{"id":345132,"date":"2014-06-12T00:00:00","date_gmt":"2014-06-11T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/suggerimenti-e-trucchi-per-la-pratica\/"},"modified":"2014-06-12T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-11T22:00:00","slug":"suggerimenti-e-trucchi-per-la-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/suggerimenti-e-trucchi-per-la-pratica\/","title":{"rendered":"Suggerimenti e trucchi per la pratica"},"content":{"rendered":"

La maggior parte degli interventi chirurgici semplici sull’organo della pelle possono essere eseguiti nello studio senza problemi. Tuttavia, come per qualsiasi intervento chirurgico, una chiara indicazione e la selezione delle procedure chirurgiche appropriate sono fondamentali, oltre a una tecnica chirurgica impeccabile. Nel seguente articolo, oltre a un breve riassunto delle indicazioni pi\u00f9 importanti per gli interventi di chirurgia dei capelli minori, verranno forniti alcuni consigli e trucchi per il loro buon successo.<\/strong><\/p>\n

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Una gran parte degli interventi di chirurgia cutanea prevede l’asportazione di tumori della pelle. Nella chirurgia dei tumori cutanei, l’obiettivo \u00e8, come sempre, l’asportazione completa del tumore, confermata istologicamente. Inoltre, la conservazione della funzione, ad esempio la chiusura delle labbra o delle palpebre, \u00e8 centrale. In terzo luogo (ma spesso molto importante per il paziente), il risultato estetico dell’intervento chirurgico deve essere il pi\u00f9 armonioso possibile.<\/p>\n

Tra i tumori maligni e semi-maligni, il carcinoma basocellulare (BCC) \u00e8 di gran lunga il pi\u00f9 comune, seguito dal carcinoma spinocellulare (SCC), che \u00e8 circa dieci volte meno comune. Il quadro clinico tipico – nel BCC una papula vitrea con teleangectasie e talvolta ulcerazione centrale, nel SCC spesso un tumore un po’ ipercheratotico – non \u00e8 sempre presente. Non \u00e8 raro che i pazienti si presentino semplicemente con una piccola ferita che non guarisce in un’area esposta al sole, che spesso viene erroneamente associata a una lesione precedente a causa della necessit\u00e0 di causalit\u00e0. Se, in caso di sospetto clinico di un BCC o di un SCC, l’intero tumore pu\u00f2 essere facilmente rimosso con un’escissione a forma di fuso e il difetto direttamente risigillato, si pu\u00f2 eseguire una biopsia escissionale. In tutti gli altri casi, per la diagnosi \u00e8 pi\u00f9 indicata una biopsia punch o talvolta una biopsia shave.<\/p>\n

Tecnica di biopsia con puntura e rasatura<\/h2>\n

La biopsia con puntura \u00e8 eccellente per diagnosticare praticamente tutti i tumori della pelle e molte malattie infiammatorie. Un’area rappresentativa, preferibilmente al centro delle parti nodulari del tumore, viene infiltrata con anestesia locale. Il punzone per la biopsia viene quindi inserito fino all’arresto. La pelle deve essere pre-tesa in modo leggermente trasversale rispetto all’andamento delle linee di clivaggio della pelle, ottenendo un difetto ovale. Questo pu\u00f2 essere facilmente chiuso con uno o due punti di sutura a bottone singolo con un filo di pelle.<\/p>\n

Nelle malattie infiammatorie della pelle, la punch biopsy dovrebbe essere prelevata dal bordo di una lesione il pi\u00f9 possibile fresca. Per ottenere una biopsia sufficientemente ampia per una diagnosi istologica affidabile, in questi casi si deve scegliere un punch di 5 o 6 mm; per la diagnosi del carcinoma basocellulare, \u00e8 sufficiente anche un punch di 3 o 4 mm. <\/p>\n

Per la diagnosi del carcinoma basocellulare, in alcuni casi \u00e8 sufficiente anche una biopsia a rasatura, in cui un pezzo del tumore pu\u00f2 essere prelevato tangenzialmente con una curetta ad anello o una lama flessibile, dopo aver posizionato un siero con l’anestetico locale. In questi casi, l’emostasi viene effettuata, ad esempio, con una soluzione di cloruro ferrico o con l’elettrocauterizzazione.<\/p>\n

