce delle fibre della rete intercorticale contribuisce al deterioramento cognitivo.<\/p>\n

Ci\u00f2 solleva la questione, effettivamente rilevante e decisiva, del perch\u00e9<\/em> i disturbi cognitivi si manifestano nella SM. La qualit\u00e0 dell’efficienza funzionale dei processi cognitivi non dipende principalmente dall’integrit\u00e0 delle singole aree della corteccia, ma piuttosto dalla corretta interazione di una rete complessa. Questo porta alla tesi che i cambiamenti cognitivi sono il risultato di un complesso disturbo di rete. Le prime indicazioni che il MS sta sperimentando un malfunzionamento della rete provengono dalle indagini sulla Rete in modalit\u00e0 predefinita (DMN). Questa rete \u00e8 coerente in tutti gli individui sani e coinvolge il cingolo posteriore, il precuneo, la corteccia prefrontale mediale e la corteccia parietale inferiore. Questa rete \u00e8 attivata al massimo quando una persona \u00e8 in uno stato di riposo rilassato e non \u00e8 impegnata in alcuna attivit\u00e0 cognitiva. La disattivazione massima si verifica non appena il cervello passa all’attivazione cognitiva. Quindi, c’\u00e8 un cambiamento frequente tra attivazione e disattivazione, per potersi adattare in modo ottimale alle condizioni esterne. Nei pazienti con SM con decorso progressivo, \u00e8 stato riscontrato che questo DMN \u00e8 alterato [18] e che questi cambiamenti, che interessano principalmente le parti frontali della rete, sembrano essere strettamente correlati ai deficit cognitivi osservati. Nei pazienti con un decorso recidivante, i risultati non sono cos\u00ec chiari. In uno studio che si \u00e8 concentrato principalmente sulla velocit\u00e0 di elaborazione delle informazioni, i pazienti hanno mostrato cambiamenti di connettivit\u00e0 nelle reti motorie e visive, ma non nella DMN. Al contrario, Cruz-Gomez e colleghi [19], che hanno preso in considerazione diversi domini cognitivi nei pazienti recidivanti-remittenti, hanno riportato anche cambiamenti nel DMN. Si pu\u00f2 quindi concludere dai risultati di cui sopra che i cambiamenti di rete sono correlati ai cambiamenti cognitivi, ma i risultati dipendono fortemente dal criterio cognitivo scelto, da quando un paziente viene classificato come cognitivamente compromesso.<\/p>\n

Diagnostica dei disturbi cognitivi<\/h2>\n

Una diagnosi affidabile dei deficit cognitivi \u00e8 urgentemente raccomandata in considerazione degli alti tassi di prevalenza e della forte influenza negativa su diverse aree della vita dei pazienti. Le diagnosi neuropsicologiche vengono effettuate utilizzando procedure di test standardizzate e normate, con le quali \u00e8 possibile mappare in modo affidabile le prestazioni cognitive. Tuttavia, un esame neuropsicologico completo richiede molto tempo, \u00e8 costoso e pu\u00f2 essere effettuato solo da professionisti qualificati. Poich\u00e9 questi prerequisiti di solito non sono presenti nella routine clinica, sono stati sviluppati vari metodi di screening che consentono di oggettivare in modo efficiente in termini di tempo e di costi i principali deficit cognitivi rilevanti nella SM nella routine clinica.<\/p>\n

A tal fine, e per garantire uno standard internazionale, nel 2012 un gruppo di esperti ha raccomandato l’implementazione del Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS) [20]. La BICAMS rappresenta un tentativo di consenso per omogeneizzare la registrazione dei deficit cognitivi nella SM in tutto il mondo e quindi consentire un confronto internazionale. Grazie alle loro buone propriet\u00e0 psicometriche, le seguenti tre procedure di test sono raccomandate in BICAMS: SDMT, CVLT-II e BVMT-R. Per il CVLT-II e il BVMT-R, si \u00e8 deciso di includere solo le prove di apprendimento.<\/p>\n

Ci\u00f2 significa che per il CVLT-II devono essere completate le prime cinque sessioni di apprendimento e per il BVMT-R tre sessioni di apprendimento. Il tempo totale di implementazione di BICAMS \u00e8 di 15 minuti. Per gli utenti che non possono prendere questo impegno di tempo, si raccomanda di effettuare almeno l’SDMT regolarmente (almeno una volta all’anno).<\/p>\n

