{"id":344469,"date":"2014-10-07T09:24:55","date_gmt":"2014-10-07T07:24:55","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-al-pancreas\/"},"modified":"2014-10-07T09:24:55","modified_gmt":"2014-10-07T07:24:55","slug":"aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-al-pancreas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-al-pancreas\/","title":{"rendered":"Aggiornamento chirurgico sul cancro al pancreas"},"content":{"rendered":"<p><strong>L&#8217;obiettivo dell&#8217;intervento chirurgico per il tumore al pancreas \u00e8 quello di rimuovere il tumore nel tessuto sano, con la migliore distanza di sicurezza possibile tra il margine del tumore e le superfici di resezione. I tumori resecabili hanno un&#8217;aspettativa di vita pi\u00f9 lunga. I carcinomi pancreatici borderline resecabili sono definiti in base al grado di infiltrazione degli organi vicini. Nella nuova linea guida S3, il margine di incisione nella valutazione istopatologica \u00e8 descritto in modo pi\u00f9 dettagliato rispetto al passato. Si deve dedurre una prognosi sfavorevole se il rapporto tra i linfonodi colpiti e quelli liberi da tumore (rapporto linfonodale) \u00e8 \u22650,2. Le terapie neoadiuvanti sembrano essere un&#8217;opzione molto promettente.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Con l&#8217;8%, il tasso di sopravvivenza a 5 anni del cancro al pancreas \u00e8 ancora il pi\u00f9 basso di tutti i tumori maligni a livello mondiale. Tuttavia, il trattamento chirurgico \u00e8 ancora di importanza centrale, in quanto \u00e8 l&#8217;unica procedura potenzialmente curativa [1]. La diagnostica pre-campo \u00e8 completa e comprende i seguenti esami, oltre alle indagini di base:<\/p>\n<ul>\n<li>Laboratorio di routine<\/li>\n<li>Marcatori tumorali CA 19-9 e CEA<\/li>\n<li>HbA1c<\/li>\n<li>Diagnostica funzionale con elastasi fecale e test tensore del glucosio orale<\/li>\n<li>Radiografia del torace<\/li>\n<li>Sonografia<\/li>\n<li>Strato sottile rinforzato con mezzo di contrasto<\/li>\n<li>TAC addome<\/li>\n<li>Colangiopancreaticografia a risonanza magnetica (MRCP)<\/li>\n<li>Esofago-gastro-duodenoscopia<\/li>\n<li>Endosonografia<\/li>\n<li>Colangiopancreaticografia retrograda endoscopica (ERCP) con tentativo di prelievo di campioni o posizionamento di stent nell&#8217;ittero grave.<\/li>\n<\/ul>\n<p>In casi selezionati, dovrebbe essere discussa la laparoscopia di stadiazione: Se la diagnostica per immagini non mostra risultati chiari riguardo alle metastasi nel peritoneo e\/o nel fegato, ma la metastasi \u00e8 probabile a causa di un valore elevato di CA 19-9 &gt;1000&nbsp;U\/ml, o se il precedente tentativo endosonografico di conferma bioptica della malignit\u00e0 non ha avuto successo [2].<\/p>\n<p>La terapia neoadiuvante pu\u00f2 consentire la probabilit\u00e0 di resezione a seconda del grado di risposta e rendere possibile una successiva resezione del tumore. I tumori che non sono ragionevolmente resecabili devono essere trattati con la chemioterapia attraverso una porta i.v. precedentemente impiantata, con intento palliativo, secondo l&#8217;attuale linea guida S3.<\/p>\n<h2 id=\"principi-delloperazione\">Principi dell&#8217;operazione<\/h2>\n<p>L&#8217;obiettivo dell&#8217;intervento \u00e8 rimuovere il tumore nel tessuto sano con la migliore distanza di sicurezza possibile tra il margine del tumore e le superfici di resezione (situazione R0) [3,4]. La procedura standard per un tumore resecabile della testa del pancreas (incluso il processus uncinatus) \u00e8 la pancreaticoduodenectomia parziale, come una cosiddetta operazione di Whipple classica o che preserva il piloro, con la corrispondente dissezione linfonodale <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [5].<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-4477\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/abb1_oh7_s11.png\" style=\"height:972px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1782\"><\/p>\n<p>\nIl livello di dissezione dei linfonodi comprende i linfonodi peripancreatici e periduodenali, i linfonodi situati sul lato destro dell&#8217;arteria mesenterica inferiore e i linfonodi nel legamento epatoduodenale. La linfoadenectomia radicale estesa (interaortocavale, arteria mesenterica superiore sinistra) non migliora la prognosi ed \u00e8 piuttosto controindicata a causa dell&#8217;elevata morbilit\u00e0 postoperatoria aggiuntiva con fistola del colon e diarrea massiva [6]. Se il tumore si trova sul lato sinistro della vena mesenterica superiore (corpo o coda pancreatica), si esegue la resezione sinistra con splenectomia e la corrispondente dissezione linfonodale locale.