{"id":344465,"date":"2014-10-07T08:48:02","date_gmt":"2014-10-07T06:48:02","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/come-reagire-in-caso-di-effetti-collaterali-cutanei\/"},"modified":"2014-10-07T08:48:02","modified_gmt":"2014-10-07T06:48:02","slug":"come-reagire-in-caso-di-effetti-collaterali-cutanei","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/come-reagire-in-caso-di-effetti-collaterali-cutanei\/","title":{"rendered":"Come reagire in caso di effetti collaterali cutanei?"},"content":{"rendered":"

Dalla scoperta e dall’introduzione della classe di sostanze dei biologici, siamo riusciti a ottenere successi terapeutici senza precedenti nel trattamento delle dermatosi infiammatorie. L’azione molto specifica di questi farmaci riduce anche gli effetti negativi su altri organi, come \u00e8 stato dimostrato empiricamente negli studi e dopo l’introduzione sul mercato. Tuttavia, lo specialista deve essere particolarmente preparato ad alcuni effetti collaterali, per riconoscerli e interpretarli correttamente. Questo articolo fornisce una panoramica delle reazioni cutanee nei pazienti che assumono farmaci biologici.<\/strong><\/p>\n

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I biologici a base di proteine intervengono in modo specifico nei percorsi di segnalazione biologica e inibiscono o potenziano l’effetto delle sostanze messaggere. Rispetto alle classiche piccole molecole, gli effetti dei biologici nell’organismo umano sono molto meglio compresi.<\/p>\n

Reazioni da iniezione e infusione<\/h2>\n

Gli effetti collaterali di gran lunga pi\u00f9 comuni dei biologici sono le reazioni che si verificano durante o poco dopo la somministrazione del farmaco. Con i biologici che vengono iniettati per via sottocutanea, il rossore intorno al sito di iniezione si verifica relativamente spesso (fino al 20%). Inoltre, il dolore pu\u00f2 manifestarsi direttamente durante l’iniezione. Queste reazioni da iniezione scompaiono dopo poche ore fino a un massimo di due o tre giorni e sono classificate come lievi in termini di pericolo. Controllare che queste reazioni si verifichino solo intorno al sito di iniezione; il trattamento, ad esempio con steroidi topici o cambiando la preparazione, \u00e8 necessario solo se l’intensit\u00e0 della reazione aumenta nel tempo. Il dolore dovuto all’iniezione \u00e8 pi\u00f9 frequente quando il farmaco viene conservato in frigorifero e iniettato direttamente alla temperatura di 4 gradi. Consigliamo quindi di tenere il farmaco a temperatura ambiente per mezz’ora prima di iniettarlo: questa misura pu\u00f2 ridurre molto il dolore in molti casi.<\/p>\n

Con i biologici somministrati per via endovenosa, a volte si verificano anche reazioni sistemiche durante o subito dopo l’infusione. Lo spettro di intensit\u00e0 di queste reazioni \u00e8 molto ampio: facciamo riferimento alle linee guida specifiche per la somministrazione dei rispettivi farmaci, poich\u00e9 queste reazioni si verificano raramente (circa l’1%), ma devono essere affrontate con misure specifiche, come il rallentamento della velocit\u00e0 di infusione.<\/p>\n

Psoriasi paradossale<\/h2>\n

Gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF)-\u03b1 hanno un effetto collaterale specifico e relativamente comune: la psoriasi paradossa. Questo si verifica in circa lo 0,5% di tutti i pazienti trattati con un antagonista del TNF. Tipiche sono le manifestazioni palmoplantari, eritematose o eritrosquamose e le pustole (Fig. 1).<\/strong> Non dipende dalla malattia di base che viene trattata con il farmaco. Il motivo per cui un antagonista del TNF, normalmente molto utile contro la psoriasi, possa scatenare questa reazione \u00e8 in gran parte sconosciuto. Da un punto di vista gestionale, inizialmente \u00e8 indicata una terapia topica con steroidi; in caso di aumento dell’intensit\u00e0, \u00e8 indicata anche la sospensione dell’antagonista del TNF. L’intensit\u00e0 della psoriasi paradossa \u00e8 molto importante. Se l’intensit\u00e0 \u00e8 lieve, si pu\u00f2 discutere se passare a un altro antagonista del TNF, cosa che \u00e8 stata fatta con successo in alcuni casi. In altri casi, tuttavia, la psoriasi paradossa pu\u00f2 manifestarsi in modo cos\u00ec grave da rendere opportuno il passaggio a un’altra classe di sostanze (ad esempio, ustekinumab).<\/p>\n

