{"id":345124,"date":"2014-06-12T00:00:00","date_gmt":"2014-06-11T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/linee-guida-cosa-bisogna-considerare-per-la-diagnostica\/"},"modified":"2014-06-12T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-11T22:00:00","slug":"linee-guida-cosa-bisogna-considerare-per-la-diagnostica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/linee-guida-cosa-bisogna-considerare-per-la-diagnostica\/","title":{"rendered":"Linee guida – cosa bisogna considerare per la diagnostica?"},"content":{"rendered":"

Nel melanoma maligno, recentemente sono state pubblicate alcune nuove scoperte sui fattori prognostici e sui rischi. Le linee guida modificate portano con s\u00e9 alcune innovazioni nella vita quotidiana e mirano alla divisione pi\u00f9 accurata possibile tra melanomi ad alto rischio e a basso rischio. I cambiamenti maggiori si verificano soprattutto nei melanomi sottili tra 0,75 e 1 mm, per i quali sono stati creati nuovi criteri aggiuntivi. Tuttavia, il futuro della diagnostica del melanoma comporter\u00e0 senza dubbio il lavoro con i marcatori del melanoma e le analisi delle mutazioni, che gi\u00e0 oggi vengono utilizzate di routine per il trattamento del melanoma metastatico avanzato.<\/strong><\/p>\n

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Il tasso di incidenza del melanoma \u00e8 molto alto, soprattutto nella popolazione pi\u00f9 giovane. Inoltre, le metastasi si verificano relativamente presto, per cui non \u00e8 ancora stata trovata una cura. Il melanoma maligno \u00e8 il tumore mortale pi\u00f9 comune nei giovani adulti, e rappresenta la terza causa di morte dopo gli incidenti e il suicidio. In futuro, quindi, l’attenzione non dovr\u00e0 essere rivolta solo al trattamento del melanoma, ma anche alla prevenzione e all’identificazione dei gruppi a rischio per i quali vale la pena sottoporsi a esami e screening regolari.<\/p>\n

L’enorme aumento dei melanomi ha in gran parte a che fare con il cambiamento del comportamento nel tempo libero. Cos\u00ec, la pelle giovane \u00e8 esposta al sole prima e in modo pi\u00f9 intenso, soprattutto durante le vacanze balneari, nella fascia di spiaggia, nel solarium, ecc. In particolare, si sviluppa il cosiddetto “melanoma a diffusione superficiale” (SSM). (Fig.1) <\/strong>e melanomi nodulari su siti del corpo che non sono nemmeno esposti cumulativamente a molto sole, ma che subiscono un’esposizione al sole di tipo switch-on e switch-off. Inoltre, la maggiore mescolanza di etnie nelle latitudini meridionali \u00e8 altrettanto significativa, in quanto i caucasici che vivono vicino all’equatore hanno un’incidenza significativamente pi\u00f9 alta di melanoma, soprattutto quelli di origine europea centrale e settentrionale. Il tasso di incidenza in Svizzera \u00e8 di oltre 220 persone per 1 milione di abitanti all’anno, il pi\u00f9 alto in Europa.<\/p>\n

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Gruppi a rischio<\/h2>\n

Le precedenti campagne di prevenzione si rivolgevano maggiormente alle pelli ad alto rischio, cio\u00e8 ai tipi di pelle I e II, che subiscono pi\u00f9 scottature senza una protezione solare sufficiente. Tuttavia, i veri pazienti a rischio elencati nella Tabella 1 <\/strong>sono stati finora piuttosto trascurati. Pertanto, le misure di prevenzione relative alla protezione solare devono essere applicate a tutti, poich\u00e9 non \u00e8 possibile distinguere tra individui a basso rischio e ad alto rischio nella popolazione generale.<\/p>\n

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In particolare, il numero di nevi displastici, soprattutto nella regione glutea, indica un rischio di melanoma fino a nove volte superiore rispetto alla popolazione normale. Anche gli altri gruppi a rischio elencati nella Tabella 1<\/strong> presentano un rischio di melanoma aumentato di 2,3-18 volte. \u00c8 quindi importante includere con precisione anche quei pazienti (gruppo 5 del Scheda. 1), <\/strong>che sono gi\u00e0 stati trattati per un altro tumore, devono essere informati sul rischio di melanoma e sottoposti a regolari controlli. \u00c8 inoltre importante evidenziare un rischio gi\u00e0 nei bambini e sicuramente effettuare un esame totale del corpo, compreso un check-up medico. la regione glutea e genitale.<\/p>\n

