{"id":345024,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-e-in-quale-combinazione\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"quando-e-in-quale-combinazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-e-in-quale-combinazione\/","title":{"rendered":"Quando e in quale combinazione?"},"content":{"rendered":"

Le attuali linee guida terapeutiche per il diabete mellito di tipo 2 prevedono l’uso dell’insulina come terapia iniziale e come opzione terapeutica successiva in monoterapia o in combinazione con altri farmaci antidiabetici [1]. Questo articolo si concentra sui diversi modi in cui la terapia insulinica pu\u00f2 essere impiegata nel trattamento del diabete di tipo 2. In particolare, vengono discusse le possibili combinazioni dell’insulina con altri farmaci antidiabetici.<\/strong><\/p>\n

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Dopo che Banting e Best furono in grado di isolare l’insulina dal pancreas dei bovini nel 1921, l’insulina fu somministrata ai primi bambini con diabete mellito di tipo 1 in Canada nel luglio 1922. Fino a questo momento, tutti i bambini con diabete di tipo 1 sono morti in un tempo relativamente breve. Ted Ryder fu una delle prime persone ad essere trattate con l’insulina nel luglio 1922 – all’epoca aveva cinque anni e mor\u00ec all’et\u00e0 di 76 anni senza alcuna complicazione del diabete. Oggi, grazie alle possibilit\u00e0 della moderna terapia insulinica, i bambini con diabete di tipo 1 hanno addirittura un’aspettativa di vita praticamente normale, se il diabete \u00e8 ben controllato. L’insulina \u00e8 indispensabile nel trattamento del diabete di tipo 2 da molti decenni. L’insulina viene solitamente utilizzata nel trattamento del diabete di tipo 2 quando altri farmaci antidiabetici non riescono pi\u00f9 a raggiungere un controllo metabolico soddisfacente. A causa del continuo deterioramento della funzione delle cellule \u03b2 nel corso della malattia, una percentuale considerevole di pazienti con diabete di tipo 2 deve essere adattata al trattamento insulinico a lungo termine.<\/p>\n

L’insulina come terapia iniziale per il diabete di tipo 2 di nuova diagnosi<\/h2>\n

La terapia insulinica intensificata (ad esempio, la terapia di base in bolo) \u00e8 un’opzione terapeutica molto efficace per il diabete diagnosticato di recente e per lo stato metabolico in crisi. Diversi studi hanno dimostrato che nei pazienti con un’HbA1c<\/sub> >10%, la terapia insulinica temporanea intensificata pu\u00f2 raggiungere livelli normali di glucosio nel sangue in breve tempo e mantenere i pazienti in remissione pi\u00f9 a lungo [2]. Per questo motivo, la terapia insulinica intensificata \u00e8 altamente raccomandata come opzione terapeutica primaria per i pazienti con HbA1c >10% e\/o sintomatici – per motivi pratici, di solito \u00e8 necessario il ricovero in ospedale. La terapia insulinica intensificata iniziale porta molto rapidamente a un buon controllo metabolico e pu\u00f2 essere interrotta di nuovo nel corso. Una percentuale notevolmente elevata di pazienti trattati inizialmente con una terapia insulinica intensificata non ha bisogno di farmaci antidiabetici nemmeno un anno dopo, perch\u00e9 la funzione delle cellule \u03b2 \u00e8 stata in grado di recuperare grazie alla terapia insulinica iniziale. Un altro vantaggio della terapia insulinica iniziale \u00e8 che i pazienti imparano a conoscere l’insulina come farmaco efficace e non temono la terapia insulinica in seguito, nel caso in cui questa si renda necessaria nel prosieguo della malattia.<\/p>\n

L’insulina in combinazione con altri farmaci antidiabetici<\/h2>\n

Terapia insulinica precoce (insulina basale in combinazione con metformina): Nelle linee guida nazionali, la metformina \u00e8 prevista come agente antidiabetico primario nella terapia del diabete di tipo 2 ed \u00e8 indiscutibilmente l’agente antidiabetico di prima scelta almeno nei pazienti in sovrappeso, a condizione che non vi siano controindicazioni [1]. In base alle linee guida, \u00e8 gi\u00e0 possibile utilizzare l’insulina come secondo farmaco antidiabetico dopo la metformina. Nella pratica clinica quotidiana, questo uso precoce dell’insulina \u00e8 limitato a situazioni selezionate. I motivi per cui l’insulina \u00e8 raramente utilizzata nella pratica come secondo antidiabetico dopo la metformina sono probabilmente spiegati dai potenziali effetti collaterali dell’insulina (aumento di peso e ipoglicemia) e dalle riserve dei pazienti nei confronti dell’iniezione. I buoni candidati all’uso precoce dell’insulina sono i pazienti normopeso con diabete di tipo 2 e i pazienti con un valore a digiuno molto elevato.<\/p>\n