SDMT:<\/strong> nel Symbol Digit Modalities Test (SDMT [21]), ai pazienti vengono presentati nove simboli con l’assegnazione corrispondente dei numeri da 1 a 9. Il compito consiste nell’assegnare il numero corretto al rispettivo simbolo entro 90 secondi e nel dirlo ad alta voce all’esaminatore. Il modello con le assegnazioni corrette rimane visibile ai pazienti per tutta la durata della somministrazione del test. Questo test misura la velocit\u00e0 di elaborazione delle informazioni e la memoria di lavoro. L’SDMT ha dimostrato di essere un test sensibile, affidabile e pratico per l’uso clinico quotidiano. A causa dei problemi sopra menzionati che i pazienti hanno con il PASAT, si pu\u00f2 ipotizzare che l’SDMT sostituir\u00e0 sempre pi\u00f9 il PASAT in termini di frequenza di utilizzo.<\/p>\n

CVLT-II\/VLMT: <\/strong>il California Verbal Learning Test-II (CVLT-II [22]) e il Verbal Learning and Memory Test (VLMT [23]) sono entrambe procedure che possono essere utilizzate per testare la memoria verbale a breve e a lungo termine e la capacit\u00e0 di apprendimento verbale. Nel CVLT-II, vengono lette ai pazienti 16 parole , quattro delle quali appartengono a una categoria sovraordinata (ad esempio, vestiti, verdure). Ai pazienti viene chiesto di memorizzare il maggior numero possibile di parole e di ripeterle subito dopo la presentazione. Ci sono cinque serie di ripetizioni. Questo \u00e8 seguito da un secondo elenco di apprendimento che serve come compito di interferenza. In seguito, ai pazienti viene chiesto di ripetere liberamente l’elenco di parole che hanno imparato per prime. Dopo circa 30 minuti, viene effettuato un richiamo tardivo per verificare quanto sia stabile il richiamo delle parole del primo elenco di apprendimento nel tempo. Infine, c’\u00e8 un test di riconoscimento in cui le parole dei due elenchi di apprendimento vengono presentate insieme a parole che non sono ancora state presentate. Il compito \u00e8 di nuovo quello di riconoscere solo le parole dell’elenco appreso prima.<\/p>\n

Il VLMT ha una struttura simile, tranne per il fatto che vengono presentate solo 15 parole e non ci sono categorie di parole di livello superiore. Nella validazione tedesca del BICAMS, viene utilizzato il VLMT perch\u00e9 questo strumento fornisce dati normativi molto buoni.<\/p>\n

BVMT-R:<\/strong> il Brief Visual Memory Test-Revised (BVMT-R [24]) misura la memoria visuo-spaziale a breve e lungo termine e le prestazioni di riconoscimento. Ai pazienti viene presentato un foglio con sei forme geometriche per dieci secondi. Poi si chiede ai pazienti di disegnare queste forme e la loro localizzazione nel modo pi\u00f9 accurato possibile su un foglio di carta bianco. Ci sono tre turni in totale, durante i quali i pazienti hanno dieci secondi ciascuno per memorizzare le sei forme e la loro localizzazione. Dopo 30 minuti, in questo test c’\u00e8 anche un richiamo tardivo per verificare la memoria visuo-spaziale a lungo termine. In una fase finale, le prestazioni di riconoscimento dei pazienti vengono testate presentando le figure da memorizzare mescolate con nuove forme.<\/p>\n

CAVE: al BICAMS si terranno solo le prove di apprendimento!<\/p>\n

Terapia dei disturbi cognitivi<\/h2>\n

La domanda se una terapia per i disturbi cognitivi abbia senso o meno deve essere risolta in ogni singolo caso, dopo aver effettuato la diagnosi neuropsicologica. Purtroppo, attualmente non esiste un gold standard basato sulle prove.<\/p>\n

Sostanze immunomodulanti:<\/strong> Le comuni sostanze immunomodulanti (interferoni e glatiramer acetato) offrono una certa protezione contro un ulteriore deterioramento delle prestazioni cognitive, perch\u00e9 smorzano la risposta infiammatoria. Tuttavia, un’efficacia specifica deve essere classificata come piuttosto moderata. Sono disponibili i dati di quattro studi che documentano un effetto favorevole sulle prestazioni cerebrali [25\u201328].<\/p>\n

In sintesi, questi studi dimostrano che le terapie di base possono effettivamente influenzare le funzioni cognitive in modo positivo. Tuttavia, sembra esagerato attestare alla terapia di base un’efficacia specifica per la cognizione.<\/p>\n

Approcci di trattamento sintomatico non farmacologico: <\/strong>Poich\u00e9 le prove di efficacia delle terapie farmacologiche non sono finora convincenti, gli approcci terapeutici non farmacologici sono un’alternativa da considerare.<\/p>\n

