{"id":344622,"date":"2014-09-22T16:55:14","date_gmt":"2014-09-22T14:55:14","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-diabesita-una-nuova-epidemia\/"},"modified":"2014-09-22T16:55:14","modified_gmt":"2014-09-22T14:55:14","slug":"la-diabesita-una-nuova-epidemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-diabesita-una-nuova-epidemia\/","title":{"rendered":"La “diabesit\u00e0”: una nuova epidemia?"},"content":{"rendered":"

Il 51\u00b0 Congresso dell’Associazione Renale Europea e dell’Associazione Europea di Dialisi e Trapianto (ERA-EDTA) si \u00e8 tenuto ad Amsterdam, nei Paesi Bassi, dal 31 maggio al 3 giugno 2014. Al congresso si \u00e8 convenuto che il numero di persone che richiedono la terapia renale sostitutiva aumenter\u00e0 nei prossimi anni. Pertanto, sono necessari sforzi regionali e internazionali per promuovere la prevenzione delle malattie renali, per migliorare l’assistenza ai pazienti renali e, se possibile, per motivare pi\u00f9 persone sane a donare i reni.<\/strong><\/p>\n

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Il diabete di tipo 2 e l’obesit\u00e0 sono due dei maggiori problemi di salute di oggi. In tutto il mondo, il numero di pazienti con diabete e obesit\u00e0 sta aumentando drammaticamente e, parallelamente, la percentuale di persone con malattia renale cronica (CKD). Circa il 20-40% delle persone con diabete e\/o obesit\u00e0 sviluppa una disfunzione renale – di conseguenza, molti sviluppano la CKD e possono richiedere la dialisi, e il rischio di malattie cardiovascolari \u00e8 chiaramente aumentato. In ERA, il gruppo di lavoro “Diabesit\u00e0” si occupa della patogenesi di queste malattie, perch\u00e9 ci sono vari collegamenti tra di esse, ad esempio la resistenza all’insulina. Il gruppo di lavoro si concentra in particolare sulla prevenzione e sulla diagnosi e il trattamento pi\u00f9 precoci possibili della disfunzione renale nei pazienti diabetici.<\/p>\n

Promuovere la donazione di reni – anche da donatori di reni viventi<\/h2>\n

Il Congresso ha anche celebrato il 50\u00b0 anniversario del registro ERA-EDTA. Questa organizzazione raccoglie i dati dei pazienti in dialisi e trapiantati di rene di 31 Paesi europei (la Svizzera non \u00e8 inclusa). Negli ultimi 50 anni, queste modalit\u00e0 terapeutiche si sono evolute da trattamenti sperimentali a terapie di routine. Oggi, ci sono pi\u00f9 di mezzo milione di persone in Europa che sono ancora vive grazie alla dialisi o al trapianto di reni. In passato, erano soprattutto le persone pi\u00f9 giovani e relativamente sane a ricevere la terapia renale sostitutiva; oggi, i pazienti sono spesso pi\u00f9 anziani e soffrono di una serie di comorbilit\u00e0.<\/p>\n

L’incidenza della terapia sostitutiva renale varia notevolmente tra i Paesi europei: quasi tre volte pi\u00f9 persone sono trattate con la terapia sostitutiva renale in Portogallo che in Finlandia e dieci volte pi\u00f9 che in Ucraina. I fattori che causano questa disuguaglianza sono oggetto di studio nell’ambito della ricerca condotta dal registro ERA-EDTA.<\/p>\n

Per i pazienti con insufficienza renale avanzata, il trapianto di rene \u00e8 il trattamento di prima scelta, in quanto il trapianto non solo offre un vantaggio in termini di sopravvivenza, ma anche una qualit\u00e0 di vita significativamente migliore rispetto alla dialisi. Ha quindi senso impegnarsi per aumentare il numero di donazioni di reni da vivente. Questo avviene, ad esempio, nei Paesi Bassi, dove la donazione altruistica di reni \u00e8 consentita tra persone non imparentate; lo slogan \u00e8: “Hai due reni – uno per te e uno da donare a qualcuno”. Come risultato di questi sforzi, la Norvegia e i Paesi Bassi hanno i tassi pi\u00f9 alti di trapianto di reni in Europa. In Svizzera, non sono ancora stati compiuti sforzi di questo tipo.<\/p>\n

Nuove linee guida per il trapianto di rene<\/h2>\n

Negli ultimi anni, il gruppo di lavoro European Renal Best Practice di ERA-EDTA ha rivisto in modo sostanziale le Linee guida europee per la gestione dei donatori e dei riceventi di reni. Le linee guida sono state pubblicate nel 2013 e tradotte in oltre 15 lingue. L’obiettivo \u00e8 migliorare la qualit\u00e0 dell’assistenza a questi pazienti con i loro complessi problemi di salute.<\/p>\n

Lo studio con il bardoxolone \u00e8 stato interrotto a causa degli effetti collaterali.<\/h2>\n