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Lupus indotto da anti-TNF-\u03b1<\/h2>\n

Un altro effetto collaterale specifico degli antagonisti del TNF \u00e8 la cosiddetta sindrome del lupus indotta dal TNF-\u03b1 (TAILS) (Fig. 2)<\/strong>. Questo si verifica anche in circa lo 0,1-0,5% di tutti i casi. \u00c8 associata all’induzione di anticorpi antinucleari e a manifestazioni cutanee coerenti con il lupus eritematoso. Ci sono macule eritematose nel senso di eritema a farfalla sul viso, esantema fotosensibile nella zona del d\u00e9collet\u00e9 e sul resto del corpo, e opzionalmente pernioni (gonfiori nodulari o papulari, bluastri sopra l’acra).<\/p>\n

Non esiste un test di laboratorio che possa confermare la diagnosi, quindi ci si basa sull’associazione del trattamento con antagonisti del TNF con la comparsa dei sintomi del lupus. La terapia prevede l’interruzione dell’antagonista del TNF e la somministrazione di steroidi sistemici e idrossiclorochina. Entro tre settimane e sei mesi, i sintomi della TAILS regrediscono. Se \u00e8 presente TAILS, tendiamo a non passare a un altro antagonista del TNF.<\/p>\n

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Neoplasia<\/h2>\n

In letteratura, il tema dell’induzione della neoplasia da parte dei biologici, in particolare degli antagonisti del TNF, \u00e8 controverso. I tassi di cancro si concentrano nei pazienti con malattie sistemiche infiammatorie come la psoriasi o l’artrite reumatoide rispetto alla popolazione normale, con e senza trattamento biologico. Se questi pazienti vengono trattati con antagonisti del TNF, aumenta leggermente anche il rischio di tumori cutanei epiteliali e melanomi. Tutti gli altri tumori non sono raggruppati rispetto ai pazienti con la stessa diagnosi trattati senza biologici.<\/p>\n

Raccomandiamo un monitoraggio regolare dell’intero tegumento in tutti i pazienti trattati con biologici. Oltre al rischio leggermente aumentato di cancro alla pelle causato dal farmaco, bisogna tenere conto di un effetto ancora pi\u00f9 importante: Una fototerapia precedente, spesso a lungo termine, negli psoriasici, che pu\u00f2 anche indurre tumori della pelle come effetto collaterale a lungo termine.<\/p>\n

Si deve prendere in considerazione anche il cosiddetto effetto di smascheramento del trattamento efficace con i biologici negli psoriasici: Solo dopo la scomparsa delle placche psoriasiche, a volte si pu\u00f2 identificare una cheratosi attinica o un carcinoma spinocellulare come reperto residuo, che fino a quel momento rimaneva nascosto nel mare delle alterazioni eritrosquamose.<\/p>\n