Escissione semplice<\/h2>\n

La tecnica di escissione dipende dal sottotipo istologico di un BCC o SCC. I carcinomi nodulari a cellule basali possono essere escissi con un margine di sicurezza laterale di 3-4 mm, che spesso \u00e8 ben fattibile nella pratica. \u00c8 importante che tutte le escissioni siano trattate istologicamente e che si verifichi nel referto istologico se l’escissione \u00e8 stata fatta in sano. L’escissione incompleta provoca una recidiva del tumore in oltre il 20%, per cui una procedura osservazionale \u00e8 indicata solo in rari casi.<\/p>\n

Il difetto di escissione pu\u00f2 quindi essere chiuso in direzione delle linee di clivaggio della pelle. Nella maggior parte dei casi, \u00e8 consigliabile escindere il tumore lungo il suo confine clinico e regolare successivamente il difetto durante la chiusura, correggendo le “orecchie di cane” per consentire una chiusura lineare. Per i carcinomi spinocellulari, si raccomanda l’escissione con un margine di sicurezza di 5-7 mm; per i carcinomi spinocellulari moderatamente e scarsamente differenziati e i carcinomi basocellulari infiltranti (cirrotici), \u00e8 indicato un margine di sicurezza di 7-10 mm. Se questa escissione comporta un ampio difetto di escissione, cos\u00ec come nei tumori con un modello di crescita infiltrativo o in sedi anatomicamente difficili (naso, orecchie, ecc.), spesso \u00e8 indicata l’escissione con chirurgia Mohs (vedere la sezione successiva). In questi casi, il risultato pi\u00f9 bello e funzionalmente migliore si ottiene spesso chiudendo il difetto con un intervento chirurgico con lembo.<\/p>\n

Chirurgia controllata con incisione (chirurgia Mohs)<\/h2>\n

La chirurgia di Mohs \u00e8 stata sviluppata dal dermatologo americano Frederic Mohs nel 1941 e descritta nella forma praticata oggi da Tromovic nel 1972. Il principio \u00e8 che un tumore viene asportato a forma di ciotola con la distanza di sicurezza pi\u00f9 piccola possibile. Il tessuto escisso viene poi incorporato con una speciale tecnica istologica, in modo tale che l’intero bordo laterale e anche quello basale dell’incisione possano essere preparati in un preparato con il metodo della sezione congelata e valutati dal dermatosururgo stesso. Si possono quindi effettuare riesami mirati laddove vengono rilevate parti di tumore che formano un margine. Questa tecnica offre la massima certezza di un’escissione completa; il tasso di recidiva pu\u00f2 essere ridotto, ad esempio, per il carcinoma basocellulare nodulare dal 5% dopo l’escissione convenzionale all’1-2% dopo l’escissione con chirurgia Mohs. I vantaggi sono ancora maggiori nei tumori ricorrenti e in quelli infiltranti, dove il tasso di recidiva pu\u00f2 essere ridotto da circa il 18 al 5%. Per il paziente, il vantaggio principale del metodo (oltre alla maggiore sicurezza oncologica) \u00e8 che l’escissione e la messa in sicurezza dei margini di incisione liberi da tumore possono essere eseguiti in un solo giorno e che si pu\u00f2 scegliere principalmente una distanza di sicurezza minore, con conseguenti difetti di escissione o cicatrici pi\u00f9 piccole. L’escissione di un tumore epiteliale con la chirurgia di Mohs \u00e8 quindi indicata se si deve scegliere la distanza di sicurezza pi\u00f9 piccola possibile, ad esempio se il tumore \u00e8 localizzato in un sito anatomicamente difficile o se \u00e8 necessaria una plastica del lembo per la ricostruzione. Inoltre, la tecnica \u00e8 indicata per l’escissione di tumori epiteliali clinicamente poco delimitati e tutti infiltranti (ad esempio, carcinomi basocellulari cirrotici, Fig. 1)<\/strong> nella regione del viso (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La chirurgia di Mohs \u00e8 una delle procedure standard per l’escissione della maggior parte dei tumori epiteliali della pelle negli Stati Uniti, e in Svizzera \u00e8 offerta in tutte le cliniche universitarie di dermatologia e in alcuni studi dermatologici.<\/p>\n

