{"id":344675,"date":"2014-09-18T14:56:05","date_gmt":"2014-09-18T12:56:05","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-stratificata-per-il-disturbo-bipolare\/"},"modified":"2014-09-18T14:56:05","modified_gmt":"2014-09-18T12:56:05","slug":"terapia-stratificata-per-il-disturbo-bipolare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-stratificata-per-il-disturbo-bipolare\/","title":{"rendered":"Terapia stratificata per il disturbo bipolare"},"content":{"rendered":"

La stratificazione dei pazienti e delle fasi di trattamento \u00e8 un metodo importante per trattare i pazienti con disturbo bipolare in modo rapido ed efficace. I tassi di risposta relativamente bassi e le lunghe fasi di aggiustamento della terapia indicano che il potenziale della stratificazione terapeutica \u00e8 particolarmente grande nei disturbi bipolari. I biomarcatori contribuiranno a migliorare in modo significativo la diagnostica psichiatrica in futuro. Il potenziale dell’esame clinico psichiatrico \u00e8 spesso sottovalutato. L’anamnesi e l’esame clinico forniscono indizi importanti per scegliere il trattamento migliore.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Un obiettivo importante della diagnostica medica \u00e8 quello di prevedere la risposta ai trattamenti. Nel migliore dei casi, la diagnosi consente di personalizzare il trattamento su processi patologici specifici. L’attuale diagnosi psichiatrica, che non si basa sulle cause e sulla fisiopatologia ma solo su sintomi relativamente poco specifici, sfrutta il potenziale degli esami clinici solo in misura limitata. Le fasi spesso lunghe di prova ed errore nell’aggiustamento della terapia e l’uso crescente di trattamenti combinati complessi sono probabilmente un’espressione di questo problema. La ricerca psichiatrica sta quindi compiendo grandi sforzi per sviluppare test che permettano di identificare i processi patologici specifici nei disturbi mentali, in modo da poter sviluppare trattamenti specifici e su misura. Il termine “medicina personalizzata”, spesso utilizzato in questo contesto, \u00e8 piuttosto fuorviante, poich\u00e9 per motivi statistici non \u00e8 possibile adattare le terapie a un singolo individuo sulla base di prove scientifiche.<\/p>\n

Lo sviluppo di migliori metodi di esame clinico e di biomarcatori non porter\u00e0 quindi a trattamenti specifici per la persona, ma a una nuova o migliore classificazione dei disturbi mentali. Oltre al termine “medicina stratificata”, il termine “medicina di precisione” cattura relativamente bene questo sviluppo nella ricerca medica.<\/p>\n

Perch\u00e9 un trattamento stratificato per il disturbo bipolare?<\/h2>\n

Ci sono diverse indicazioni che indicano che la diagnosi orientata ai sintomi \u00e8 particolarmente imprecisa nei disturbi bipolari. Per esempio, le linee guida internazionali per il trattamento di malattie mentali comuni, come la depressione unipolare o la schizofrenia, sono molto pi\u00f9 uniformi di quelle per il disturbo bipolare, che sono sorprendentemente incoerenti. In particolare, ci sono differenze significative tra le linee guida nazionali e internazionali per il trattamento della depressione bipolare, pubblicate di recente [1]. Queste differenze non sono sottili, ma riguardano decisioni fondamentali, ad esempio se trattare la depressione bipolare principalmente con la monoterapia o con la terapia combinata. Le raccomandazioni sull’uso di litio, lamotrigina e antidepressivi variano ampiamente. Nemmeno la quetiapina, che ha una prova di efficacia relativamente buona, \u00e8 raccomandata come trattamento di prima linea da tutte le linee guida.<\/p>\n

Queste discrepanze riflettono i bassi tassi medi di risposta delle monoterapie antidepressive e la frequente necessit\u00e0 di terapie combinate, che non sono sufficientemente studiate scientificamente. Inoltre, i metodi disponibili per prevedere le reazioni avverse ai farmaci (ADR) nel disturbo bipolare sono insufficienti.<\/p>\n

Il potenziale sottovalutato dell’esame clinico<\/h2>\n

La forte concentrazione della ricerca psichiatrica sulla genetica e sulla neurobiologia \u00e8 accompagnata da un abbandono dei metodi di ricerca clinica. La giustificata preoccupazione per l’affidabilit\u00e0 delle diagnosi psichiatriche ha portato a deficit di validit\u00e0 clinica: L’esame psichiatrico negli studi clinici \u00e8 sempre pi\u00f9 degenerato nel conteggio dei sintomi. Non bisogna dimenticare che la differenza essenziale tra il disturbo bipolare psicotico grave e la schizofrenia – se esiste una differenza essenziale – non \u00e8 principalmente la sintomatologia clinica, ma il decorso della malattia, con il tipico declino delle prestazioni cognitive nella schizofrenia e l’assenza di questo “intoppo” nel disturbo bipolare.<\/p>\n

