{"id":344429,"date":"2014-10-18T00:00:00","date_gmt":"2014-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/approccio-al-trattamento-curativo-per-la-carcinomatosi-peritoneale\/"},"modified":"2014-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-17T22:00:00","slug":"approccio-al-trattamento-curativo-per-la-carcinomatosi-peritoneale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/approccio-al-trattamento-curativo-per-la-carcinomatosi-peritoneale\/","title":{"rendered":"Approccio al trattamento curativo per la carcinomatosi peritoneale"},"content":{"rendered":"

Per alcuni tipi di tumore e per i tumori maligni con carcinomatosi peritoneale limitata, \u00e8 possibile perseguire un approccio curativo anche in questa fase della malattia, combinando la chirurgia citoriduttiva e la chemioterapia intraperitoneale ipertermica (CRS\/HIPEC). Tuttavia, l’indicazione deve essere fatta in modo molto attento e selettivo. Per la valutazione definitiva della resecabilit\u00e0 nei tumori maligni, di solito si raccomanda la laparoscopia. Nei tumori appendicolari, nel carcinoma del colon e nel mesotelioma peritoneale primario m\u00e9soth\u00e9liome, la sopravvivenza a 5 anni pu\u00f2 essere aumentata con la CRS\/HIPEC.<\/strong><\/p>\n

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La carcinomatosi peritoneale \u00e8 una manifestazione tumorale avanzata di molti tumori gastrointestinali, ad esempio dell’appendice, del colon, dello stomaco o dell’ovaio, ma anche di tumori del sistema epatobiliare e del pancreas. I tumori peritoneali primari, come i mesoteliomi peritoneali primari che hanno origine dal mesotelio del peritoneo, sono estremamente rari. Alcuni tipi di tumore, ad esempio i tumori appendicolari a bassa malignit\u00e0, sono progressivi ma di solito lenti e limitati all’addome; la carcinomatosi nel carcinoma pancreatico o gastrico, invece, \u00e8 rapida, di solito coinvolge il compartimento linfatico ed \u00e8 spesso resistente alla terapia. La gamma di tipi di tumori primari e di ulteriori sottotipi istologici (ad esempio, differenziazione intestinale o a cellule ad anello di Segno) non consente quindi una generalizzazione delle opzioni terapeutiche e delle indicazioni corrispondenti.<\/p>\n

Principio e indicazione della chirurgia citoriduttiva<\/h2>\n

L’approccio alla chirurgia citoriduttiva e alla chemioterapia intraperitoneale ipertermica (CRS\/HIPEC) \u00e8 curativo e non palliativo. Un’indicazione rigorosa e attenta \u00e8 quindi obbligatoria. Nei tumori maligni, la terapia \u00e8 adatta per la carcinomatosi precoce o limitata e non \u00e8 molto utile come ultima opzione. La collaborazione interdisciplinare fiduciosa e i concetti sviluppati congiuntamente sono quindi essenziali per la pianificazione della terapia. \u00c8 anche importante conoscere la biologia del tumore; per esempio, la carcinomatosi nei tumori del fegato, dei dotti biliari o del pancreas non \u00e8 un’indicazione per l’intervento chirurgico. La CRS\/HIPEC \u00e8 ragionevole per la terapia della carcinomatosi peritoneale limitata nei tumori dell’appendice, del colon e del mesotelioma peritoneale primario; la CRS\/HIPEC \u00e8 concepibile anche nel carcinoma ovarico e altamente selettiva nel cancro gastrico.<\/p>\n

L’HIPEC viene utilizzata per trattare le cellule tumorali libere o microscopiche che rimangono nel peritoneo dopo un intervento chirurgico radicale, completando cos\u00ec il risultato dell’intervento chirurgico. Il termine “chemioterapia” non \u00e8 davvero appropriato, nonostante le sostanze utilizzate, poich\u00e9 l’HIPEC probabilmente completa solo il risultato macroscopico della chirurgia a livello microscopico.<\/p>\n