Tubercolosi<\/h2>\n

Prima di qualsiasi trattamento con antagonisti del TNF o con l’antagonista dell’interleuchina-12\/23 ustekinumab, \u00e8 necessario verificare se il paziente ha infezioni croniche. Abbiamo descritto la procedura altrove [1,2]. Il motivo di questi screening obbligatori \u00e8 l’aumento del rischio di riattivazione della tubercolosi altrimenti granulata. Negli ultimi anni, si sono verificati diversi casi mortali di tubercolosi miliaria, soprattutto nelle regioni meridionali dell’Europa. Va notato che nella maggior parte di questi casi il focus iniziale non era nei polmoni, ma nel tratto gastrointestinale. Pertanto, la sola radiografia non \u00e8 uno screening efficace, ma si consiglia di eseguire il test quantiferon o altri test di rilascio dell’interferone. Inoltre, esiste un rischio due volte maggiore di nuova infezione da tubercolosi durante la terapia con antagonisti del TNF. Pertanto, i pazienti che viaggiano in aree a rischio dovrebbero essere sottoposti a screening periodico per verificare la presenza di nuove infezioni.<\/p>\n

Epatite e HIV<\/h2>\n

Le linee guida da noi utilizzate raccomandano anche lo screening dell’epatite B e C prima del trattamento con biologici. Gli studi hanno dimostrato chiaramente che l’epatite B pu\u00f2 essere riattivata con gli antagonisti del TNF. La situazione \u00e8 meno chiara per l’epatite C e l’HIV. Eseguiamo lo screening di queste infezioni per avere un quadro completo di tutte le condizioni che potrebbero potenzialmente complicare la situazione in futuro. Tuttavia, secondo lo stato attuale delle conoscenze, non c’\u00e8 da aspettarsi un peggioramento diretto di queste infezioni durante il trattamento con i biologici.<\/p>\n

Insufficienza cardiaca<\/h2>\n

\u00c8 stato dimostrato che il trattamento con gli antagonisti del TNF pu\u00f2 portare a un peggioramento dell’insufficienza cardiaca se i farmaci vengono somministrati a dosi pi\u00f9 elevate di quelle normalmente prescritte. Pertanto, trattiamo i pazienti con insufficienza cardiaca NYHA III o IV resp. una frazione di eiezione inferiore al 50% con gli antagonisti del TNF. Inoltre, se si sviluppa una nuova insufficienza cardiaca, l’antagonista del TNF deve con ogni probabilit\u00e0 essere interrotto.<\/p>\n

Malattie neurologiche<\/h2>\n

Partendo dal presupposto che il TNF-\u03b1 \u00e8 un fattore importante nella fisiopatologia della sclerosi multipla (SM), sono stati condotti studi sul trattamento di questa malattia con antagonisti del TNF. Questi studi mostrano chiaramente un peggioramento della malattia e alcuni pazienti hanno sperimentato parestesie e disturbi visivi durante l’assunzione di etanercept o infliximab. Pertanto, la SM esistente \u00e8 una controindicazione al trattamento con antagonisti del TNF. In ogni caso, facciamo anche un’anamnesi familiare estesa. Tuttavia, i casi sporadici di SM in famiglia non devono automaticamente costituire una controindicazione al trattamento con antagonisti del TNF. Non sono stati descritti effetti collaterali neurologici con ustekinumab.<\/p>\n

Reazioni cutanee rare ai biologici<\/h2>\n

L’orticaria e l’angioedema sono stati descritti come reazione alla terapia con antagonisti del TNF; in rari casi (0,04% di tutti i pazienti), \u00e8 stata riscontrata anche la sarcoidosi cutanea. Le reazioni eczematose si sono verificate sia con gli antagonisti del TNF che con ustekinumab. Un’altra rara manifestazione cutanea \u00e8 il lichen planus, che \u00e8 stato ben documentato in alcuni pazienti che assumono antagonisti del TNF. Effetti collaterali molto rari degli antagonisti del TNF sono l’alopecia areata, l’alopecia universalis e soprattutto alcuni casi di alopecia cicatriziale.<\/p>\n

Anomalie di laboratorio<\/h2>\n

Quando si trattano i pazienti con i biologici, che in genere sono ben tollerati, spesso ci si chiede se gli esami di laboratorio siano necessari. Raccomandiamo di farlo a intervalli di tre mesi, poich\u00e9 vediamo comunque i pazienti in occasione della necessaria determinazione del “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI). Inoltre, bisogna considerare che nella stragrande maggioranza dei casi questi pazienti non sono completamente sani, ma che una percentuale significativa \u00e8 multimorbida e soffre di sindrome metabolica. Pertanto, qualsiasi problema emergente deve essere identificato in una fase iniziale. Tuttavia, esistono solo pochi studi sistematici al riguardo.<\/p>\n

