{"id":344723,"date":"2014-09-12T15:12:17","date_gmt":"2014-09-12T13:12:17","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-del-colon-e-del-retto\/"},"modified":"2014-09-12T15:12:17","modified_gmt":"2014-09-12T13:12:17","slug":"aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-del-colon-e-del-retto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-chirurgico-sul-cancro-del-colon-e-del-retto\/","title":{"rendered":"Aggiornamento chirurgico sul cancro del colon e del retto"},"content":{"rendered":"

Nel caso del carcinoma del colon-retto, la chirurgia \u00e8 ancora l’unico modo per curare la malattia. La terapia primaria per il carcinoma del colon \u00e8 la resezione oncologica della sezione dell’intestino portatrice del tumore. Nel caso del tumore del retto, la radiochemioterapia neoadiuvante \u00e8 parte integrante del concetto terapeutico per i tumori avanzati. La prognosi dei pazienti con cancro rettale \u00e8 stata rivoluzionata dall’introduzione della tecnica chirurgica dell’escissione mesorettale totale (TME) da parte di Sir Bill Heald. Lo stesso concetto deve essere applicato ai carcinomi del colon.<\/strong><\/p>\n

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Prima dell’intervento, ogni paziente con un carcinoma del colon dovrebbe essere sottoposto a un’adeguata stadiazione, che comprende la determinazione del valore del CEA oltre all’esame clinico. Per determinare l’estensione locale del tumore ed escludere un secondo carcinoma, si deve sempre eseguire una colonscopia completa o, nel caso di un tumore stenosante, un clistere di contrasto del colon o una colonscopia virtuale. Per escludere le metastasi, \u00e8 necessario eseguire un’ecografia del fegato e una TAC addominale (se necessario anche una TAC toracica).<\/p>\n

Terapia chirurgica del carcinoma del colon<\/h2>\n

La terapia primaria per il carcinoma del colon consiste in una resezione locale R0 con un margine di sicurezza di almeno 5 cm con dissezione linfonodale oncologica [1]. Poich\u00e9 il drenaggio linfatico segue il corso dei vasi arteriosi, la stretta separazione dei vasi arteriosi \u00e8 una parte essenziale della resezione radicale del tumore con dissezione linfonodale centrale oncologica (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Inoltre, la resezione deve essere effettuata con la conservazione degli strati dell’involucro embrionale, cio\u00e8 con l’integrit\u00e0 intatta del mesocolon, analogamente all’escissione mesorettale totale (TME) per il carcinoma rettale come una cosiddetta “escissione mesocolica completa” (CME) [2]. Per un’adeguata stadiazione, \u00e8 necessario asportare almeno dodici linfonodi ed esaminarli dal punto di vista istopatologico, il che \u00e8 praticamente sempre garantito dalla legatura vascolare centrale [3].<\/p>\n

A causa dell’apporto vascolare arterioso, la posizione del tumore determina la procedura chirurgica (Tab. 1)<\/strong>. Per ottenere una situazione locale R0, la resezione degli organi vicini infiltrati \u00e8 necessaria e oncologicamente sensata per i tumori T4. I pazienti con metastasi epatiche o polmonari isolate devono essere presentati a un chirurgo con competenze adeguate e discussi in conferenze interdisciplinari sul tumore.<\/p>\n