<\/p>\n<p>Se solo intraoperatoriamente risulta evidente l&#8217;esistenza di metastasi a distanza (peritoneo\/fegato) o che il tumore non pu\u00f2 essere resecato localmente in modo significativo, si deve procedere con la chirurgia palliativa. Se la conferma istologica non \u00e8 ancora possibile, il tumore viene sottoposto a biopsia per confermare la diagnosi in modo tale che vi sia solo una bassa probabilit\u00e0 di morbilit\u00e0 per quanto riguarda una fistola pancreatica (ad esempio, transduodenale o attraverso il dotto biliare). La protezione del carcinoma chiaro \u00e8 una conditio sine qua non per la successiva chemioterapia palliativa o neoadiuvante. Le resezioni delle metastasi epatiche di solito non sono utili.<\/p>\n<p>In caso di colestasi, viene creata un&#8217;anastomosi biliodigestiva e lo stent del dotto biliare viene rimosso intraoperatoriamente. In questa situazione, di solito \u00e8 consigliabile creare una gastroenterostomia transmesocolica aggiuntiva anche in assenza di stenosi duodenale esistente. La combinazione di entrambe le procedure \u00e8 la ricostruzione a doppio bypass.<\/p>\n<h2 id=\"la-resecabilita-chirurgica-determina-la-prognosi\">La resecabilit\u00e0 chirurgica determina la prognosi<\/h2>\n<p>Nonostante l&#8217;alta qualit\u00e0 delle moderne tecniche di imaging, la resecabilit\u00e0 di un tumore pancreatico pu\u00f2 essere valutata solo dal chirurgo viscerale. L&#8217;esperienza del chirurgo e del centro giocano un ruolo centrale in questo caso. I pazienti dovrebbero quindi essere presentati in centri con un numero elevato di casi, in modo da poter valutare la resecabilit\u00e0 locoregionale. I tumori resecabili hanno un&#8217;aspettativa di vita pi\u00f9 lunga. Oggi si possono raggiungere tassi di sopravvivenza a 5 anni del 24-36% dopo la resezione oncologica con chemioterapia adiuvante. L&#8217;infiltrazione degli organi vicini non esclude necessariamente la resezione R0. La resezione estesa (en bloc) necessaria per questo promette una prognosi paragonabile a quella della chirurgia standard e dovrebbe essere eseguita nei centri pancreatici [7].<\/p>\n<p>L&#8217;NCCN (National Comprehensive Cancer Network) definisce i carcinomi pancreatici borderline resecabili in base all&#8217;estensione dell&#8217;infiltrazione degli organi vicini <strong>(Tab.&nbsp;1) <\/strong>. Una &#8220;muratura&#8221; dell&#8217;arteria mesenterica superiore o del tronco celiaco superiore a 180\u00b0 non \u00e8 considerata ragionevolmente resecabile, ma ad oggi, secondo il consenso degli esperti, non \u00e8 una controindicazione assoluta alla resezione. Tuttavia, bisogna essere consapevoli che i tassi di morbilit\u00e0 e letalit\u00e0 perioperatoria aumentano [8]. Al contrario, l&#8217;infiltrazione della vena porta, della vena mesenterica superiore e della vena lienale non sono controindicazioni assolute. Le resezioni in blocco del pancreas e dei segmenti venosi portali hanno un tasso di complicanze paragonabile alle operazioni senza infiltrazioni dei vasi venosi portali [3,9]. I dati a lungo termine di alcuni studi mostrano prognosi paragonabili agli interventi senza resezioni venose parziali. L&#8217;infiltrazione della vena porta superiore a 2&nbsp;cm, invece, \u00e8 considerata critica ed \u00e8 un fattore prognostico negativo [10].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4478 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/tab1-oh7_s12.