In base all’approccio curativo, di solito \u00e8 necessaria una laparoscopia per la valutazione definitiva della resecabilit\u00e0, a volte anche una laparotomia esplorativa. L’estensione della carcinomatosi peritoneale viene determinata mediante il “Peritoneal Cancer Index” (PCI) [1]. L’addome \u00e8 diviso in 13 quadranti e a ciascuno di essi viene assegnato un valore compreso tra 0 e 3. La decisione di resecare viene presa solo se \u00e8 possibile farlo in modo radicale (citoriduzione completa [CC]-score 0, nessun tumore macroscopicamente visibile). Per quanto riguarda la prognosi a lungo termine, la PCI non dovrebbe superare un valore massimo per alcuni tipi di tumore. La controindicazione alla citoriduzione e quindi anche all’HIPEC \u00e8 spesso un’infestazione tumorale pronunciata dell’intestino tenue, che pu\u00f2 rendere impossibile la resezione radicale. In questi casi, l’intervento chirurgico deve essere interrotto, in quanto non \u00e8 giustificabile che, con la prognosi prevista (scarsa), la qualit\u00e0 della vita sia diminuita dalla compromissione post-operatoria.<\/p>\n

Aspetti tecnici<\/h2>\n

Se si decide di resecare, il peritoneo interessato dal tumore viene rimosso (peritonectomia). Le resezioni di organi vengono eseguite con parsimonia e solo in caso di coinvolgimento del tumore. L’eccezione \u00e8 rappresentata dalle resezioni oncologiche, se il tumore primario (ad esempio nell’area del colon o dell’appendice) non \u00e8 stato asportato in precedenza. Una resezione \u00e8 considerata completa quando non rimane alcun tumore visibile (CC-score 0); solo allora viene eseguita l’HIPEC. L’applicazione diretta intra-addominale dei farmaci citostatici raggiunge concentrazioni elevate nella cavit\u00e0 addominale, mentre l’esposizione sistemica rimane bassa. Il riscaldamento simultaneo della soluzione di supporto chemioterapico (liquido di dialisi) a 42\u00b0C migliora la penetrazione e in parte l’effetto citotossico dei farmaci citostatici [2]. Principalmente vengono utilizzate combinazioni di mitomicina C e doxorubicina, cisplatino, oxaliplatino e talvolta docetaxel. Le temperature variano da 41\u00b0 a 43\u00b0. L’applicazione ha una durata di 30-90 minuti, a seconda delle sostanze utilizzate.<\/p>\n

Effetti collaterali<\/h2>\n

La morbilit\u00e0 della procedura dipende principalmente dall’estensione della citoriduzione. L’insufficienza renale dovuta all’HIPEC \u00e8 estremamente rara, soprattutto con un buon controllo della diuresi intraoperatoria. Anche il tasso di emotossicit\u00e0 indotta dai citostatici \u00e8 basso. Uno studio multicentrico francese [3] e una revisione sistematica della letteratura attuale [4] mostrano un tasso di complicanze postoperatorie di circa il 30% e un tasso di mortalit\u00e0 del 3-5% con un’esperienza adeguata. I fattori di rischio significativi nell’analisi multivariata dello studio francese erano l’et\u00e0 del paziente, la PCI e l’estensione della resezione associata e l’esperienza del centro [3,5]. L’HIPEC provoca una paralisi intestinale un po’ prolungata in quasi tutti i pazienti, per cui inizialmente vengono alimentati per via parenterale.<\/p>\n