I pazienti normopeso o solo leggermente sovrappeso con diabete di tipo 2 spesso hanno una secrezione di insulina pi\u00f9 scarsa rispetto ai pazienti gravemente sovrappeso in cui predomina l’insulino-resistenza. A causa della minore secrezione di insulina, i pazienti normopeso con diabete di tipo 2, statisticamente, devono essere trattati con insulina prima rispetto ai pazienti in sovrappeso [3]. \u00c8 probabile che alcuni di questi pazienti siano diabetici di tipo 1, che dovrebbero comunque essere trattati con insulina. Per questi motivi, l’uso precoce dell’insulina nei pazienti normopeso con diabete di tipo 2 \u00e8 un’opzione terapeutica razionale.<\/p>\n

Un altro motivo per utilizzare l’insulina precocemente nel trattamento del diabete di tipo 2 \u00e8 rappresentato dai livelli elevati di glucosio nel sangue a digiuno. Per il controllo della glicemia a digiuno, l’iniezione di un preparato insulinico a lunga durata d’azione durante il riposo a letto o la sera \u00e8 ancora l’opzione terapeutica pi\u00f9 efficace. Nello studio Origin, \u00e8 stato dimostrato che la glicemia a digiuno pu\u00f2 essere mantenuta per diversi anni <5,3 mmol\/l con l’uso precoce dell’insulina con una singola iniezione di insulina glargine (Lantus\u00ae<\/sup>) [4]. Lo studio Origin ha anche dimostrato che la terapia precoce con l’insulina \u00e8 sicura – gli eventi cardiovascolari e il cancro non erano pi\u00f9 frequenti nei pazienti trattati con l’insulina glargine (Lantus\u00ae<\/sup>) rispetto al gruppo di controllo. Anche l’incidenza di ipoglicemia grave \u00e8 stata bassa: solo l’1% dei pazienti ha sofferto di ipoglicemia grave per 100 anni-paziente, nonostante un ottimo controllo della glicemia (HbA1c<\/sub> media 6,2%).<\/p>\n

Insulina basale in combinazione con diversi farmaci antidiabetici nell’ultimo decorso della malattia: <\/strong>in genere, l’insulina viene utilizzata nel diabete di tipo 2 solo quando il target individuale di HbA1c<\/sub> non viene raggiunto nonostante la terapia con due o tre diversi farmaci antidiabetici. L’inizio tipico della terapia insulinica consiste in una singola iniezione di un preparato insulinico a lunga durata d’azione la sera o al momento di coricarsi, in combinazione con i farmaci antidiabetici esistenti [1]. Di seguito, discuteremo quali farmaci antidiabetici possono essere combinati con l’insulina o quali farmaci antidiabetici devono essere sospesi quando si inizia la terapia insulinica.<\/p>\n

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  • Metformina:<\/em> La terapia con metformina viene solitamente continuata quando si inizia la terapia insulinica con preparati di insulina a lunga durata d’azione (insulina basale), a meno che la metformina non sia controindicata (funzione renale!).<\/li>\n
  • Sulfoniluree (gliclazide) e glinidi (repaglinide e nateglinide): <\/em>Tra le sulfoniluree, la gliclazide \u00e8 la sostanza con il minor potenziale di ipoglicemia. Per questo motivo, solo questa sostanza dovrebbe essere utilizzata in combinazione con l’insulina del gruppo delle sulfoniluree. La combinazione di gliclazide o delle glinidi (repaglinide o nateglinide) con preparazioni di insulina a lunga durata d’azione la sera o “al momento di andare a letto” ha senso dal punto di vista fisiopatologico; queste preparazioni possono quindi essere continuate con preparazioni di insulina a lunga durata d’azione anche la sera, quando si inizia la terapia insulinica. Se i preparati di insulina a lunga durata d’azione non vengono somministrati la sera, ma al mattino o a mezzogiorno, le sulfoniluree e le glinidi devono essere sospese in via sperimentale per evitare l’ipoglicemia.<\/li>\n
  • Glitazone (pioglitazone): <\/em>Il pioglitazone \u00e8 un farmaco che aumenta la sensibilit\u00e0 all’insulina. La ritenzione di liquidi e l’aumento di peso sono talvolta possibili effetti collaterali della terapia con pioglitazone. Questi effetti collaterali si verificano pi\u00f9 frequentemente nella terapia combinata con l’insulina, motivo per cui si deve sempre cercare di interrompere il pioglitazone quando si inizia la terapia con l’insulina.<\/li>\n
  • Inibitori della DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin):<\/em> la combinazione di un inibitore della DPP-4 con preparazioni di insulina a lunga durata d’azione la sera o durante il riposo a letto \u00e8 una terapia fisiopatologicamente sensata. Gli inibitori della DPP-4 possono quindi essere continuati con il preparato di insulina a lunga durata d’azione quando questo viene iniziato. Tutti gli inibitori della DPP-4 sono approvati per l’uso in combinazione con l’insulina, ma ci sono (ancora) differenze nel rimborso da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria.<\/li>\n
  • Analoghi del GLP-1 (exenatide, exenatide LAR, liraglutide): <\/em>In linea di principio, la combinazione di analoghi del GLP-1 a lunga durata d’azione applicati per via sottocutanea (liraglutide ed exenatide LAR) con preparati di insulina a lunga durata d’azione ha senso dal punto di vista fisiopatologico (al momento, solo liraglutide \u00e8 approvato in combinazione con l’insulina basale). La combinazione di analoghi del GLP-1 a breve durata d’azione (exenatide) con preparazioni di insulina a lunga durata d’azione \u00e8 consentita dal regime di assicurazione sanitaria e ha senso dal punto di vista farmacologico, ma \u00e8 raramente utilizzata in Svizzera, in parte a causa della scarsa tollerabilit\u00e0 di exenatide.<\/li>\n<\/ul>\n

