{"id":344815,"date":"2014-09-10T16:25:11","date_gmt":"2014-09-10T14:25:11","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-malattia-in-subbuglio\/"},"modified":"2014-09-10T16:25:11","modified_gmt":"2014-09-10T14:25:11","slug":"una-malattia-in-subbuglio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-malattia-in-subbuglio\/","title":{"rendered":"Una malattia in subbuglio"},"content":{"rendered":"

La BPCO \u00e8 considerata una malattia prevenibile e curabile, ma questo \u00e8 vero solo in parte. Il fumo di sigaretta \u00e8 il fattore di rischio pi\u00f9 comunemente identificato e prevenibile in questo Paese – ma in molte coorti di pazienti, tra cui la Svizzera, un terzo o anche pi\u00f9 sono non fumatori [1]. I fattori occupazionali e ambientali possono avere un ruolo. La diagnosi di BPCO si basa sull’ostruzione delle vie aeree, definita come un rapporto (dopo la broncodilatazione con farmaci) di FEV1\/FVC inferiore a 0,7 [2]. Sebbene questo cut-off sia stato messo in discussione e siano stati invece diffusi limiti inferiori dipendenti dall’et\u00e0 (LLN, “limiti inferiori di normalit\u00e0”), questo continua ad essere valido. Il seguente articolo fornisce una panoramica aggiornata sulla diagnosi e sul trattamento della BPCO.<\/strong><\/p>\n

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Si ritiene che 330 milioni di persone nel mondo siano affette da BPCO e che solo un quarto di loro riceva una diagnosi. Entro il 2020, gli epidemiologi prevedono che la BPCO sar\u00e0 la terza malattia mortale pi\u00f9 diffusa nei Paesi occidentali [3]. Una strategia globale per la diagnosi, la gestione e la prevenzione della BPCO si trova anche nel Sommario esecutivo GOLD [4].<\/p>\n

Diagnosi e valutazione<\/h2>\n

Anamnesi, clinica e spirometria pratica:<\/strong> i sintomi tipici sono dispnea, tosse cronica e produzione di espettorato. Spesso si raccomanda di eseguire una spirometria in ufficio nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 40 anni a rischio aumentato, con o senza sintomi [5]. Questo \u00e8 semplice e permette di diagnosticare la BPCO e di classificarla nei livelli di gravit\u00e0 I-IV (lieve, moderata, grave e molto grave), come raccomandato dal Comitato dell’Iniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva (GOLD) nel primo Rapporto di Consenso del 2001. Finora, non ci sono le basi per uno screening generale.<\/p>\n

L’attuale strategia GOLD:<\/strong> negli anni successivi, si \u00e8 scoperto che l’ostruzione delle vie aeree \u00e8 correlata solo in modo condizionale con vari problemi di salute e conseguenze per i pazienti, e si \u00e8 reso necessario un approccio pi\u00f9 completo per catturare diversi fenotipi [6].<\/p>\n

Sebbene un orientamento completamente nuovo di un sistema di classificazione valido solo da pochi anni non sia facile da comunicare, la categorizzazione in quattro gruppi di rischio (A, B, C, D) mostra anche chiari vantaggi: La classificazione si basa ancora sulla gravit\u00e0 dell’ostruzione, ma ora si tiene conto anche della gravit\u00e0 dei sintomi e della frequenza delle esacerbazioni. Quindi, la mortalit\u00e0 pi\u00f9 bassa si trova nella categoria A, la pi\u00f9 alta nella categoria D, e un tasso comparabile nelle categorie B e C. Questo vale anche per la frequenza dei ricoveri, ma le esacerbazioni aumentano continuamente da A a D. Le comorbilit\u00e0 sono (senza sorpresa) pi\u00f9 frequenti nelle categorie B e D, pi\u00f9 sintomatiche. Anche questa classificazione attuale non sar\u00e0 perfetta, poich\u00e9 i pazienti affetti da BPCO si manifestano in modo troppo eterogeneo, ad esempio con o senza enfisema concomitante, con diversi modelli di infiammazione, disturbi dello scambio gassoso, reperti aggiuntivi rilevabili radiologicamente e molto altro ancora [2].<\/p>\n