Indicazione speciale e risultati in base al tipo di tumore<\/h2>\n

Pseudomixoma e tumori appendicolari:<\/strong> I tumori appendicolari presentano un’elevata variazione nei tipi istologici. La carcinomatosi peritoneale pu\u00f2 essere molto povera di cellule e\/o ricca di mucina, ma si trovano anche carcinomi a cellule calice, adenocarcinomi e carcinomi ad anello segnaletico, che aumentano in ordine di aggressivit\u00e0. La manifestazione sotto forma di masse mucinose povere di cellule e poco maligne (adenomucinosi peritoneale disseminata, DPAM) corrisponde al classico pseudomixoma. In questa malattia, una sopravvivenza a 5 anni dell’85% pu\u00f2 essere raggiunta con la CRS\/HIPEC (Tab. 1)<\/strong> [6]. Questi ottimi risultati sono ancora evidenti nel corso di 10-20 anni [7]. Per i tumori ricchi di cellule (carcinomatosi mucinosa peritoneale, PMCA), la sopravvivenza a 5 anni \u00e8 pi\u00f9 bassa, pari al 47%, ma \u00e8 comunque superiore a quella dei tumori colorettali [8]. Una prognosi peggiore si riscontra nei tumori appendicolari con differenziazione a cellule ad anello.<\/p>\n

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Va notato che l’istologia della carcinomatosi peritoneale \u00e8 rilevante per la prognosi, meno l’istologia del tumore primario. Sulla base dei dati attuali, tutti i tumori appendicolari con coinvolgimento esclusivamente peritoneale possono essere valutati per la CRS\/HIPEC. Soprattutto nel caso di tumori di grado superiore, tuttavia, una terapia di sistema \u00e8 necessaria soprattutto in caso di infestazione estesa; in caso di mancata risposta o di infestazione estesa dell’intestino tenue, la CRS\/HIPEC non \u00e8 indicata nemmeno in questo caso. Questo non vale per lo pseudomixoma classico, dove la CRS\/HIPEC deve essere eseguita anche con una PCI elevata.<\/p>\n

Mesotelioma peritoneale maligno:<\/strong> attualmente non esiste un trattamento sistemico efficace per il mesotelioma peritoneale primario e la sopravvivenza \u00e8 limitata [9]. Uno studio multicentrico su 401 pazienti con un PCI mediano di 20 anni ha mostrato una sopravvivenza mediana di 53 mesi e una sopravvivenza a 5 anni del 47% dopo CRS\/HIPEC [10]. I fattori predittivi negativi sono PCI, coinvolgimento linfonodale e metastasi a distanza [11]. A causa di questi promettenti dati di sopravvivenza , la CRS\/HIPEC \u00e8 un’opzione terapeutica ragionevole per questa malattia rara, nonostante la mancanza di studi randomizzati.<\/p>\n

Carcinoma colorettale: finora esiste solo uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato la chirurgia citoriduttiva e la HIPEC con la chemioterapia sistemica. Verwaal et al. ha mostrato una sopravvivenza prolungata nei pazienti con tumori del colon-retto nel 2003 e nel 2008 [12,13]. Oggi questo studio \u00e8 giudicato in modo controverso, da un lato per la resezione non sufficientemente radicale, dall’altro per la chemioterapia ormai obsoleta con solo 5FU. In uno studio non randomizzato, la CRS\/HIPEC con oxaliplatino \u00e8 stata confrontata con i pazienti che hanno ricevuto la moderna chemioterapia sistemica: nei pazienti di  dopo la CRS\/HIPEC, la sopravvivenza mediana \u00e8 migliorata da 24 a 63 mesi; inoltre, la sopravvivenza a 5 anni \u00e8 aumentata dal 13 al 51% [14]. Un’ulteriore analisi delle esperienze multi-istituzionali di diversi anni ha mostrato una sopravvivenza complessiva a 5 anni del 27%, che era ancora pi\u00f9 alta con un PCI basso [5]. Le metastasi epatiche singole non sono una controindicazione assoluta; possono essere resecate contemporaneamente con buon successo, ma solo con un limitato coinvolgimento peritoneale [15,16].<\/p>\n