Inoltre, il pi\u00f9 forte predittore disponibile del successo del trattamento nel disturbo bipolare non \u00e8 un sintomo, n\u00e9 un gene, n\u00e9 un biomarcatore, ma la storia: la storia di una precedente risposta al trattamento e\/o l’evidenza di un trattamento efficace nei membri della famiglia. Questi fattori clinici cruciali sono raramente presi in considerazione negli studi terapeutici di grandi dimensioni e controllati.<\/p>\n

Per quanto riguarda il potenziale sottovalutato della valutazione clinica psichiatrica, occorre fare riferimento al recente documento di revisione di Fava GA, et al. con riferimento a [2].<\/p>\n

Miglioramento dei criteri diagnostici nel DSM-5<\/h2>\n

Il DSM-5 prevede le seguenti modifiche ai criteri diagnostici:<\/p>\n

    \n
  • I disturbi bipolari non appartengono pi\u00f9 alla categoria “Disturbi dell’umore”, ma formano una categoria propria “Disturbi bipolari e correlati”.<\/li>\n
  • Gli episodi misti devono essere abbandonati a favore di un “Specificatore di caratteristiche miste” che pu\u00f2 essere applicato agli episodi depressivi, ipomaniacali e maniacali.<\/li>\n
  • Gli episodi maniacali completi che si verificano sotto terapia antidepressiva sono considerati sufficienti per la diagnosi di mania.<\/li>\n
  • Lo specificatore Anxious Distress pu\u00f2 essere utilizzato per diagnosticare i sintomi di ansia che spesso si manifestano nel disturbo bipolare.<\/li>\n<\/ul>\n

    In termini di terapia stratificata, l’introduzione di uno “specificatore di caratteristiche miste” \u00e8 particolarmente importante, in quanto gli episodi misti sono particolarmente resistenti alla terapia e ci sono prove che gli episodi misti rispondono particolarmente bene agli antipsicotici atipici asenapina e olanzapina [3].
    \nI pazienti bipolari con sintomi d’ansia pronunciati hanno maggiori probabilit\u00e0 di avere un decorso cronico, un rischio maggiore di dipendenza da alcol e droghe e un rischio maggiore di suicidio. Pu\u00f2 essere utile un trattamento aggiuntivo con benzodiazepine.<\/p>\n

    Trattamento acuto della mania<\/h2>\n

    Il modo classico di stratificare il trattamento nel disturbo bipolare non \u00e8 in base alle caratteristiche della persona, ma in base alla fase clinica. Quando si verificano episodi maniacali, i farmaci antimaniacali devono essere ottimizzati e i farmaci antidepressivi ridotti o sospesi.<\/p>\n

    Le meta-analisi [4] mostrano una buona efficacia anti-maniacale per risperidone, olanzapina, aloperidolo, aripirazolo, quetiapina, litio e valproato. Olanzapina, quetiapina e litio hanno il vantaggio di avere un buon effetto di profilassi delle ricadute, il che significa che si pu\u00f2 evitare un cambio di farmaco dopo che la mania si \u00e8 attenuata. Risperidone e aripirazolo hanno il vantaggio di avere a disposizione un’iniezione depot per la profilassi delle ricadute farmacologiche. L’asenapina \u00e8 autorizzata in Svizzera come sostanza antimaniacale (negli Stati Uniti e in Australia anche per la schizofrenia). In termini di efficacia, \u00e8 paragonabile all’olanzapina; in termini di rischio di sviluppare la sindrome metabolica, \u00e8 superiore all’olanzapina. L’asenapina \u00e8 anche particolarmente indicata per l’uso in situazioni di emergenza, in quanto viene assorbita per via orale e ha un rapido inizio d’azione. Nella mania agitata, la loxapina somministrata con un inalatore mostra un effetto sedativo particolarmente buono [5]. Tuttavia, questo farmaco non \u00e8 ancora stato registrato in Svizzera. La combinazione di un antipsicotico atipico con litio o valproato \u00e8 probabilmente la farmacoterapia antimaniacale pi\u00f9 efficace, anche se va notato che la probabilit\u00e0 di effetti avversi \u00e8 maggiore con i trattamenti combinati rispetto alle monoterapie.<\/p>\n