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Nevi e melanoma<\/h2>\n

Nei nevi a cellule nevoidi, un aspetto importante del trattamento \u00e8 evitare escissioni non necessarie. Se c’\u00e8 un sospetto clinico di melanoma maligno, la lesione deve essere asportata in toto, se possibile con uno stretto margine di sicurezza. Sebbene non sia stato dimostrato un aumento del tasso di metastasi dalle escissioni di prova, le biopsie pi\u00f9 piccole per le lesioni melanocitiche dovrebbero essere eseguite solo in casi eccezionali, ad esempio quando una lesione \u00e8 troppo grande per l’escissione totale. La biopsia ad escissione completa facilita notevolmente la valutazione istologica e la corretta determinazione dello stadio del tumore, che \u00e8 decisivo anche per l’ulteriore procedura. In generale, vale la pena di effettuare un’attenta diagnosi preoperatoria, che dovrebbe includere la dermatoscopia da parte di un dermatologo esperto, oltre alla valutazione clinica.<\/p>\n

Se i nevi vengono rimossi per motivi estetici o perch\u00e9 danno fastidio al paziente, nella maggior parte dei casi possono essere trattati con una semplice escissione a forma di fuso. Tuttavia, dato che di solito si formano cicatrici piuttosto visibili, in questi casi si consiglia cautela. L’escissione a rasatura dei nevi dovrebbe essere riservata solo a dermatosurghi esperti, in quanto pu\u00f2 provocare cicatrici antiestetiche e di grandi dimensioni se eseguita male, e la valutazione istologica pu\u00f2 essere difficile se eseguita troppo superficialmente. I nevi escissi devono essere valutati istologicamente in tutti i casi, poich\u00e9 anche in assenza di sospetti clinici, il melanoma non pu\u00f2 mai essere escluso con certezza in una lesione pigmentata. La rimozione dei nevi con procedure ablative o con il laser deve essere evitata in ogni caso. Oltre alla mancanza di valutabilit\u00e0 istologica, questo comporta spesso risultati cosmeticamente sfavorevoli e frequenti recidive, che istologicamente appaiono sotto l’immagine di pseudomelanoma, che non pu\u00f2 essere distinto in modo affidabile dal melanoma maligno.<\/p>\n

Se l’esame istologico evidenzia un melanoma maligno, \u00e8 indicata una ri-escissione con un ampio margine di sicurezza, a seconda della profondit\u00e0 di penetrazione del tumore, nonch\u00e9 una biopsia del linfonodo sentinella, se necessario. Questi interventi vengono solitamente eseguiti da un chirurgo plastico o da un dermatologo, che pu\u00f2 anche occuparsi dell’ulteriore cura del tumore.<\/p>\n

Cisti<\/h2>\n

Le cisti epidermoidi e trichilemmali di solito possono essere ben escisse se non hanno subito cambiamenti infiammatori. Dopo aver somministrato l’anestesia locale, si pu\u00f2 praticare un’accurata incisione sulla cupola della cisti in direzione delle linee di fessura della pelle, senza danneggiare la cisti. Questo pu\u00f2 essere sezionato con un paio di forbici appuntite (forbici Stevens). Il difetto pu\u00f2 essere adattato senza problemi grazie alla mancanza di tensione, per cui la sutura sottocutanea \u00e8 particolarmente importante per evitare una cavit\u00e0 pi\u00f9 grande. In alternativa, le cisti possono anche essere aperte nell’area del porus con un punch e poi il sacco cistico pu\u00f2 essere rimosso estraendolo con una pinza e, se necessario, con un curettage. Questa tecnica \u00e8 pi\u00f9 facile, ma la persona non addestrata rimane spesso con resti di sacche cistiche, che possono portare a recidive. Le cisti infiammatorie possono essere asportate \u00e0 froid dopo che l’infiammazione si \u00e8 attenuata o, nello stato infiammatorio, incise ampiamente intorno alla lesione infiammatoria dopo l’applicazione di un’anestesia locale e l’intero contenuto della cisti e il sacco cistico possono essere curetati con un cucchiaio affilato. Questo difetto deve essere tamponato con una m\u00e8che, che deve essere cambiata quotidianamente fino a quando i cambiamenti infiammatori non si sono attenuati.<\/p>\n

Tecnologia chirurgica<\/h2>\n

Anestesia locale:<\/strong> quasi tutti gli interventi sugli organi della pelle possono essere eseguiti in anestesia locale. Questo \u00e8 indolore per il paziente, se si tengono in considerazione alcuni aspetti. L’uso di un anestetico locale tamponato con l’aggiunta di bicarbonato di sodio in un rapporto di 1:4 pu\u00f2 ridurre la sensazione di bruciore durante l’iniezione. Inoltre, il dolore durante l’iniezione viene ridotto in modo significativo grazie all’utilizzo di un ago sottile e di un’iniezione lenta, in quanto il dolore \u00e8 spesso causato principalmente dalla rapida espansione del tessuto. Inoltre, \u00e8 utile distrarre il paziente, sia parlando che pizzicando l’ambiente, vibrazioni o stimoli freddi.<\/p>\n