    In futuro, sar\u00e0 persino possibile applicare contemporaneamente preparazioni di insulina a lunga durata d’azione e analoghi del GLP-1 nella stessa penna.<\/p>\n

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    • Inibitori SGLT-2 (canagliflozin): <\/em>Gli inibitori SGLT-2 possono essere combinati con qualsiasi forma di terapia insulinica. Se la terapia insulinica con preparati di insulina a lunga durata d’azione viene iniziata la sera o durante il riposo a letto, la terapia con l’inibitore SGLT-2 pu\u00f2 essere continuata.<\/li>\n<\/ul>\n

      Intensificazione della terapia insulinica (terapia di base in bolo o insulina mista): <\/strong>se il controllo metabolico \u00e8 insufficiente nonostante l’assunzione di antidiabetici orali in combinazione con preparati di insulina a lunga durata d’azione la sera, la terapia insulinica deve essere intensificata. In questo caso, si passa a una terapia di base in bolo o a una terapia con insulina mista. La sezione seguente illustra quali farmaci antidiabetici possono essere combinati con queste forme di terapia insulinica. In linea di principio, l’interruzione di tutti gli altri farmaci antidiabetici \u00e8 sempre giustificata durante la terapia insulinica intensificata o la terapia con insulina mista. La combinazione di una terapia insulinica intensificata o di un’insulina mista con altri farmaci antidiabetici deve avere un effetto favorevole sul controllo metabolico, sul fabbisogno di insulina, sul peso o sulla frequenza delle ipoglicemie – un effetto favorevole della combinazione pu\u00f2 essere dimostrato solo con una prova di interruzione.<\/p>\n

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      • Metformina: <\/em>La metformina viene spesso continuata anche con una terapia insulinica intensificata o con un trattamento con insulina mista. L’argomento principale per continuare la terapia con metformina in questi casi \u00e8 la riduzione del fabbisogno di insulina nei pazienti con dosi elevate di insulina. Se la prosecuzione della terapia con metformina ha un effetto benefico sul controllo metabolico o sul fabbisogno di insulina, pu\u00f2 essere verificato con uno studio di interruzione.<\/li>\n
      • Sulfoniluree (gliclazide) e glinidi (repaglinide e nateglinide):<\/em> Le sulfoniluree e le glinidi devono sempre essere sospese quando il paziente \u00e8 in trattamento con una terapia insulinica intensificata o con un’insulina mista, per evitare l’ipoglicemia.<\/li>\n
      • Glitazone (pioglitazone): <\/em>In linea di principio, la combinazione di pioglitazone e insulina deve essere usata con molta cautela. Nei pazienti con un’accentuata resistenza all’insulina (fabbisogno di insulina >1E\/kgKG), in casi eccezionali \u00e8 necessario reintrodurre il pioglitazone secondario in combinazione con la terapia insulinica. Tuttavia, se la combinazione non porta a un miglioramento significativo del controllo metabolico, il pioglitazone deve essere interrotto.<\/li>\n
      • Inibitori della DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin): <\/em>la combinazione degli inibitori della DPP-4 con la terapia insulinica intensificata o con l’insulina mista non \u00e8 fondamentalmente sbagliata, ma i dati attuali mostrano che il rapporto costo-beneficio \u00e8 piuttosto sfavorevole. Il vantaggio di combinare un inibitore della DPP-4 con una terapia di bolo basale o una terapia insulinica mista \u00e8 piccolo; nella maggior parte dei casi, l’inibitore della DPP-4 pu\u00f2 essere interrotto con queste forme di terapia insulinica. Se, in situazioni eccezionali, si deve effettuare una terapia combinata, \u00e8 opportuno chiarire l’idoneit\u00e0 all’assicurazione sanitaria.<\/li>\n
      • Analoghi del GLP-1 (exenatide, exenatide LAR, liraglutide):<\/em> La combinazione degli analoghi del GLP-1 con l’insulina mista o con una terapia di base in bolo non \u00e8 ancora obbligatoria in Svizzera, ma probabilmente sar\u00e0 una terapia combinata possibile in futuro.<\/li>\n
      • Inibitori SGLT-2 (canagliflozin): <\/em>Gli inibitori SGLT-2 possono essere combinati con qualsiasi forma di terapia insulinica. Un effetto favorevole sul controllo metabolico o un effetto favorevole sul peso e sul fabbisogno di insulina sono argomenti che possono supportare la combinazione della terapia insulinica con un SGLT-2 inibitore.<\/li>\n<\/ul>\n