    Trattamento acuto della depressione bipolare<\/h2>\n

    I dati sul trattamento della depressione bipolare sono relativamente incoerenti, il che indica che sono necessarie ulteriori ricerche in quest’area.
    \nNegli Stati Uniti, la quetiapina, il trattamento combinato con olanzapina\/fluoxetina e lurasidone sono approvati per il trattamento della depressione bipolare. La Societ\u00e0 Svizzera per i Disturbi Bipolari raccomanda [6] quetiapina o quetiapina XR (dosaggio: 300-600 mg) [7] e il litio come terapia di prima linea nel trattamento degli episodi depressivi nel disturbo bipolare I. L’antipsicotico atipico lurasidone, autorizzato in Svizzera per la schizofrenia (negli Stati Uniti per la schizofrenia e la depressione bipolare), ha dimostrato un’eccellente efficacia nella depressione bipolare I in diversi studi come monoterapia o in combinazione con uno stabilizzatore dell’umore [8,9]. Se la monoterapia non \u00e8 abbastanza efficace, la maggior parte delle linee guida sul trattamento raccomanda di combinarla con un antidepressivo. La lamotrigina \u00e8 probabilmente efficace solo negli episodi depressivi gravi.<\/p>\n

    Terapia di mantenimento e profilassi delle ricadute<\/h2>\n

    La terapia farmacologica a lungo termine \u00e8 una componente fondamentale della terapia di mantenimento e della profilassi delle ricadute, il cui obiettivo \u00e8 raggiungere un umore equilibrato. Il litio, che previene gli episodi maniacali e depressivi e ha un effetto antisuicida, ha le migliori prove di efficacia. L’effetto del litio \u00e8 particolarmente pronunciato nei corsi tipici con episodi maniacali e depressivi chiaramente distinguibili. Il valproato \u00e8 considerato un trattamento alternativo di prima linea, soprattutto per i decorsi atipici, anche se la potenziale teratogenicit\u00e0 del valproato deve essere presa in considerazione.<\/p>\n

    La grande importanza della terapia di mantenimento e della profilassi delle ricadute nei disturbi bipolari deriva dal fatto che l’efficacia della profilassi farmacologica \u00e8 significativamente maggiore di quella della terapia acuta farmacologica. Questa differenza \u00e8 coerente con l’osservazione clinica che nella ricaduta acuta dopo l’interruzione della profilassi con litio, l’effetto del litio \u00e8 relativamente piccolo. Questo non \u00e8 un problema specifico del litio e si verifica con tutti i farmaci profilattici. Pertanto, l’indicazione per l’interruzione della profilassi deve essere fatta con cautela e con la massima attenzione.<\/p>\n

    Il concetto di polarit\u00e0 predominante<\/h2>\n

    Il gruppo di ricerca guidato da Eduardo Vieta a Barcellona ha indagato e perfezionato il concetto di polarit\u00e0 predominante in diversi studi [10].
    \nSi basa sull’osservazione clinica naturalistica e afferma che in termini di stabilizzazione a lungo termine dei disturbi bipolari ci sono tre gruppi
    \nd\u00e0:<\/p>\n

      \n
    1. I pazienti bipolari che soffrivano prevalentemente di episodi e sintomi depressivi hanno tratto in media i maggiori benefici dalla lamotrigina e\/o dalla quetiapina.<\/li>\n
    2. I pazienti che soffrivano prevalentemente di episodi e sintomi ipomaniacali e maniacali venivano stabilizzati al meglio con olanzapina, risperidone, clozapina, litio e\/o acido valproico.<\/li>\n
    3. Nei pazienti con disturbo bipolare II, gli antidepressivi hanno svolto un ruolo importante nella stabilit\u00e0 a lungo termine.<\/li>\n<\/ol>\n

      Sebbene questi risultati non siano frutto di studi controllati, hanno una rilevanza clinica pratica.<\/p>\n

      Rischio di suicidio<\/h2>\n

      L’aumento del rischio di suicidio \u00e8 una caratteristica clinica importante per stratificare il trattamento dei pazienti bipolari. Gli atti suicidi si verificano prevalentemente negli episodi depressivi o misti. Un trattamento di successo riduce indirettamente il rischio di suicidio.<\/p>\n

      Il litio ha inoltre un forte effetto antisuicida diretto, riducendo dell’80% la probabilit\u00e0 di suicidio nei disturbi affettivi [11]. Questo effetto esiste indipendentemente dall’effetto stabilizzante dell’umore ed \u00e8 probabilmente dovuto all’inibizione degli impulsi aggressivi. Il litio riduce non solo la frequenza, ma anche la letalit\u00e0 dei tentativi di suicidio.<\/p>\n