Gli uomini hanno un rischio aggiuntivo. Hanno una prognosi peggiore e una mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevata, indipendentemente dallo spessore del melanoma. Troviamo ulteriori fattori di rischio dal lato della genetica; soprattutto nei melanomi familiari, si ipotizzano mutazioni ereditarie di due geni con un ruolo critico nel ciclo cellulare, ovvero CDKM2A e CDK4. Tuttavia, anche altri fattori scatenanti, come l’esposizione al sole e altri fattori ambientali, giocano un ruolo in questo caso. Inoltre, sono coinvolti molti altri loci genici, che differiscono a seconda del tipo di melanoma, se si tratta di un melanoma lentigo-maligna o di un melanoma uveale, per esempio.<\/p>\n

Il melanoma lentigo-maligna \u00e8 inoltre pi\u00f9 associato all’et\u00e0 avanzata e alla radiazione solare totale cumulativa. Appare solo sul viso, sulla parte superiore della schiena e sugli arti superiori.<\/p>\n

L’uso di aspirina per pi\u00f9 di cinque anni \u00e8 risultato essere un debole fattore protettivo, cos\u00ec come l’uso di nicotina per il melanoma lentigo maligna. L’uso di inibitori del TNF-\u03b1 (biologici) nel trattamento della malattia infiammatoria intestinale comporta un aumento dell’incidenza di melanoma rispetto ai pazienti senza TNF-\u03b1. Questi pazienti hanno un rischio maggiore di sviluppare il melanoma rispetto, ad esempio, ai familiari di pazienti affetti da melanoma che non presentano fattori di rischio aggiuntivi.<\/p>\n

Classificazione del melanoma e cambiamenti<\/h2>\n

Finora, lo spessore del melanoma \u00e8 il fattore prognostico pi\u00f9 importante e determina le decisioni terapeutiche. Non \u00e8 cambiato molto in questa procedura chirurgica principale per quanto riguarda il post-escissione. La regola \u00e8 ancora valida: al di sotto di 1 mm di spessore secondo Breslow, 1 cm viene ritagliato, al di sopra di 2 mm di spessore \u00e8 2 cm. Per il melanoma in situ, si sceglie una distanza di sicurezza di 0,5 cm.<\/p>\n

La valutazione dell’indice mitotico \u00e8 ora decisiva per ulteriori esami, come la rimozione dei linfonodi sentinella. Il tasso di mitosi in un millimetro quadrato viene ora esaminato anche per i melanomi di spessore compreso tra 0,75 mm e 1 mm. Se questo \u00e8 superiore a 1, \u00e8 necessario effettuare anche un esame del linfonodo sentinella, come nel caso di un melanoma pi\u00f9 spesso di 1 mm. Tuttavia, questo non ha alcuna influenza sulla sopravvivenza globale e sulla libert\u00e0 dalla recidiva, ma serve a rilevare le micrometastasi e quindi anche l’indicazione per la linfadenectomia. Inoltre, esiste la possibilit\u00e0 che in studi futuri questi pazienti ad alto rischio con micrometastasi possano essere trattati in modo prospettico e\/o adiuvante in base all’analisi delle mutazioni del melanoma.<\/p>\n

Tuttavia, \u00e8 importante che la riesecuzione avvenga entro un mese, perch\u00e9 questo influisce anche sulla sopravvivenza complessiva del paziente. L’escissione primaria deve essere eseguita poco, la post-escissione al massimo insieme al linfonodo sentinella, ma entro un mese.<\/p>\n

La nuova classificazione TNM (tabelle 2 e 3) <\/strong>prende in considerazione il tasso mitotico, che deve essere valutato per i melanomi di spessore inferiore a 1 mm.<\/p>\n

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Un altro fattore importante \u00e8 l’ulcerazione, che pu\u00f2 essere indicativa di un diverso immunotipo di difesa del tumore e pu\u00f2 giustificare la terapia adiuvante con interferone-\u03b1 nello stadio tumorale IIb, cio\u00e8 superiore a 2 mm Breslow con ulcerazione.<\/p>\n

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Chi dovrebbe occuparsi dei pazienti ad alto rischio?<\/h2>\n

Oggi \u00e8 gi\u00e0 certo che una formazione specialistica dermatologica triennale \u00e8 fondamentale per la diagnosi del melanoma. Inoltre, i pazienti ad alto rischio dovrebbero essere esaminati almeno una volta all’anno, compreso l’esame dermatoscopico. \u00c8 necessario scattare fotografie a corpo intero e foto di confronto, oppure utilizzare supporti di archiviazione digitale come Molemax.<\/p>\n