L’elevata mortalit\u00e0 dei pazienti con diabete di tipo 2 \u00e8 fortemente associata alla presenza di nefropatia. La microinfiammazione e lo stress ossidativo svolgono un ruolo importante nella patogenesi. Il bardoxolone, una sostanza simile alle prostaglandine, agisce come antinfiammatorio antiossidante. Negli studi di fase II, il bardoxolone ha dimostrato di essere un agente nefroprotettivo efficace, migliorando significativamente il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) per 52 settimane nei pazienti con diabete di tipo 2 [1].<\/p>\n

Tuttavia, lo studio di fase III (BEACON), iniziato nel giugno 2011, ha dovuto essere interrotto nell’ottobre 2012 perch\u00e9 la tossicit\u00e0 della sostanza era troppo forte e la mortalit\u00e0 era leggermente aumentata nel gruppo verum [2]. L’analisi dello studio ha dimostrato che i meccanismi che migliorano il GFR (modulazione del percorso dell’endotelina) aumentano anche la ritenzione di sodio e di volume, portando a un aumento del tutto inaspettato dei casi di insufficienza cardiaca [3]. Altri effetti collaterali comuni sono stati crampi muscolari e ipomagnesiemia.<\/p>\n

Prevenire la progressione della malattia renale con emapticap?<\/h2>\n

Attualmente sono in corso ulteriori studi con sostanze destinate a prevenire o rallentare la progressione della CKD. Al congresso ERA-EDTA \u00e8 stato presentato uno studio di fase II con il principio attivo emapticap pegol. La sostanza \u00e8 stata iniettata per via sottocutanea due volte alla settimana per 85 giorni in 75 pazienti con diabete di tipo 2 e albuminuria. Emapticap si \u00e8 dimostrato sicuro e quasi privo di effetti collaterali, ed \u00e8 stato in grado di ridurre significativamente il rapporto medio albumina-creatinina del 32% [4]. Gli effetti positivi si sono mantenuti anche nella fase di follow-up di dodici settimane. Tuttavia, questi risultati devono essere valutati con cautela e confermati in uno studio di fase III – l’esempio del bardoxolone ha dimostrato che i composti promettenti possono ancora fallire negli studi di fase III.<\/p>\n

Tendenza alla calcificazione e fallimento dell’innesto<\/h2>\n

Come conseguenza della CKD, il rene perde la capacit\u00e0 di espellere il fosfato, determinando un aumento della concentrazione di fosfato nel siero. Di conseguenza, la tendenza alla calcificazione aumenta in altri organi e nel tessuto connettivo, soprattutto nei vasi. Questa calcificazione non \u00e8 un processo passivo che dipende solo dalla concentrazione di fosfato, ma \u00e8 inibita o promossa da vari regolatori. L’attivit\u00e0 dei regolatori \u00e8 probabilmente responsabile anche del fatto che la tendenza alla calcificazione varia tra i pazienti.<\/p>\n

Un nuovo test che determina la propensione alla calcificazione ha dimostrato che questa aumenta anche la mortalit\u00e0 nei pazienti con malattia renale [5,6]. Un nuovo studio ha ora analizzato la relazione tra calcifilia, mortalit\u00e0 e fallimento del trapianto nei pazienti dopo il trapianto di rene [7].<\/p>\n

Lo studio ha coinvolto 699 pazienti con trapianto di rene. La misurazione della propensione alla calcificazione \u00e8 stata effettuata in media 5,4 anni dopo il trapianto. Durante il follow-up di 3,1 (2,7-3,9) anni, 81 (12%) dei pazienti sono morti e 45 (6%) hanno sviluppato un fallimento dell’innesto. Pi\u00f9 alta \u00e8 la propensione del paziente alla calcificazione, maggiore \u00e8 il rischio di fallimento dell’innesto o di morte.<\/p>\n

Quale trattamento per l’iperparatiroidismo secondario?<\/h2>\n

L’iperparatiroidismo secondario (sHPT) si verifica in oltre il 90% di tutti i pazienti con insufficienza renale grave [8]. Le conseguenze pi\u00f9 comuni della sHPT sono l’osteodistrofia con dolore osseo e le complicazioni cardiovascolari. Per molto tempo, la paratiroidectomia e la somministrazione di vitamina D sono state le uniche opzioni terapeutiche. L’inibitore dell’ormone paratiroideo cinacalcet, che aumenta la sensibilit\u00e0 dei recettori del calcio nelle ghiandole paratiroidi e quindi inibisce la produzione eccessiva di ormone paratiroideo, \u00e8 in commercio da alcuni anni.<\/p>\n

Lo studio COSMOS (“Current management of sHPT: a multicentre observational study”) ha valutato prospetticamente le due modalit\u00e0 di trattamento paratiroidectomia vs. trattamento con cinacalcet in 6251 pazienti emodializzati [9]. Il trattamento con Cinacalcet \u00e8 risultato associato a una sopravvivenza pi\u00f9 lunga; la somministrazione aggiuntiva di vitamina D ha ulteriormente migliorato i benefici dei pazienti. Gli autori sostengono la necessit\u00e0 di condurre uno studio randomizzato controllato per scoprire se la terapia chirurgica o quella farmacologica fornisca maggiori benefici al paziente con sHPT.<\/p>\n