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Nella situazione palliativa, le metastasi epatiche sono di solito il fattore prognostico decisivo, per cui la resezione del tumore primario non \u00e8 sempre necessaria in assenza di ostruzione. Tuttavia, \u00e8 importante evitare l’intervento chirurgico d’urgenza per la perforazione o l’ostruzione del tumore con ileo, perch\u00e9 la chirurgia d’urgenza \u00e8 associata a una prognosi peggiore [4]. A questo proposito, la resezione palliativa del tumore per la profilassi dell’ileo ha perfettamente senso, a condizione che la resezione sia eseguita con una bassa morbilit\u00e0. In alternativa, la creazione minimamente invasiva di uno stoma pu\u00f2 essere utile per la profilassi dell’ileo. Il posizionamento endoscopico di stent intestinali intraluminali pu\u00f2 essere appropriato in casi eccezionali di ostruzione del lato sinistro, ma comporta anche numerosi rischi e pertanto non pu\u00f2 essere generalmente raccomandato [5,6]. Dopo l’ablazione endoscopica di un carcinoma T1 con una base polipoide istologicamente priva di carcinoma (R0) e una situazione a basso rischio (G1, L0), si pu\u00f2 rinunciare a una resezione di follow-up; nella situazione ad alto rischio, invece, si deve eseguire un trattamento chirurgico oncologico radicale.<\/p>\n

Terapia chirurgica del cancro del retto<\/h2>\n

Il concetto di terapia multimodale dei pazienti con tumore del retto deve essere discusso in stretta collaborazione con i radioterapisti e gli oncologi nell’ambito di conferenze interdisciplinari sul tumore. L’obiettivo di ogni trattamento chirurgico del cancro rettale \u00e8 una resezione locale R0. Per la diagnostica preoperatoria, l’endosonografia \u00e8 indispensabile per valutare lo stato dei linfonodi e la risonanza magnetica pelvica \u00e8 oggi indispensabile per valutare il margine di resezione circonferenziale. Come per il carcinoma del colon, il modo migliore per valutare le metastasi a distanza \u00e8 l’ecografia e la TAC con contrasto. Per gli stadi tumorali avanzati (uT3 e uT4) e le metastasi linfonodali regionali (uN+), si deve eseguire una radiochemioterapia neoadiuvante a base di 5-fluorouracile con una dose di radiazioni di 50 Gray [1,7].<\/p>\n

L’introduzione dell’escissione mesorettale totale (TME) ha rivoluzionato la gestione chirurgica dei pazienti con tumore del retto. Questa tecnica \u00e8 stata introdotta da Sir Bill Heald ed \u00e8 ormai consolidata come gold standard [8]. La TME \u00e8 orientata verso le fasce avvolgenti anatomico-embrionali della pelvi inferiore e consiste nell’escissione completa del corpo adiposo mesorettale senza lesione di queste fasce avvolgenti della pelvi inferiore. In questo modo si rimuove completamente il tessuto linfatico circostante il tumore che circonda localmente il retto, riducendo significativamente il rischio di recidiva locale a lungo termine a meno del 5%.<\/p>\n

Per i carcinomi rettali del terzo inferiore e medio del retto (0-12 cm dalla linea anocutanea), si deve sempre eseguire una TME; per i carcinomi rettali del terzo superiore del retto (13-16 cm dall’ano), a volte \u00e8 sufficiente un’escissione mesorettale parziale (PME). Se questo strato di preparazione viene rispettato, i nervi sacrali importanti possono sempre essere risparmiati. La qualit\u00e0 dell’escissione mesorettale \u00e8 importante perch\u00e9 esiste una correlazione diretta tra la qualit\u00e0 chirurgica della preparazione del TME e la sopravvivenza globale [9,10]. Per eseguire una dissezione linfonodale adeguata, l’arteria mesenterica inferiore deve essere tagliata centralmente circa 2 cm dopo l’uscita dall’aorta, risparmiando l’origine dei nervi sacrali.<\/p>\n

Le operazioni di conservazione della continenza sono possibili per tumori fino a 1 cm dall’ano. A seconda dell’altezza del tumore, la ricostruzione viene effettuata come rettostomia discendente o anastomosi coloanale. La ricostruzione dovrebbe includere la formazione di una sacca, con risultati a lungo termine equivalenti dopo la coloplastica trasversale (“sacca bernese”) e la sacca J [11].<\/p>\n