Lo screening pu\u00f2 avvenire anche presso il medico di famiglia?<\/h2>\n

Non c’\u00e8 dubbio che la popolazione a rischio sia troppo ampia per essere esaminata da uno specialista nel suo complesso, cosa che in realt\u00e0 sarebbe raccomandata. In effetti, \u00e8 pi\u00f9 importante che i soggetti a rischio, soprattutto gli uomini di mezza et\u00e0 tra i 40 e i 60 anni, si sottopongano a controlli in primo luogo. Questo dovrebbe essere l’obiettivo primario di qualsiasi campagna sul melanoma. Inoltre, per\u00f2, \u00e8 necessario sviluppare e offrire una maggiore formazione ai medici di base sugli standard della dermoscopia. Sarebbe utile un diploma di competenze speciali, anche per i non dermatologi.<\/p>\n

Ulteriori diagnosi in presenza di melanoma<\/h2>\n

Secondo la linea guida S3 dell’ADO, la diagnosi iniziale di diffusione \u00e8 utile per i melanomi fino allo stadio IIb, cio\u00e8 i melanomi fino a 4 mm con o senza ulcerazione senza metastasi linfonodali o a distanza vengono trattati secondo la stadiazione, compresa la stadiazione. Biopsia del linfonodo sentinella ogni anno e proteina S-100 ogni anno per cinque anni. Gli esami clinici si svolgono ogni sei mesi. Inoltre, i pazienti in stadio Ib, ossia melanomi inferiori a 1 mm ma con ulcerazione e un tasso mitotico superiore a \u22651\/mm2<\/sup>, sono anche candidati a un esame ecografico annuale e alla misurazione di S-100 nel siero. La risonanza magnetica, la TAC, la radiografia del torace, l’ecografia addominale e la scintigrafia scheletrica non sono raccomandate nel follow-up di questi melanomi fino a 4 mm di spessore.<\/p>\n

Esame PET-CT: <\/strong>nei melanomi di spessore pari a 4 mm e in situazioni selezionate, nonch\u00e9 nei pazienti molto giovani, si raccomanda un esame PET-CT come test diagnostico primario prima di eseguire la dissezione o l’asportazione del linfonodo sentinella. L’utilit\u00e0 di un’ulteriore risonanza magnetica della testa \u00e8 discutibile nel caso di una PET-CT negativa. Nella PET-CT, invece, si trovano ripetutamente metastasi solitarie, che possono essere affrontate in modo curativo (ad esempio, recidiva nella cicatrice, linfonodo, metastasi solitaria nei tessuti molli tra il tumore primario e la stazione linfonodale).<\/p>\n

linfonodo sentinella:<\/strong> In qualsiasi melanoma di diametro superiore a 1 mm (e in situazioni particolari anche a 0,75 mm, Tab. 4) <\/strong>, \u00e8 consigliabile la ricerca e l’asportazione selettiva del linfonodo sentinella (se non si riscontrano arricchimenti sulla PET-CT in un melanoma di oltre 4 mm Breslow).<\/p>\n

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Il work-up dei linfonodi sentinella \u00e8 raccomandato nella linea guida S3 secondo i protocolli nazionali o internazionali. In questo caso, ha senso lavorare con almeno otto sezioni di tessuto e definire se sono presenti micrometastasi (conglomerati di cellule di melanoma, specificati in decimi di millimetro) o macrometastasi. Ulteriori fattori che devono essere risolti sono la profondit\u00e0 di penetrazione delle cellule di melanoma nel parenchima linfonodale, l’infiltrazione della capsula linfonodale, il suo sfondamento e la linfangiosi. Il significato delle varie indicazioni relative al carico tumorale non \u00e8 ancora chiaro dal punto di vista prognostico, ma deve essere indicato dal punto di vista istopatologico.<\/p>\n