Dialisi peritoneale: cosa fare in caso di infezioni?<\/h2>\n

Le infezioni da uscita del catetere (IKA) sono una delle complicanze pi\u00f9 comuni nella dialisi peritoneale (PD). La diagnosi precoce \u00e8 estremamente importante per evitare la rimozione del catetere, se possibile. Nella prevenzione dell’IKA, la tecnica chirurgica, la procedura postoperatoria e la cura della ferita giocano un ruolo fondamentale. Lo scopo dello studio presentato \u00e8 stato quello di indagare l’incidenza e l’esito dell’IKA con diversi approcci terapeutici [10].<\/p>\n

In 130 pazienti consecutivi, 37 dei quali erano donne, \u00e8 stato impiantato un catetere per dialisi con un metodo chirurgico standard. L’et\u00e0 media era di 63,7 anni (range: 25-88). Tutti i pazienti hanno ricevuto una profilassi antibiotica preoperatoria di 1 g di cefazolina i.m.. La durata media della PD nei pazienti dello studio \u00e8 stata di 24 mesi. Se si \u00e8 verificata una IKA, \u00e8 stata trattata secondo le linee guida internazionali.<\/p>\n

Durante il periodo di osservazione (12 mesi per catetere), si sono verificati 52 IKA, che corrispondono a un IKA ogni 67 mesi-paziente. L’incidenza dell’IKA \u00e8 stata di 0,18 per persona-anno. I germi causali pi\u00f9 frequenti sono stati Staphilococcus aureus (50%), Staphilococcus epidermidis (16%) e Pseudomonas (16%). 34 casi di IKA sono stati trattati con antibiotici, con successo in 26 pazienti (77%). In 18 pazienti, la rasatura della cuffia (rimozione chirurgica del tessuto infetto dopo l’esame ecografico) \u00e8 stata eseguita come prima terapia, che ha avuto successo in 14 (78%) dei pazienti. In otto pazienti in cui la terapia antibiotica primaria non aveva funzionato, \u00e8 stata eseguita successivamente la rasatura della cuffia, che ha curato l’infezione in due pazienti. Cinque pazienti che avevano fallito entrambi i trattamenti sono stati sottoposti a rimozione e reimpianto del catetere, mentre altri cinque sono stati assegnati all’emodialisi dopo la rimozione del catetere.
\nLo studio dimostra che la terapia antibiotica porta alla guarigione dell’infezione nella maggior parte dei casi. La terapia chirurgica conservativa (rasatura della cuffia) produce risultati significativamente migliori quando viene eseguita come trattamento primario dopo la valutazione con gli ultrasuoni. Nel complesso, il tasso di rimozione del catetere \u00e8 stato basso (18%).<\/p>\n

Fonte: Congresso ERA-EDTA (Associazione Renale Europea e Associazione Europea di Dialisi e Trapianto), dal 31 maggio al 3 giugno 2014, Amsterdam.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Pergola PE, et al: Bardoxolone metile e funzione renale nella CKD con diabete di tipo 2. NEJM 2011; 365: 327-336.<\/li>\n
  2. De Zeeuw D, et al: Bardoxolone metile nel diabete di tipo 2 e nella malattia renale cronica allo stadio 4. NEJM 2013; 369: 2492-2503.<\/li>\n
  3. Meyer C, et al.: Indagine sugli eventi avversi gravi nei pazienti con bardoxolone metile in BEACON. Astratto 4074.<\/li>\n
  4. Haller H, et al.: Inibizione di CCL2 con emapticap pegol (nox-E36) nei pazienti con diabete di tipo 2 con albuminuria. Astratto 4079.<\/li>\n
  5. Pasch A, et al: Il test basato sulle nanoparticelle misura la prospettivit\u00e0 complessiva della calcificazione nel siero. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1744-1752.<\/li>\n
  6. Smith, et al: La propensione alla calcificazione sierica predice la mortalit\u00e0 per tutte le cause nella CKD in predialisi. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 339-348.<\/li>\n
  7. Keyzer CA, et al: L’alta propensione alla calcificazione sierica \u00e8 associata alla mortalit\u00e0 e al fallimento del trapianto nei riceventi di trapianto renale. Astratto 4064.<\/li>\n
  8. Klempa I: Trattamento dell’iperparatiroidismo secondario e terziario – punti di vista chirurgici. Chirurgo 1999; 70: 1089-1101.<\/li>\n
  9. Cannata-Andia JB, et al: Impatto della paratiroidectomia e dell’uso di cinacalcet sulla sopravvivenza nei pazienti in emodialisi cronica: lo studio COSMOS. Estratto 4063.<\/li>\n
  10. Ancarani P, et al: Infezione del sito di uscita nella dialisi peritoneale: la terapia conservativa chirurgica \u00e8 migliore? Astratto SP499.<\/li>\n<\/ol>\n

    SPECIALE CONGRESSO 2014; 5(2): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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