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Sebbene le linee guida svizzere pubblicate di recente non abbiano adottato questa nuova classificazione [7], almeno in qualit\u00e0 di pneumologo non si potr\u00e0 fare a meno di adottarla.<\/p>\n

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Tutti i medici che trattano i pazienti con BPCO dovrebbero almeno essere consapevoli che, oltre alla gravit\u00e0 dell’ostruzione delle vie aeree, la gravit\u00e0 dei sintomi e la frequenza delle esacerbazioni [8] dovrebbero essere incluse nella stratificazione del rischio e nel piano di trattamento. Le informazioni necessarie per la categorizzazione e la raccomandazione della terapia (tab. 1)<\/strong> possono essere raccolte dalla funzione polmonare (tab. 2), dal <\/strong>punteggio CAT (tab.  3), dal<\/strong> punteggio dispnea (tab. 4)<\/strong> e dalla storia delle esacerbazioni.<\/p>\n

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L’esperienza dimostra che spesso i pazienti non vengono trattati secondo le linee guida [9]. Questo pu\u00f2 avere ragioni individuali, e spesso le raccomandazioni vengono pubblicate prima che sia stata dimostrata la loro superiorit\u00e0 rispetto a una pratica precedente. Tuttavia, con un trattamento conforme alle linee guida ci si pu\u00f2 aspettare un risparmio sui costi e forse anche l’evitamento degli effetti collaterali. I trattamenti polipragmatici e l’uso “senza concetto” di tutti i farmaci possibili, a volte con diverse sostanze dello stesso gruppo di principi attivi, riflettono da un lato un effetto limitato e sintomi persistenti nonostante il trattamento, ma dall’altro anche una gestione non sufficientemente chiara del paziente da parte del medico.<\/p>\n

Opzioni terapeutiche<\/h2>\n

La maggior parte delle opzioni terapeutiche non prolungano la vita e hanno un effetto minimo o nullo sulla progressione della malattia. Tuttavia, l’interesse delle aziende farmaceutiche per questa malattia \u00e8 alto, probabilmente anche a causa dell’immenso numero di pazienti e del gran numero di casi non ancora diagnosticati. Diversi nuovi farmaci e combinazioni sono attualmente in fase di lancio o stanno per esserlo. Tuttavia, non ci si deve aspettare immediatamente un cambiamento fondamentale nella gravit\u00e0 e nella prognosi della BPCO, ma si parla piuttosto di differenze graduali nell’insorgenza dell’effetto, nella forza dell’effetto e nel miglioramento di endpoint aggiuntivi come le prestazioni di resistenza o il “trough FEV1” (capacit\u00e0 del primo secondo alla fine dell’intervallo di dosaggio). Ma anche la facilit\u00e0 d’uso dei dispositivi di inalazione viene costantemente migliorata. Da parte loro, i sostenitori delle sostanze presenti sul mercato da pi\u00f9 tempo evidenziano i dati con un ampio numero di casi sulla sicurezza del trattamento e sui benefici clinici dimostrati.<\/p>\n

Terapie farmacologiche<\/h2>\n

Broncodilatatori e steroidi inalabili: i bron<\/strong> codilatatori a lunga durata d’azione (beta-agonisti a lunga durata d’azione [LABA] e agonisti antimuscarinici a lunga durata d’azione [LAMA]) sono il pilastro del trattamento farmacologico. Anche se questo migliora solo leggermente la capacit\u00e0 di primo secondo, la diminuzione dell’iperinflazione, gli effetti antinfiammatori e immunomodulatori portano comunque a una diminuzione della dispnea, al miglioramento dei sintomi, alla prevenzione delle esacerbazioni, al miglioramento della qualit\u00e0 della vita e alla riduzione della necessit\u00e0 di farmaci di “soccorso” [10,11]. L’uso combinato di LABA\/LAMA e steroidi topici per via inalatoria (ICS) \u00e8 raccomandato nei pazienti con esacerbazioni frequenti e\/o con una gravit\u00e0 di ostruzione bronchiale GOLD III o superiore. In pratica, gli ICS vengono prescritti troppo frequentemente [12]. L’evitamento delle esacerbazioni \u00e8 compensato da un aumento precedentemente sottostimato della polmonite dovuta all’uso di ICS [13].<\/p>\n