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 862px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 862\/1019;height:709px; width:600px\" width=\"862\" height=\"1019\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"indicazioni-per-linserimento-di-uno-stent-del-dotto-biliare\">Indicazioni per l&#8217;inserimento di uno stent del dotto biliare<\/h2>\n<p>I tumori dell&#8217;area della testa del pancreas sono solitamente caratterizzati da un ittero indolore e richiedono un ERCP. Tuttavia, l&#8217;inserimento di uno stent del dotto biliare porta molto spesso alla colonizzazione batterica della bile (circa il 73%) e alla colangite consecutiva, che aumenta ulteriormente la morbilit\u00e0 nelle resezioni pancreatiche [11]. L&#8217;indicazione per il posizionamento dello stent deve quindi essere fatta in consultazione con i chirurghi viscerali e deve essere rigorosa. Tuttavia, se l&#8217;intervento chirurgico non pu\u00f2 essere eseguito tempestivamente in caso di rapido aumento dell&#8217;ittero (oltre dieci volte la norma), l&#8217;indicazione allo stenting \u00e8 indispensabile (criteri di &#8220;buona pratica clinica&#8221;, GCP).<\/p>\n<h2 id=\"ritrattamento-istopatologico-standardizzato\">Ritrattamento istopatologico standardizzato<\/h2>\n<p>La distanza minima dai confini della sezione \u00e8 stata oggetto di molte controversie nel recente passato, dopo la ridefinizione &#8216;arbitraria&#8217; della classificazione R da parte del &#8216;Royal College of Pathologists&#8217; (RCP). L&#8217;RCP postula gi\u00e0 una situazione R1 se sono presenti cellule tumorali &lt;1&nbsp;mm al margine di resezione, ma non sono rilevabili cellule tumorali nel sito di incisione. Nella nuova linea guida S3, si \u00e8 quindi deciso di descrivere pi\u00f9 dettagliatamente il margine di incisione circonferenziale (ventrale, mediale e posteriore) nella valutazione istopatologica (concetto di CRM basato sulla valutazione istologica dei carcinomi colorettali):<\/p>\n<ul>\n<li>Le resezioni R0 sono descritte come CRM-negative (R0-wide) se le cellule tumorali sono &gt;1&nbsp;mm dal margine di resezione.<\/li>\n<li>Le resezioni R0 sono descritte come CRM-positive (R0-stretto) se la distanza delle cellule maligne dalla superficie di taglio \u00e8 &lt;1&nbsp;mm <strong>(Fig.&nbsp;2).<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4479 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/abb2_oh7_s12.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/505;height:275px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"505\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Studi recenti dimostrano che l&#8217;assenza di cellule tumorali sul bordo dell&#8217;incisione \u00e8 il criterio decisivo (corrisponde alla precedente definizione R secondo l&#8217;UICC) [12]. L&#8217;obiettivo del nuovo work-up istologico standardizzato \u00e8 quello di ottenere dati migliori per stimare la prognosi e la probabilit\u00e0 di recidiva in futuro.<\/p>\n<h2 id=\"il-rapporto-linfonodale-e-un-fattore-prognostico\">Il rapporto linfonodale \u00e8 un fattore prognostico<\/h2>\n<p>Nella nuova linea guida S3 sul cancro al pancreas, oltre al work-up istologico standardizzato, \u00e8 richiesta una linfoadenectomia di almeno dieci linfonodi locoregionali. Questi vengono elaborati in modo da poter indicare il rapporto linfonodale, cio\u00e8 il rapporto tra linfonodi colpiti e non colpiti (raccomandazione GCP). Si deve dedurre una prognosi sfavorevole se il rapporto tra linfonodi colpiti e linfonodi liberi da tumore \u00e8 \u2265 0,2 [13].<\/p>\n<h2 id=\"nessuna-resezione-per-metastasi-a-distanza\">Nessuna resezione per metastasi a distanza<\/h2>\n<p>Se le metastasi a distanza sono gi\u00e0 state rilevate prima dell&#8217;intervento, di solito il trattamento chirurgico non \u00e8 consigliabile. Queste includono metastasi d&#8217;organo, ad esempio nel fegato e nei polmoni, carcinomatosi peritoneale con ascite o metastasi linfonodali al di fuori delle aree locoregionali (considerate metastasi a distanza). Se le metastasi a distanza precedentemente sconosciute vengono scoperte intraoperatoriamente, la resezione comporta un aumento della morbilit\u00e0 perioperatoria e non comporta alcun beneficio in termini di sopravvivenza. Tuttavia, sono disponibili solo pochi dati in letteratura su questo sito [14].<\/p>\n<h2 id=\"terapia-neoadiuvante-per-il-cancro-al-pancreas\">Terapia neoadiuvante per il cancro al pancreas<\/h2>\n<p>I dati degli studi sui concetti di terapia neoadiuvante nei pazienti con tumori resecabili o borderline resecabili (chemioradioterapia o chemioterapia seguita da radioterapia) sono finora insufficienti, ma le terapie neoadiuvanti sembrano essere un&#8217;opzione molto promettente [15,16]. In singoli studi unicentrici, \u00e8 stato possibile ottenere la resecabilit\u00e0 secondaria e migliorare la prognosi dei pazienti affetti. In particolare, sono ora disponibili regimi di chemioterapia intensificata pi\u00f9 performanti (FOLFIRINOX e gemcitabina\/abraxane), che per la prima volta consentono una regressione tumorale significativa.