Attualmente esistono solo due studi randomizzati e controllati sull’efficacia dello sport e dell’esercizio fisico<\/em> (training di esercizio) sulle prestazioni cognitive dei pazienti con SM, che sono giunti a una conclusione negativa [29,30]. Questo \u00e8 in chiara contraddizione con i risultati positivi riscontrati negli studi gerontologici [31\u201333]. Tuttavia, esaminando gli studi trasversali su pazienti con SM con diversi livelli di disabilit\u00e0, \u00e8 stato riscontrato un effetto positivo dell’esercizio fisico sulle prestazioni cognitive [34].<\/p>\n

Oltre all’esercizio fisico, la riabilitazione<\/em> cognitiva<\/em> offre una promettente alternativa di trattamento. Il concetto di fondo \u00e8 che le prestazioni cognitive parziali vengono allenate attraverso la stimolazione cognitiva, al fine di stimolare percorsi di comunicazione alternativi nel cervello e quindi migliorare le prestazioni dei pazienti. In uno studio condotto da Penner e colleghi [35], i pazienti affetti da SM sono stati trattati con un allenamento computerizzato della memoria di lavoro “BrainStim” [36]. Dopo quattro settimane di allenamento intensivo e dopo otto settimane di allenamento, i pazienti sono stati in grado di migliorare significativamente le loro prestazioni [37]. Inoltre, i pazienti hanno migliorato la gravit\u00e0 dei loro sintomi di affaticamento dopo l’allenamento. In questo contesto, la riabilitazione cognitiva pu\u00f2 essere intesa come un intervento il cui obiettivo primario \u00e8 quello di apportare cambiamenti negli aspetti psicosociali (ad esempio, la motivazione, la fatica) e nei circuiti neuronali specifici.<\/p>\n

Gli studi che hanno esaminato l’efficacia di un intervento cognitivo attraverso la risonanza magnetica funzionale (MRI) sono stati in grado di dimostrare che, dopo un addestramento di successo, si sono attivate ulteriori aree cerebrali direttamente correlate ai processi cognitivi esaminati [38\u201341].<\/p>\n

Conclusione e sintesi<\/h2>\n

A causa della loro elevata prevalenza, i disturbi cognitivi non sono solo sintomi gravi nel contesto della SM, ma dovrebbero avere la stessa importanza della progressione EDSS, del tasso di ricaduta e dei cambiamenti della risonanza magnetica nella valutazione dell’attivit\u00e0 e della progressione della malattia. Riconoscere, diagnosticare e caratterizzare chiaramente i disturbi cognitivi \u00e8 un primo passo importante che non dovrebbe pi\u00f9 mancare in nessuna valutazione neurologica. Dal punto di vista metodologico, sono disponibili ottime procedure di screening, efficienti in termini di tempo e di costi. L’SDMT pu\u00f2 rilevare un deficit nelle aree cognitive centrali, la velocit\u00e0 di elaborazione delle informazioni e la memoria di lavoro, in cinque minuti. Dal punto di vista terapeutico, attualmente mancano buoni approcci farmacologici. Dal punto di vista non farmacologico, gli interventi cognitivi e sportivi sono modi interessanti e potenti per influenzare positivamente la riserva cognitiva.<\/p>\n

Per molto tempo, i disturbi delle prestazioni cognitive nel contesto della SM hanno ricevuto poca attenzione. Tuttavia, se si chiede alle stesse persone colpite, diventa subito chiaro che il deterioramento delle prestazioni cognitive grava sui pazienti molto pi\u00f9 dei sintomi fisici. Oggi \u00e8 noto che quasi una persona su due con SM prima o poi lamenter\u00e0 tali cambiamenti. Dal punto di vista scientifico, l’interesse per la cognizione \u00e8 cambiato nella misura in cui viene accettata come endpoint essenziale negli studi di intervento, la sua estensione e la sua causa vengono indagate in dettaglio negli studi con le tecniche di imaging pi\u00f9 recenti e vengono fatti tentativi terapeutici per ottenere un miglioramento per i pazienti attraverso approcci di riabilitazione cognitiva. Tuttavia, l’importanza della cognizione nella pratica clinica \u00e8 cambiata poco finora. In questo caso, l’attenzione rimane sul tasso di recidiva, sulla progressione EDSS e sul numero di focolai arricchiti di gadolinio quando si tratta di documentare il decorso della malattia e l’attivit\u00e0 patologica. La mancanza di tempo \u00e8 spesso citata come motivo per non continuare a prestare un’attenzione significativa alla cognizione (oltre alla mancanza di strumenti di misurazione affidabili e sensibili e alla mancanza di una terapia disponibile). Ci\u00f2 che rimane sono pazienti insicuri, la cui sofferenza \u00e8 in costante aumento e che non di rado si sentono incompresi dai loro medici curanti.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

    \n
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    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(6): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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