Altre terapie antinfiammatorie: <\/strong>La N-acetilcisteina, comunemente prescritta, probabilmente non ha alcun effetto terapeutico o prognostico nella terapia della BPCO. Una nuova sostanza efficace \u00e8 l’inibitore della fosfodiesterasi-4, il roflumilast. Con questa sostanza, le esacerbazioni possono essere evitate soprattutto nei pazienti con un “fenotipo bronchitico” [14]. Tuttavia, solo le esacerbazioni moderatamente gravi possono apparentemente essere prevenute in modo significativo; non sono ancora stati dimostrati i vantaggi in termini di qualit\u00e0 della vita e di mortalit\u00e0.<\/p>\n

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Altre opzioni di trattamento<\/h2>\n

Riabilitazione: <\/strong>i pazienti con BPCO in genere traggono beneficio dall’allenamento fisico. Le offerte di programma per la terapia di formazione medica (MTT) sono disponibili sul sito www.pneumo.ch.<\/a> La MTT eseguita in regime ambulatoriale o ospedaliero migliora significativamente la dispnea, la resistenza, la qualit\u00e0 della vita e riduce i ricoveri ospedalieri dovuti alle esacerbazioni [15].<\/p>\n

Ossigeno: l’<\/strong> ossigeno pu\u00f2 essere utilizzato a livello prognostico per motivi palliativi o nei casi di ipossiemia e ipertensione polmonare. I pazienti mobili traggono il massimo beneficio dall’ossigeno liquido ambulatoriale. I pazienti potenzialmente idonei al trattamento con ossigeno a lungo termine dovrebbero essere identificati dai medici di base e indirizzati agli pneumologi per la titolazione, la prescrizione e il monitoraggio [16].<\/p>\n

Intervento chirurgico: <\/strong>la riduzione chirurgica del volume polmonare (LVR) viene presa in considerazione per i pazienti che presentano un’angoscia significativa e limitazioni in caso di sforzo ridotto, iperinflazione grave ed enfisema prevalentemente eterogeneo. Con una selezione corretta, si pu\u00f2 addirittura prevedere un vantaggio di sopravvivenza [17]. La procedura pu\u00f2 essere eseguita con un rischio accettabile, ma \u00e8 comunque necessaria un’astinenza controllata dal tabacco. Il trapianto di polmone rimane l’ultima risorsa.<\/p>\n

LVR endoscopica: la <\/strong>riduzione del volume polmonare <\/strong>pu\u00f2 essere ottenuta anche con procedure parzialmente endoscopiche, relativamente semplici e a basso stress (uso di valvole o bobine). La selezione dei pazienti \u00e8 fondamentale in questo caso; solo pochi centri hanno un’esperienza sufficiente e risultati controllati finora [18].<\/p>\n

Strategie di coping (“gestione della malattia”): <\/strong>La formazione specifica per la malattia si svolge spesso nel contesto della MTT. I medici di base sono chiamati a formare i pazienti a riconoscere un’esacerbazione, a sviluppare un piano di emergenza e ad aiutare a interrompere la spirale negativa di malattia, ansia, isolamento e depressione [19].<\/p>\n

