{"id":344885,"date":"2014-09-05T16:59:29","date_gmt":"2014-09-05T14:59:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/da-buono-a-migliore\/"},"modified":"2014-09-05T16:59:29","modified_gmt":"2014-09-05T14:59:29","slug":"da-buono-a-migliore","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/da-buono-a-migliore\/","title":{"rendered":"Da buono a migliore"},"content":{"rendered":"

In occasione della prima Sessione Scientifica della Riunione Annuale della Societ\u00e0 Svizzera di Cardiologia dell’11 giugno 2014, l’attenzione si \u00e8 concentrata sulla TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere). Cardiochirurghi e cardiologi hanno presentato il loro punto di vista sui vantaggi e gli svantaggi della procedura, e sono stati presentati gli ultimi dati svizzeri sui risultati della TAVI.<\/strong><\/p>\n

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(ee) <\/em>Il Prof. Dr. med. J\u00fcrg Gr\u00fcnenfelder, HerzKlinik Hirslanden, Zurigo, ha informato sulla TAVI dal punto di vista del chirurgo. Circa il 10% dei pazienti con stenosi aortica \u00e8 ad alto rischio o addirittura non operabile. Nei pazienti con un punteggio di chirurgia toracica (STS) superiore a 8 e un Euroscore superiore a 20, la TAVI \u00e8 chiaramente migliore della chirurgia in termini di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0. Ma che dire dei pazienti a rischio intermedio?<\/p>\n

Secondo il registro tedesco della valvola aortica, la loro mortalit\u00e0 \u00e8 pi\u00f9 alta dopo la TAVI rispetto alla chirurgia. “Ma i punteggi di rischio non danno risposte valide alla questione della TAVI o della chirurgia”, ha detto il relatore. “I punteggi non tengono conto di fattori come la fragilit\u00e0, la demenza, le malattie del fegato, l’aorta di porcellana, ecc. Ecco perch\u00e9 abbiamo bisogno di un punteggio di rischio TAVI”. Attualmente sono in corso due studi.<\/p>\n

In tutti gli studi chirurgici condotti finora, l’accesso \u00e8 avvenuto tramite sternotomia mediana piuttosto che mini-toracotomia. Il Prof. Gr\u00fcnenfelder ha auspicato un uso pi\u00f9 frequente di questi strumenti, perch\u00e9 ci\u00f2 potrebbe anche ridurre la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0 dei pazienti.<\/p>\n

Il Prof. Dr. med. Stephan Windecker, Ospedale Universitario di Berna, ha poi presentato il punto di vista del cardiologo. Ha sottolineato che la TAVI ha contribuito a un’espansione delle indicazioni nei pazienti precedentemente non trattati e che la TAVI ha portato a enormi progressi tecnici. I risultati di due studi randomizzati dimostrano ora che la TAVI offre tassi di sopravvivenza almeno pari, e nello studio pi\u00f9 recente addirittura superiori, alla sostituzione chirurgica convenzionale della valvola aortica. Il vantaggio di sopravvivenza sembra essere particolarmente pronunciato nelle donne. Le riserve espresse in precedenza sul tasso di apoplessia cerebrale sono state dissipate da studi recenti e sono dovute al miglioramento della tecnica di impianto e dei farmaci antitrombotici.<\/p>\n

A lungo termine, fino a cinque anni, le protesi valvolari TAVI mostrano risultati stabili, paragonabili alla chirurgia convenzionale. Inoltre, l’ultima generazione di valvole protesiche TAVI offre importanti progressi grazie alla quasi completa eliminazione delle perdite paravalvolari e del concomitante rigurgito aortico.  L’aspetto pi\u00f9 importante \u00e8 l’aumento pronunciato della qualit\u00e0 di vita che si verifica subito dopo l’intervento.<\/p>\n

Registri TAVI in Svizzera e altrove<\/h2>\n

Il Registro TAVI svizzero(www.swisstaviregistry.ch)<\/a> \u00e8 stato presentato dal Prof. Peter Wenaweser, Ospedale Universitario di Berna. L’obiettivo del registro \u00e8 quello di valutare la sicurezza e l’efficacia della TAVI. \u00c8 stato mantenuto dal febbraio 2011 e da allora il numero di TAVI eseguite \u00e8 aumentato di mese in mese. Finora sono stati registrati 700 pazienti con un’et\u00e0 media di 81 anni e un Euroscore medio del 20,2%. Nell’80%, la procedura \u00e8 stata eseguita con un approccio femorale. La degenza in ospedale \u00e8 durata in media 11 giorni, che secondo il relatore \u00e8 ancora troppo lunga. Il tasso di mortalit\u00e0 a 30 giorni \u00e8 del 4,8% e del 12% per le procedure di emergenza. Le procedure con accesso transapicale hanno anche una mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevata. Non ci sono differenze di esito tra i diversi impianti TAVI.<\/p>\n

Stefan Toggweiler, MD, Ospedale Cantonale di Lucerna, ha fornito informazioni sui dati dei registri TAVI internazionali. Il primo grande registro \u00e8 stato tenuto in Canada, dove la mortalit\u00e0 annuale dal secondo anno dopo l’intervento  era di circa il 10%. I registri della Gran Bretagna e dell’Italia hanno evidenziato una mortalit\u00e0 annuale inferiore, pari al 7-10%. Il relatore ha attribuito i diversi tassi di mortalit\u00e0, tra l’altro, ai diversi rischi e comorbidit\u00e0 dei pazienti trattati. Per esempio, pi\u00f9 alto \u00e8 l’Euroscore dei pazienti trattati, peggiore \u00e8 la sopravvivenza a lungo termine.<\/p>\n