      Stadio della malattia<\/h2>\n

      Presumibilmente, lo stadio della malattia gioca un ruolo molto pi\u00f9 importante nella scelta del trattamento rispetto a quanto ipotizzato in precedenza. Nei disturbi affettivi, i fattori di rischio possono cambiare drasticamente nel corso della malattia. Mentre i fattori di stress psicosociale sono tra i fattori di rischio pi\u00f9 importanti nelle prime fasi, la loro importanza diminuisce con il progredire della malattia e i fattori neurobiologici “endogeni” diventano sempre pi\u00f9 importanti. Questo \u00e8 un argomento importante per individuare precocemente il disturbo bipolare, con l’obiettivo di ottenere una remissione completa attraverso un trattamento efficace.<\/p>\n

      L’importanza della fase della malattia \u00e8 stata studiata, soprattutto per le terapie psicosociali. La psicoeducazione e le psicoterapie classiche sono particolarmente efficaci nelle fasi iniziali. Per i pazienti con decorso cronico lungo, le psicoterapie che migliorano specificamente le capacit\u00e0 cognitive sembrano essere un’opzione importante [12].
      \nIl coinvolgimento dei familiari \u00e8 una misura terapeutica estremamente efficace in tutte le fasi della malattia.<\/p>\n

      Biomarcatore<\/h2>\n

      Finora, i test biologici non sono riusciti a migliorare la pratica clinica. Tuttavia, ci sono alcuni risultati promettenti. I pazienti con iperintensit\u00e0 della materia bianca e altri cambiamenti neurotrofici sembrano rispondere particolarmente bene al litio. L’alta attivit\u00e0 nella corteccia prefrontale ventromediale ha predetto una buona risposta agli antidepressivi e alla stimolazione cerebrale profonda negli studi pilota. In generale, un’attivit\u00e0 cerebrale ridotta pu\u00f2 indicare un ipotiroidismo clinico o subclinico e prevedere una buona risposta all’aumento dell’ormone tiroideo. Ci sono anche prove preliminari che i polimorfismi di geni specifici sono associati agli effetti degli psicofarmaci: Gene XBP1 -> acido valproico; gene BDNF -> Litium; 5-HTTLPR -> co-medicazione SSRI.<\/p>\n

      Prof. Dr. med. Gregor Hasler<\/strong>
      \n <\/p>\n

      Letteratura:<\/em><\/p>\n

        \n
      1. Samalin L, et al: Differenze metodologiche tra le linee guida per il trattamento farmacologico del disturbo bipolare: cosa fare per i medici? Psichiatria generale 2013; 54: 309-320.<\/li>\n
      2. Fava GA, et al: Il legame mancante tra stati clinici e biomarcatori nei disturbi mentali. Psychother Psychosom 2014; 83: 136-141.<\/li>\n
      3. Ouanes S, Chennoufi L, Cheour M: Un aggiornamento sul trattamento degli stati bipolari misti: quali sono le novit\u00e0 del 2013? J Affect Disord 2014; 158: 53-55.<\/li>\n
      4. Cipriani A, et al: Efficacia comparativa e accettabilit\u00e0 dei farmaci antimaniacali nella mania acuta: una meta-analisi di trattamenti multipli. Lancet 2011; 378: 1306-1315.<\/li>\n
      5. Keating GM: Loxapina polvere per inalazione: una revisione del suo utilizzo nel trattamento acuto dell’agitazione nei pazienti con disturbo bipolare o schizofrenia. Farmaci CNS 2013; 27: 479-489.<\/li>\n
      6. Hasler G, et al: Raccomandazioni di trattamento per il disturbo bipolare. Schweiz Med Forum 2011; 11: 308-313.<\/li>\n
      7. Calabrese JR, et al: Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sulla quetiapina nel trattamento della depressione bipolare I o II. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351-1360.<\/li>\n
      8. Loebel A, et al: Monoterapia con lurasidone nel trattamento della depressione bipolare I: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Am J Psychiatry 2014; 171: 160-168.<\/li>\n
      9. Loebel A, et al: Lurasidone come terapia aggiuntiva con litio o valproato per il trattamento della depressione bipolare I: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Am J Psychiatry 2014; 171: 169-177.<\/li>\n
      10. Nivoli AM, et al: Strategie di trattamento in base alle caratteristiche cliniche in uno studio di coorte naturalistico di pazienti bipolari: un’analisi delle componenti principali delle opzioni di trattamento farmacologico e biofisico in vita. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 263-275.<\/li>\n
      11. Baldessarini RJ, et al: Diminuzione del rischio di suicidi e tentativi durante il trattamento a lungo termine con litio: una revisione metanalitica. Bipolar Disord 2006; 8: 625-639.<\/li>\n
      12. Torrent C, et al: Efficacia del recupero funzionale nel disturbo bipolare: uno studio multicentrico randomizzato e controllato. Am J Psychiatry 2013; 170: 852-859.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(5): 8-11<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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