        Prof. Peter Wiesli, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

        Letteratura:<\/p>\n

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        1. Inzucchi SE, et al: Gestione dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2: un approccio centrato sul paziente: dichiarazione di posizione dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364-1379.<\/li>\n
        2. Weng J, et al: Effetto della terapia insulinica intensiva sulla funzione delle cellule beta e sul controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi: uno studio multicentrico randomizzato a gruppi paralleli. Lancet 2008; 371(9626): 1753-1760.<\/li>\n
        3. Matthews DR, et al.: UKPDS 26: Fallimento delle sulfoniluree nei pazienti diabetici non insulino-dipendenti nell’arco di sei anni. Gruppo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Diabet Med 1998; 15(4): 297-303.<\/li>\n
        4. Gerstein HC, et al: Insulina basale e risultati cardiovascolari e di altro tipo nella disglicemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319-328.<\/li>\n<\/ol>\n

          CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
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          • L’insulina \u00e8 sicura, sempre efficace, non \u00e8 mai controindicata e pu\u00f2 essere utilizzata in ogni fase del diabete di tipo 2; al pi\u00f9 tardi quando i valori target individuali non vengono raggiunti con altri due o tre farmaci antidiabetici.<\/li>\n
          • Nel diabete di tipo 2 di nuova diagnosi e con stato metabolico compromesso (HbA1c<\/sub> >10%), la terapia insulinica temporanea intensificata (bolo di base) \u00e8 molto efficace e pu\u00f2 portare a una remissione del diabete pi\u00f9 duratura.<\/li>\n
          • Quando si inizia la terapia insulinica con l’insulina basale la sera, gli altri farmaci antidiabetici esistenti vengono continuati – il pioglitazone viene sempre interrotto in questa situazione.<\/li>\n
          • L’uso contemporaneo di pi\u00f9 di tre diversi farmaci antidiabetici (inclusa l’insulina) \u00e8 raramente giustificato. <\/li>\n
          • Nella terapia insulinica intensificata o nella terapia con insulina mista, una combinazione con altri farmaci antidiabetici deve avere un beneficio dimostrabile – il beneficio pu\u00f2 essere verificato con una prova di interruzione dei farmaci antidiabetici.<\/li>\n<\/ul>\n

            PRATICA GP 2014; 9(7): 14-17<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Le attuali linee guida terapeutiche per il diabete mellito di tipo 2 prevedono l’uso dell’insulina come terapia iniziale e come opzione terapeutica successiva in monoterapia o in combinazione con altri farmaci…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44996,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insulina nel diabete di tipo 2","footnotes":""},"category":[11337,11392,11306,11522,11550],"tags":[52108,36478,11670,12379,11672,52120,24230,11674,11671,38330,13617,11673,14849,11800,52115,19906,16380],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345024","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-contenuto-del-partner","category-endocrinologia-e-diabetologia","category-medicina-interna-generale","category-rapporti-del-congresso","category-rx-it","tag-analoghi-del-glp-1","tag-antidiabetici","tag-diabete-it","tag-diabete-mellito","tag-glicemia","tag-glitazone-it","tag-inibitore-sglt-2","tag-inibitori-della-dpp-4","tag-insulina-it","tag-insulina-basale","tag-ipoglicemia","tag-metformina-it","tag-sulfonilurea-it","tag-terapia","tag-terapia-in-bolo-di-base","tag-tipo-2","tag-zucchero","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 23:03:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345032,"slug":"quando-e-em-que-combinacao","post_title":"Quando e em que combina\u00e7\u00e3o?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-em-que-combinacao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345042,"slug":"cuando-y-en-que-combinacion","post_title":"\u00bfCu\u00e1ndo y en qu\u00e9 combinaci\u00f3n?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-en-que-combinacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345024","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345024"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345024\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44996"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345024"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345024"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345024"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345024"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}