Attualmente sono in corso diversi studi per chiarire il ruolo della CRS\/HIPEC nel cancro del colon-retto rispetto alla moderna terapia sistemica. Attualmente, la CRS\/HIPEC \u00e8 ragionevole nei pazienti con un coinvolgimento peritoneale limitato (PCI <20), mentre negli stadi pi\u00f9 avanzati o se non pu\u00f2 essere eseguita radicalmente (coinvolgimento dell’intestino tenue), la procedura dovrebbe essere interrotta a favore di una terapia palliativa. Resta da discutere il ruolo della terapia neoadiuvante\/preoperatoria, che porta a un’ulteriore selezione dei pazienti. \u00c8 importante sapere che il coinvolgimento peritoneale – e quindi la resecabilit\u00e0 – spesso pu\u00f2 essere valutato solo nel corso di una laparoscopia esplorativa o di una laparotomia, a causa della risoluzione insufficiente delle procedure di imaging.<\/p>\n

Conclusioni e raccomandazioni per la pratica<\/h2>\n

Il trattamento della carcinomatosi peritoneale mediante CRS\/HIPEC \u00e8 un’opzione terapeutica efficace per pazienti ben selezionati e in buone condizioni generali, che di solito hanno poche prospettive di sopravvivenza a lungo termine senza una terapia aggressiva. Il prerequisito per la CRS\/HIPEC \u00e8 una resezione radicale (CCR-0), che idealmente viene eseguita precocemente. La multimodalit\u00e0 del trattamento richiede un’indicazione e una collaborazione attenta e interdisciplinare.<\/p>\n

Dr. med. Kuno Lehmann<\/strong><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Jacquet P, Sugarbaker PH: Metodologie di ricerca clinica nella diagnosi e nella stadiazione dei pazienti con carcinomatosi peritoneale: Kluwer Academic Publishers, Boston (MA); 1996.<\/li>\n
  2. Ceelen WP, Flessner MF: Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 108-115.<\/li>\n
  3. Glehen O, Elias D, Gilly F: Presentazione del rapporto dell’AFC. In : Carcinosi p\u00e9riton\u00e9ales di origine digestiva e primitiva 2008.<\/li>\n
  4. Chua TC, et al: Ann Surg 2009; 249: 900-907.<\/li>\n
  5. Elias D, et al: J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.<\/li>\n
  6. Glehen O, et al: Cancer 2010; 116(24): 5608-5618.<\/li>\n
  7. Sugarbaker PH: Lancet Oncol 2006; 7: 69-76.<\/li>\n
  8. Elias D, et al: Eur J Surg Oncol 2010; 36: 456-462.<\/li>\n
  9. Fizazi K, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 349-354.<\/li>\n
  10. Yan TD, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 6237-6242.<\/li>\n
  11. Yan TD, et al: Cancer 2011; 117: 1855-1863.<\/li>\n
  12. Verwaal VJ, et al: Ann Surg Oncol 2008; 15: 2426-2432.<\/li>\n
  13. Verwaal VJ, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 3737-3743.<\/li>\n
  14. Elias D, et al: J of Clin Oncology 2009; 27: 681-685.<\/li>\n
  15. Chua TC, et: Eur J Surg Oncol 2009; 35: 1299-1305.<\/li>\n
  16. Elias D, et al: Somiglianze e differenze prognostiche nelle metastasi epatiche e nelle metastasi peritoneali da tumori del colon-retto resecate in modo ottimale. Ann Surg 2014 Feb. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  17. Tong L, et al: Ophthalmology 2009; 116: 572-579.<\/li>\n
  18. Omohwo C, et al: J Am Coll Surg 2009; 209: 308-312.<\/li>\n
  19. Fan KH, et al: Chang Gung Med J 2009; 32: 526-534.<\/li>\n
  20. Sugarbaker PH, Chang D: Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-731.<\/li>\n
  21. Chuanyu S, et al: Urologia 2009; 74: 1036-1040.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 2(8): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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