L’anestesia locale pu\u00f2 essere somministrata in quasi tutti i casi con l’aggiunta di adrenalina. Questo non solo riduce il sanguinamento diffuso durante l’intervento, ma aumenta anche la durata d’azione dell’anestetico locale. I principi chirurgici secondo cui l’anestesia locale con l’aggiunta di adrenalina all’acra \u00e8 controindicata sono superati; praticamente non sono descritti casi confermati nell’intera letteratura chirurgica. Tuttavia, si consiglia cautela per l’anestesia di conduzione delle dita delle mani e dei piedi e nei pazienti con compromissione vascolare.<\/p>\n

Direzione<\/strong> dell’incisione:<\/strong> le escissioni o incisioni a forma di fuso devono sempre essere effettuate in direzione delle linee di divisione della pelle. Si possono trovare come diagrammi in vari libri di testo di chirurgia. Tuttavia, nella maggior parte dei casi \u00e8 pi\u00f9 facile pizzicare la pelle in diverse direzioni e quindi determinare in quale direzione c’\u00e8 meno resistenza (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Nel viso, le rughe naturali attraverso l’espressione facciale possono anche essere utilizzate per aiutare a determinare la linea di escissione. Nel viso, \u00e8 particolarmente importante che la chiusura della ferita non provochi una trazione su un bordo libero (palpebra, narici, labbra) e quindi li distorca.<\/p>\n

Tecnica di sutura:<\/strong> nella maggior parte dei casi, si raccomanda una sutura cutanea con materiale filiforme monofilamento per la chiusura del difetto dopo le escissioni dell’organo cutaneo. Poich\u00e9 le linee cicatriziali si ritraggono sempre nel corso della guarigione, occorre prestare attenzione a garantire una buona estroflessione dei bordi della ferita attraverso la sutura. Questo pu\u00f2 essere ottenuto, per esempio, con una sutura sottocutanea prima della chiusura della pelle o con una tecnica di sutura speciale come la sutura Donati o la sutura a materasso orizzontale. (Fig.3).<\/strong> Soprattutto nel viso, bisogna prestare attenzione a scegliere il filo pi\u00f9 sottile possibile e a posizionare i punti di puntura vicino al bordo dell’incisione, per ottenere un risultato estetico ottimale senza canali di puntura visibili in seguito. \u00c8 utile anche il corretto tempo di ritenzione del materiale di sutura, che non deve superare i cinque-sette giorni nel viso. Tuttavia, le suture possono essere lasciate sul corpo per dieci o 14 giorni, fino a quando la cicatrice non sar\u00e0 sufficientemente compatta.<\/p>\n

Invece di una sutura sottocutanea pura, nella maggior parte dei casi viene posizionata una sutura sottocutanea-cutanea, per conferire alla cicatrice una maggiore resistenza a lungo termine e per ridurre efficacemente la tensione durante la chiusura della ferita. Tuttavia, queste suture non devono essere posizionate troppo superficialmente, perch\u00e9 altrimenti parte del materiale di sutura spesso fuoriesce attraverso la superficie cutanea (“suture a sputo”). In questo caso, l’aspetto del tempo di riassorbimento deve essere considerato quando si seleziona il materiale del filo. Mentre il materiale di sutura ben intrecciato con un tempo di riassorbimento pi\u00f9 breve pu\u00f2 essere utilizzato sul viso, una sutura assorbibile con un’emivita lunga \u00e8 particolarmente vantaggiosa sul dorso, poich\u00e9 altrimenti la mancanza di stabilit\u00e0 della cicatrice dopo la rimozione della sutura di solito si traduce in cicatrici ampie e antiestetiche.<\/p>\n

Complicazioni<\/h2>\n

Le complicazioni pi\u00f9 comuni dopo la chirurgia dei capelli sono il sanguinamento post-operatorio e le infezioni della ferita (Fig. 4) <\/strong>. Entrambi sono favoriti da una tensione eccessiva nella ferita, da un difetto di escissione troppo grande, da una scelta inappropriata della chiusura della ferita o dalla mancanza di mobilizzazione laterale. Le infezioni della ferita, tuttavia, si verificano in meno dell’1% degli interventi di chirurgia dei capelli, se eseguiti in un ambiente sterile. La profilassi antibiotica generale preoperatoria non \u00e8 indicata per la chirurgia cutanea. Solo nei pazienti immunocompromessi o durante le procedure in aree infette o in prossimit\u00e0 di orifizi (naso, orecchie, regione genitale) e occasionalmente sulle estremit\u00e0 inferiori pu\u00f2 essere raccomandato.<\/p>\n