L’installazione di un’ileostomia riduce la mortalit\u00e0<\/h2>\n

La creazione di un’ileostomia temporanea protettiva a doppio lume dovrebbe essere eseguita in tutte le resezioni rettali dei terzi inferiore e medio del retto, in quanto pu\u00f2 ridurre la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0 [12]. Per i tumori che infiltrano lo sfintere, la radicalit\u00e0 chirurgica ha la precedenza sulla conservazione dello sfintere. Per i pazienti con infiltrazione sfinterica, l’estirpazione rettale addominoperineale con colostomia terminale \u00e8 una ragionevole alternativa di trattamento. I risultati funzionali dopo la resezione rettale dipendono dal livello di anastomosi; i pazienti con radiazione preoperatoria e anastomosi coloanale hanno il rischio pi\u00f9 elevato di incontinenza.<\/p>\n

Nel cancro rettale precoce, il rischio di metastasi linfogeniche dipende dalla profondit\u00e0 dell’infiltrazione del tumore nella parete rettale. Per i carcinomi precoci con infiltrazione del terzo superiore o medio della sottomucosa (T1sm1 o T1sm2), la microchirurgia endoscopica transanale locale (TEM) \u00e8 un’alternativa alla procedura aperta con TME, se questa escissione pu\u00f2 essere eseguita con un margine di sicurezza adeguato.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Pox C, et al: [S3-guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastroenterol 2013; 51: 753-854.<\/li>\n
  2. Hohenberger W, et al: Chirurgia standardizzata per il cancro del colon: escissione mesocolica completa e legatura centrale – note tecniche e risultati. Colorectal Dis 2009; 11: 354-364; Discussione 364-355.<\/li>\n
  3. Chang GJ, et al: Valutazione dei linfonodi e sopravvivenza dopo la resezione curativa del cancro del colon: revisione sistematica. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433-441.<\/li>\n
  4. Bass G, et al: La prima presentazione in emergenza del cancro del colon-retto predice esiti significativamente peggiori: una revisione di 356 pazienti irlandesi consecutivi. Dis Colon Rectum 2009; 52: 678-684.<\/li>\n
  5. Cirocchi R, et al: Sicurezza ed efficacia dello stenting endoscopico del colon come ponte verso la chirurgia nella gestione dell’ostruzione intestinale dovuta al cancro del colon sinistro e del retto: una revisione sistematica e una meta-analisi. Surg Oncol 2013; 22: 14-21.<\/li>\n
  6. Pirlet IA, et al: Stenting preoperatorio d’emergenza rispetto all’intervento chirurgico per l’ostruzione maligna acuta del colon sinistro: uno studio randomizzato controllato multicentrico. Surg Endosc 2011; 25: 1814-1821.<\/li>\n
  7. Sauer R, et al: Chemioterapia preoperatoria rispetto a quella postoperatoria per il cancro del retto. N Engl J Med 2004; 351: 1731-1740.<\/li>\n
  8. Heald RJ, Ryall RD: Recidiva e sopravvivenza dopo l’escissione mesorettale totale per il cancro del retto. Lancet 1986; 1: 1479-1482.<\/li>\n
  9. Maslekar S, et al: I gradi mesorettali predicono le recidive dopo la resezione curativa del cancro rettale. Dis Colon Rectum 2007; 50: 168-175.<\/li>\n
  10. Herzog T, et al: Qualit\u00e0 del TME nella chirurgia del cancro rettale. Eur J Med Res 2010; 15: 292-296.<\/li>\n
  11. Biondo S, et al: Risultati funzionali a lungo termine di uno studio clinico randomizzato sulla coloplastica trasversale rispetto alla sacca a J del colon dopo la resezione anteriore bassa per il cancro del retto. Chirurgia 2013; 153: 383-392.<\/li>\n
  12. Ulrich AB, et al: Stoma di deviazione dopo resezione anteriore bassa: pi\u00f9 argomenti a favore. Dis Colon Rectum 2009; 52: 412-418.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncologia & Ematologia 2014; (2)7: 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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