Una malattia coronarica esistente (CHD), un’aorta gravemente calcificata (aorta di porcellana) o  un impianto di pacemaker, invece, non influenzano la sopravvivenza dopo la TAVI – almeno non a medio termine. La durata delle valvole impiantate \u00e8 buona per un periodo fino a cinque anni; tuttavia, in questo caso si devono ancora attendere i risultati a lungo termine.<\/p>\n

Sviluppi futuri nella TAVI<\/h2>\n

Gi\u00e0 oggi, la TAVI viene eseguita sempre pi\u00f9 spesso su pazienti a basso rischio, e questo fenomeno aumenter\u00e0 in futuro, ha detto il PD Fabian Nietlispach, MD, University Heart Centre, University Hospital Zurich. A questo proposito, sono attualmente in corso due studi: PARTNER 2 e SURTAVI. Per soddisfare i nuovi requisiti, i nuovi dispositivi devono soddisfare numerose condizioni: una lunga durata di conservazione, la possibilit\u00e0 di impianto transfemorale in anestesia locale, la possibilit\u00e0 di essere conservati “a scaffale” e di non causare ostruzione delle coronarie. Per i dispositivi autoespandibili, si applicano anche le condizioni “3 R”: ricatturabile, recuperabile, riposizionabile. La maggior parte dei nuovi dispositivi soddisfa queste condizioni.<\/p>\n

La TAVI valvola-in-valvola (ViV) \u00e8 stata spiegata da St\u00e9phane Noble, MD, Ospedale Universitario di Ginevra. Si tratta di una TAVI in una valvola protesica esistente. Tali procedure stanno diventando sempre pi\u00f9 comuni, dato che ci sono pi\u00f9 pazienti che sopravvivono alla sostituzione della valvola a lungo termine e le cui bio-protesi degenerano nel tempo. Le analisi dei dati del registro globale ViV (con circa 550 procedure registrate) mostrano che, in media, questi pazienti hanno un gradiente di pressione pi\u00f9 elevato e un rischio maggiore di malposizione o ostruzione coronarica. La mortalit\u00e0 a 30 giorni \u00e8 in media del 7,8%. Naturalmente, \u00e8 importante conoscere le dimensioni esatte dell’aletta originale (diametro interno). L’oratore ha valutato la ViV-TAVI come un’alternativa interessante all’intervento chirurgico, tuttavia non ci sono ancora studi comparativi sulla chirurgia ripetuta.<\/p>\n

Accessi e chiusure<\/h2>\n

Quale accesso deve essere scelto per una TAVI e come viene richiuso l’accesso? Il PD Dr. med. Christoph Huber, Ospedale Universitario di Berna, e il PD Dr. med. Giovanni Pedrazzini, Ospedale Cantonale di Lugano, hanno espresso il loro parere su queste domande. L’accesso transapicale richiede ancora una toracotomia. Si stanno sviluppando vari sistemi per chiudere l’accesso, come un pulsante o uno schermo, in modo da ridurre le dimensioni della toracotomia. L’obiettivo \u00e8 una procedura completamente percutanea. Un dispositivo del genere non esiste ancora, ma il suo sviluppo \u00e8 previsto nei prossimi 2-3 anni.<\/p>\n

Le complicanze emorragiche sono relativamente comuni con l’accesso femorale e sono pi\u00f9 frequenti nelle donne, nei cateteri di grande diametro (>19 F) e nelle malattie vascolari periferiche. Poich\u00e9 l’emorragia pu\u00f2 essere fatale, l’anatomia vascolare deve essere accuratamente chiarita prima di una procedura transfemorale; un diametro del vaso di almeno 18 F \u00e8 essenziale. Durante l’intervento, \u00e8 essenziale bucare esattamente nel punto giusto, utilizzare il catetere pi\u00f9 piccolo possibile (16 o addirittura 14 F) e sapere come gestire le complicazioni – e non esitare a chiamare il chirurgo, se necessario.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Alla fine del simposio, il Prof. Dr. med. Thomas Walther, Bad Nauheim, Germania, ha tratto le conclusioni. Attualmente, il tasso di mortalit\u00e0 per la TAVI \u00e8 del 3% e dell’1% nei centri specializzati. Non \u00e8 ancora possibile dire se la TAVI sar\u00e0 utilizzata anche in altri gruppi di pazienti in futuro. La decisione per una determinata procedura dovrebbe basarsi sul singolo paziente, i suoi sintomi, le sue attivit\u00e0, l’aspettativa di vita, ecc. “La TAVI \u00e8 attualmente il mercato medtech in pi\u00f9 rapida crescita”, ha sottolineato il Prof. Walther. “Gli interessi dell’industria non sempre coincidono con gli interessi dei pazienti. Ma non si pu\u00f2 lasciare che questo ci metta sotto pressione, bisogna guardare ogni paziente individualmente, fare una valutazione dettagliata e tenere d’occhio i risultati dello studio”.<\/p>\n

Fonte: Riunione annuale della Societ\u00e0 Svizzera di Cardiologia e della Societ\u00e0 Svizzera di Chirurgia Cardiaca e Toracica, sessione scientifica dell’11 giugno 2014, Interlaken.<\/em><\/p>\n

CARDIOVASC 2014, 13(4): 29-30<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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