Vaccinazioni: <\/strong>La vaccinazione antinfluenzale riduce i tassi di esacerbazione e, soprattutto nei pazienti pi\u00f9 anziani, l’ospedalizzazione e la mortalit\u00e0. Dovrebbe essere fatto ogni anno. Le raccomandazioni per la vaccinazione pneumococcica polivalente sono state recentemente messe in discussione. Le vaccinazioni di richiamo con il vaccino 23-valente (PPV 23) non sono attualmente raccomandate. Il programma di vaccinazione svizzero prevede attualmente una singola dose di vaccino pneumococcico 13-valente (PCV-13) per le persone a maggior rischio di complicanze da malattia pneumococcica. Questa vaccinazione deve essere somministrata a un intervallo minimo di quattro settimane da una vaccinazione antinfluenzale. Attualmente, tuttavia, i costi della vaccinazione contro lo pneumococco sono coperti solo per i bambini fino a cinque anni di et\u00e0.<\/p>\n

Esacerbazioni acute<\/h2>\n

Le esacerbazioni acute, le complicanze pi\u00f9 comuni nella pratica, sono definite da un aumento persistente della dispnea, della tosse o della produzione di espettorato. Il trattamento comprende un aumento dei farmaci inalatori, corticosteroidi orali, che possono essere utilizzati al massimo per un periodo pi\u00f9 breve rispetto a prima (solo per cinque giorni) a una dose di 50 mg di prednisone equivalente [20], e antibiotici in caso di aumento della purulenza dell’espettorato.<\/p>\n

Controversie<\/h2>\n

Le aspettative che la farmacoterapia possa rallentare il decorso della BPCO rimangono finora insoddisfatte. Non \u00e8 chiaro se l’uso precoce di inalatori possa arrestare la perdita della funzione polmonare, o se le terapie combinate composte da LABA + LAMA + ICS siano vantaggiose per i pazienti. L’uso dell’ICS dovr\u00e0 essere ulteriormente messo in discussione. Il rapporto rischio-beneficio \u00e8 stato probabilmente giudicato troppo favorevole finora. In futuro, si attribuir\u00e0 maggiore importanza al trattamento delle comorbidit\u00e0 e a una terapia che sia il pi\u00f9 possibile adattata al fenotipo.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Robert Thurnheer<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

1. Ackermann-Liebrich U, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 1997; 155: 122-129.
\nIniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva, aggiornato al 2014.
\nHalbert RJ, et al: ERJ 2006; 28: 523-532.
\n4. Vestbo J, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 2013; 187: 347-365.
\nRothe T: Praxis 2012; 101: 1481-1487.
\n6. Vestbo J: Clinics in chest medicine 2014; 35: 1-6.
\n7 Russi EW, et al: Respiration 2013; 85: 160-174.
\n8. Aaron SD: American journal of respiratory and critical care medicine 2009; 179: 335-336.
\n9. Fritsch K, et al: Swiss medical weekly 2005; 135: 116-121.
\n10. Calverley PM, et al: NEJM 2007; 356: 775-789.
\n11 Tashkin DP, et al: NEJM 2008; 359: 1543-1554.
\n12. Jochmann A, et al: Swiss medical weekly 2012; 142: w13567.
\n13 Suissa S, et al: Lancet 2009; 374: 695-703.
\n15 Casaburi R, ZuWallack R: NEJM 2009; 360: 1329-1335.
\n16 Calverley PM: Thorax 2000; 55: 537-538.
\n17 Meyers BF, et al: Annali di chirurgia toracica 2001; 71: 2081.
\n18 Herth FJ, et al: Respiration 2010; 79: 5-13.
\n19. Bourbeau J: Copd 2011; 8: 143-144.
\n20 Leuppi JD, et al: JAMA 2013; 309: 2223-2231.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Sebbene non sia ancora stata raggiunta una grande svolta nel trattamento della BPCO, una nuova comprensione della malattia ha contribuito a una variet\u00e0 di interventi possibili e a un cambiamento evidente.<\/li>\n
  • Spesso i pazienti non vengono trattati secondo le linee guida.<\/li>\n
  • I dispositivi di inalazione stanno diventando sempre pi\u00f9 facili da usare.<\/li>\n
  • I pazienti con BPCO in genere traggono beneficio dall’esercizio fisico.<\/li>\n
  • La farmacoterapia non \u00e8 ancora riuscita a rallentare il decorso della BPCO.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PRATICA GP 2014; 9(8): 18-21<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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