Raccomandazioni per le metastasi dallo stadio IIc (pazienti ad alto rischio di recidiva): <\/strong>Questi pazienti devono ricevere una risonanza magnetica della testa, una PET-CT di tutto il corpo, una sonografia dei linfonodi, il marcatore tumorale S-100 nel siero e il marcatore tumorale LDH. Se viene rilevata una metastasi locoregionale, \u00e8 necessario eseguire un’ecografia addominale e una radiografia del torace. I pazienti con micro- o macrometastasi accertate devono essere presentati al comitato tumori interdisciplinare. Il consenso \u00e8 che la linfadenectomia elettiva non viene eseguita principalmente a meno che non siano state trovate macrometastasi nel linfonodo sentinella o miglioramenti sulla PET-CT. La linfadenectomia profilattica in presenza di micrometastasi deve essere discussa caso per caso. In questo momento, \u00e8 necessaria anche un’informazione attiva del paziente e una discussione\/supporto dettagliato. Determina anche se le terapie adiuvanti, ad esempio, hanno senso o meno.
\nLa radioterapia adiuvante \u00e8 consigliata dopo la linfoadenectomia se sono interessati tre linfonodi, se c’\u00e8 stata una rottura capsulare o se c’\u00e8 una metastasi linfonodale di oltre 3 cm. In caso di metastasi, \u00e8 utile anche far analizzare i campioni presso un istituto di patologia, che pu\u00f2 effettuare test genetici molecolari. In particolare, si raccomanda l’analisi della mutazione BRAF, se negativa anche l’analisi della mutazione NRAS e, nel caso dei melanomi mucosi, l’esame del c-Kit. Questo \u00e8 molto importante al giorno d’oggi, non solo per gli attuali studi adiuvanti, ma anche per il successivo trattamento di eventuali metastasi, contro le quali si possono utilizzare farmaci mirati per questa mutazione.<\/p>\n

Mark David Anliker, MD<\/strong><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Nikolaou V, Stratigos AJ: Tendenze emergenti nell’epidemiologia del melanoma. Br J Dermatol 2014; 170: 11-19.<\/li>\n
  2. Fong ZV, Tanabe KK: Confronto tra le linee guida sul melanoma negli Stati Uniti, Canada, Europa, Australia e Nuova Zelanda: una valutazione critica e una revisione completa. Br J Dermatol 2014; 170: 20-30.<\/li>\n
  3. Vredenborg A, et al: Nevi melanocitici acquisiti nell’infanzia e melanoma familiare. JAMA Dermatol 2014; 150: 35-40.<\/li>\n
  4. Programma di Linee Guida Oncologiche, Linea Guida S3, Melanoma, Versione 1.0, gennaio 2013.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
      \n
    • La nuova classificazione TNM distingue non solo in base allo spessore del melanoma, ma anche in base al tasso mitotico, che influenza fortemente la procedura di stadiazione e definisce meglio il rischio di metastasi anche nei melanomi sottili.<\/li>\n
    • Ogni medico \u00e8 tenuto a sottoporre i pazienti a rischio a un check-up regolare e a indicare le misure preventive gi\u00e0 durante l’infanzia.<\/li>\n
    • Nei melanomi sottili, si esegue meno imaging per la diagnosi primaria, ma l’estirpazione del linfonodo sentinella \u00e8 raccomandata per i melanomi sottili fino a 0,75 mm, se \u00e8 presente un tasso mitotico pi\u00f9 elevato, che potrebbe diventare significativo per quanto riguarda la terapia adiuvante e gli approcci terapeutici futuri che coinvolgono, ad esempio, l’inibizione di BRAF, NRAS e l’inibizione di nuovi bersagli molecolari.<\/li>\n
    • Dovrebbero essere introdotti degli standard per i medici di base e i dermatologi, eventualmente anche dei corsi con certificati di competenze per la dermoscopia e il rilevamento del melanoma.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/h4>\n
        \n
      • La nuova classificazione TNM fa la differenza non solo in base allo spessore del melanoma, ma anche in base al livello di mitosi, che ha importanti ripercussioni sulla classificazione e definisce meglio il rischio di metastasi nel melanoma di basso spessore.<\/em><\/li>\n
      • Ogni medico dovrebbe proporre controlli regolari ai pazienti a rischio e informarli sulle misure preventive a partire dall’infanzia.<\/em><\/li>\n
      • L’imaging \u00e8 raramente utilizzato per la diagnosi iniziale nei m\u00e9lanomi di basso spessore; tuttavia, l’esame dei gangli sentinella \u00e8 consigliato dopo uno spessore di 0,75 mm del m\u00e9lanome, in presenza di un alto tasso di mitosi, ci\u00f2 che pu\u00f2 essere pertinente per quanto riguarda il trattamento adiuvante e i futuri approcci terapeutici che comprendono, ad esempio, l’inibizione di BRAF, NRAS e l’inibizione di nuove molecole terapeutiche.<\/em><\/li>\n
      • Devono essere definiti degli standard per i medici di base e i dermatologi, e preferibilmente anche per i corsi di formazione con un certificato di competenza in dermatoscopia e nel riconoscimento dei melanomi.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(3): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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