<\/p>\n<p>Anche se finora non sono stati pubblicati studi controllati e randomizzati, i concetti di terapia neoadiuvante potrebbero diventare consolidati [17]. Ad esempio, i pazienti sono attualmente reclutati in cinque diversi studi che stanno valutando il valore del trattamento neoadiuvante anche nei pazienti classificati come resecabili e borderline resecabili o borderline resecabili. studiare i tumori pancreatici localmente avanzati. L&#8217;obiettivo \u00e8 quello di ottenere un maggior numero di resezioni tumorali R0 con intento curativo, per migliorare la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con tumore al pancreas.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Seufferlein T, et al.: Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 396-402.<\/li>\n<li>Doi R, et al: Surg Today 2008; 38: 1021-1028.<\/li>\n<li>Wagner M, et al: Br J Surg 2004; 91: 586-594.<\/li>\n<li>Hartwig W, et al: Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n<li>Chromik AM, et al: Oncologist 2012; 18: 269-282.<\/li>\n<li>Kahlert C, et al: Chirurg 2008; 79: 1115-1122.<\/li>\n<li>Nikfarjam M, et al: J Gastrointest Surg 2009; 13: 915-921.<\/li>\n<li>Yamada S, et al: Pancreas 2009; 38: e13-17.<\/li>\n<li>Bachellier P, et al: Am J Surg 2001; 182: 120-129.<\/li>\n<li>Ouaissi M, et al: World J Surg 2010; 34: 2648-2661.<\/li>\n<li>van der Gaag NA, et al: N Engl J Med 2010; 362: 129-137.<\/li>\n<li>Janot MS, et al: Arch Surg 2012 di Langenbeck; 397: 917-925.<\/li>\n<li>Michalski CW, et al: Br J Surg 2007; 94: 265-273.<\/li>\n<li>Gleisner AL, et al: Cancer 2007; 110: 2484-2492.<\/li>\n<li>Chen KT, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 662-669.<\/li>\n<li>Rose JB, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 1530-1537.<\/li>\n<li>Hammel P, et al: Risultati finali dello studio internazionale LAP 07 di fase III. Abstracts delle riunioni ASCT 2013; 31: LBA4003.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONCOLOGIA &amp; EMATOLOGIA 2014; 2(7): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L&#8217;obiettivo dell&#8217;intervento chirurgico per il tumore al pancreas \u00e8 quello di rimuovere il tumore nel tessuto sano, con la migliore distanza di sicurezza possibile tra il margine del tumore e&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":46386,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia attuale 2014","footnotes":""},"category":[11519,11401,11376,11550],"tags":[13020,15716,50561,41751,41757],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344469","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-gastroenterologia-ed-epatologia","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-chemioterapia","tag-endoscopia","tag-ercp-it","tag-pancreas-it","tag-pancreas-it-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 07:29:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344479,"slug":"actualizacao-cirurgica-sobre-o-cancro-pancreatico","post_title":"Actualiza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica sobre o cancro pancre\u00e1tico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-cirurgica-sobre-o-cancro-pancreatico\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344486,"slug":"actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-pancreas","post_title":"Actualizaci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-pancreas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344469","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344469"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344469\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/46386"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344469"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344469"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344469"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344469"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}