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Anticoagulazione:<\/strong> per evitare emorragie secondarie, \u00e8 necessario eseguire un’emostasi precisa, soprattutto in caso di escissioni pi\u00f9 grandi. L’elettrocauterizzazione bipolare \u00e8 la pi\u00f9 adatta a questo scopo, in quanto pu\u00f2 essere utilizzata anche per i pazienti con pacemaker. L’anticoagulazione orale o la terapia antiaggregante non devono essere interrotte prima dell’intervento. Nella letteratura recente, \u00e8 prevalsa chiaramente l’opinione che le complicanze dovute a una possibile emorragia post-operatoria sono in quasi tutti i casi meglio gestibili e meno devastanti per il paziente rispetto alle possibili complicanze dovute all’interruzione dell’anticoagulazione. In caso di anticoagulazione orale, deve essere disponibile un valore INR attuale, che non deve superare 2,5, se possibile.<\/p>\n

Informazioni al paziente:<\/strong> come per tutti gli interventi chirurgici, \u00e8 necessario fornire al paziente informazioni dettagliate prima dell’intervento sull’indicazione e sulla necessit\u00e0 dell’intervento, sulle possibili conseguenze della sua mancata esecuzione e sulle complicazioni. Anche questo deve essere documentato per iscritto. In particolare, il paziente deve essere messo al corrente della formazione di una lunga cicatrice visibile, poich\u00e9 questo aspetto viene sottovalutato da molti pazienti.<\/p>\n

La corretta valutazione delle proprie capacit\u00e0 e il coinvolgimento tempestivo di un collega esperto in dermatochirurgia \u00e8 un fattore importante per il successo di tutti gli interventi sull’organo pelle.<\/p>\n

Severin L\u00e4uchli, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
    \n
  • Una gran parte degli interventi di chirurgia cutanea prevede l’asportazione di tumori della pelle (carcinoma basocellulare e carcinoma spinocellulare).<\/li>\n
  • La biopsia con puntura \u00e8 adatta per diagnosticare la maggior parte dei tumori della pelle e molte malattie infiammatorie. Per la diagnosi del carcinoma basocellulare, a volte \u00e8 sufficiente una biopsia di rasatura.<\/li>\n
  • La tecnica di escissione dipende dal sottotipo istologico di un BCC o SCC.<\/li>\n
  • La chirurgia Mohs offre la massima sicurezza di un’escissione completa con la cicatrice pi\u00f9 piccola possibile.<\/li>\n
  • Un aspetto importante del trattamento dei nevi \u00e8 evitare le escissioni non necessarie.<\/li>\n
  • La maggior parte degli interventi sugli organi cutanei pu\u00f2 essere eseguita in anestesia locale.<\/li>\n
  • Le complicazioni pi\u00f9 comuni sono l’emorragia post-operatoria e le infezioni della ferita, ma di solito possono essere evitate con una tecnica adeguata.<\/li>\n<\/ul>\n

    A RETENIR<\/em><\/h4>\n
      \n
    • Una parte importante degli interventi chirurgici cutanei riguarda l’eliminazione delle tumefazioni cutanee (carcinoma basocellulare e carcinoma spinocellulare).<\/em><\/li>\n
    • La biopsia al pugno \u00e8 utile per la diagnosi di tutte le tumefazioni cutanee e di molte malattie infiammatorie. Una rasatura della lesione \u00e8 inoltre spesso adatta alla diagnosi di un carcinoma basocellulare.<\/em><\/li>\n
    • La tecnica dell’esame viene determinata in base al tipo di sangue istologico di un CBC o di un CSC.<\/em><\/li>\n
    • La chirurgia di Mohs offre la migliore sicurezza possibile di una guarigione completa con una cicatrice la pi\u00f9 ridotta possibile.<\/em><\/li>\n
    • Un aspetto importante del trattamento dei n\u00e6vus n\u00e6vocellulaires \u00e8 quello di evitare le esenzioni inutili.<\/em><\/li>\n
    • La maggior parte degli interventi sulla pelle sono realizzabili con l’anestesia locale.<\/em><\/li>\n
    • Le complicazioni pi\u00f9 frequenti sono quelle post-operatorie e le infezioni della placca, che tuttavia possono essere prevenute con una tecnica adeguata.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(3): 21-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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