Nel corso di questi controlli, abbiamo recentemente riscontrato un’eosinofilia clinicamente rilevante in tre pazienti in terapia con antagonisti del TNF, che si \u00e8 ridotta nuovamente dopo il passaggio a un altro farmaco della stessa classe di sostanze. Sono frequenti anche gli innalzamenti degli enzimi epatici, che devono essere chiariti ulteriormente – ad esempio con la terapia simultanea con metotrexato a basso dosaggio per evitare l’induzione di autoanticorpi contro il biologico.<\/p>\n

Prospettiva<\/h2>\n

La classe di sostanze dei biologici ha consentito grandi successi in dermatologia; la terapia con i biologici \u00e8 un’esperienza positiva nella stragrande maggioranza dei casi, sia per i medici curanti che per i pazienti. Il trattamento con biologici pu\u00f2 essere eseguito in modo sicuro, soprattutto se i medici che trattano il paziente hanno un buon livello di formazione sugli effetti collaterali cutanei che si possono prevedere.<\/p>\n

I trattamenti biologici sono all’orizzonte per tutta una serie di altre gravi malattie dermatologiche. Belimumab (Benlysta\u00ae), ad esempio, \u00e8 gi\u00e0 registrato e disponibile per il lupus eritematoso sistemico e, a parte le reazioni locali all’iniezione, non sono ancora stati descritti rari effetti collaterali cutanei. Riteniamo che ci\u00f2 sia legato al numero attualmente ancora esiguo di pazienti che hanno ricevuto il farmaco per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo. Recentemente, \u00e8 stato pubblicato sul NEJM che il dupilumab \u00e8 molto efficace nella dermatite atopica [3].<\/p>\n

In sintesi, ci aspetta un grande futuro in dermatologia con farmaci biologici specifici, la maggior parte dei quali ha un piacevole profilo beneficio-rischio. Il nostro compito \u00e8 quello di utilizzarli con abilit\u00e0 e di riconoscere e trattare efficacemente gli effetti collaterali specifici e talvolta inediti.
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CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/p>\n

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  • Gli effetti collaterali di gran lunga pi\u00f9 comuni dei biologici sono le reazioni all’iniezione e all’infusione.<\/li>\n
  • La psoriasi paradossa si verifica in circa lo 0,5% di tutti i pazienti trattati con un antagonista del TNF.<\/li>\n
  • Un altro effetto collaterale specifico degli antagonisti del TNF, la sindrome del lupus indotta dal TNF-\u03b1 (TAILS), obbliga a sospendere l’antagonista del TNF.<\/li>\n
  • I pazienti che assumono antagonisti del TNF hanno un rischio leggermente aumentato di tumori epiteliali della pelle e di melanoma. Tutti gli altri tipi di cancro non sono raggruppati.<\/li>\n
  • Prima di qualsiasi trattamento con antagonisti del TNF o ustekinumab, verifichi se il paziente ha infezioni croniche (tubercolosi, epatite C\/B, HIV).<\/li>\n
  • Gli autori raccomandano controlli di laboratorio a intervalli di tre mesi per il trattamento con biologici.<\/li>\n<\/ul>\n

    Letteratura:<\/em><\/p>\n

      \n
    1. Raccomandazioni per le terapie biologiche, Dermatologicahelvetica 2009.<\/li>\n
    2. Raccomandazioni per le terapie biologiche, Dermatologicahelvetica 2011.<\/li>\n
    3. Beck LA, et al: Trattamento con dupilumab negli adulti con dermatite atopica da moderata a grave. NEJM 2014; 371(2): 130-9. doi: 10.1056\/NEJMoa1314768.<\/li>\n<\/ol>\n

      DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(5): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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