{"id":345234,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pratica-della-consultazione-di-medicina-di-viaggio\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"pratica-della-consultazione-di-medicina-di-viaggio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/pratica-della-consultazione-di-medicina-di-viaggio\/","title":{"rendered":"Pratica della consultazione di medicina di viaggio"},"content":{"rendered":"

I viaggi sono in costante aumento in tutto il mondo: mentre nel 1970 si contavano 150 milioni di arrivi di turisti, questo numero \u00e8 salito a oltre 940 milioni nel 2010 [1]. In media, ogni svizzero ha effettuato 2,8 viaggi nel 2012; in totale sono stati effettuati 20,3 milioni di viaggi, di cui 12,9 milioni all’estero. Le caratteristiche dei viaggiatori sono cambiate negli ultimi anni. La quota dei viaggi turistici classici sta diminuendo; sempre pi\u00f9 spesso, i viaggi vengono effettuati da persone che visitano amici e parenti nei loro vecchi Paesi d’origine (‘visiting friends and relatives’ VFR) [1]. Questo articolo intende fornire una panoramica dei temi classici della medicina di viaggio, ma anche sottolineare l’evoluzione dell’epidemiologia tra i viaggiatori e promuovere una consulenza orientata al rischio nella pratica.<\/strong><\/p>\n

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In Svizzera, gli “amici e parenti in visita” (VFR) rappresentano il 17% di tutti i viaggiatori [2]; nel Regno Unito, i VFR rappresentano gi\u00e0 circa il 50% di tutti i viaggiatori quando si recano in Africa o nel subcontinente indiano. Sempre pi\u00f9 spesso, anche le persone anziane con comorbilit\u00e0 intraprendono viaggi in aree subtropicali o tropicali. Questi due gruppi di viaggiatori, in particolare, hanno delle caratteristiche particolari e richiedono una consulenza speciale.<\/p>\n

Inoltre, i consigli di viaggio possono e devono essere colti come un’opportunit\u00e0 per valutare la completezza delle vaccinazioni di base (in particolare la MMR) e qualsiasi vaccinazione raccomandata per i gruppi a rischio (ad esempio, il vaccino pneumococcico coniugato per i pazienti con comorbidit\u00e0 croniche, secondo il calendario vaccinale svizzero [3]). La Tabella 1 <\/strong>fornisce una panoramica di questo aspetto.<\/p>\n

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Per una consulenza individuale significativa, \u00e8 necessario conoscere lo stato di salute dei viaggiatori (et\u00e0, malattie, gravidanza, allergie, farmaci, ecc. Dobbiamo conoscere la destinazione e la durata della permanenza in specifiche aree a rischio e le modalit\u00e0 di viaggio (turismo di gruppo o individuale, modalit\u00e0 di viaggio e opzioni di alloggio). Un questionario progettato in modo appropriato pu\u00f2 essere compilato dai viaggiatori prima della consultazione; questo pu\u00f2 facilitare notevolmente la consultazione e far risparmiare tempo in modo significativo.<\/p>\n

Rischi in viaggio<\/h2>\n

In tutte le pubblicazioni sulle malattie associate ai viaggi, la diarrea del viaggiatore \u00e8 la principale lamentela – con un impressionante tasso di incidenza fino al 60% gi\u00e0 nelle prime due settimane. La diarrea del viaggiatore \u00e8 solitamente innocua e dura pochi giorni; la met\u00e0 delle diarree associate ai viaggi \u00e8 guarita spontaneamente dopo 48 ore. I gruppi a rischio speciale per la diarrea dei viaggiatori sono i bambini e i giovani adulti (<30 anni), le persone in trattamento con antiacidi e quelle con malattie gastrointestinali preesistenti o immunodeficienza. Nell'”asse del rischio” di Steffen et al. [4] elenca i rischi per mese di viaggio: Dopo la diarrea del viaggiatore, con un’incidenza del 3% al mese, viene il rischio di contrarre la malaria quando viaggia in Africa occidentale senza profilassi antimalarica, seguito dall’influenza e dal rischio di subire un morso di cane con rischio di rabbia (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La mortalit\u00e0 da viaggio dipende essenzialmente dall’et\u00e0 e, per i viaggiatori pi\u00f9 giovani, dalle loro attivit\u00e0. In un’analisi di 89 521 viaggiatori malati trattati nelle cliniche GeoSentinel, cliniche specializzate in medicina di viaggio in tutti i continenti del mondo, l’8,4% dei viaggiatori aveva pi\u00f9 di 60 anni [5]. Rispetto alla popolazione di confronto di persone di et\u00e0 compresa tra i 18 e i 45 anni, questo gruppo di viaggiatori aveva un rischio significativamente maggiore di essere trattato per polmonite\/bronchite o insufficienza cardiaca. I motivi pi\u00f9 comuni di trattamento medico tra i viaggiatori pi\u00f9 giovani, invece, sono stati la malaria e le infezioni da dengue. La mortalit\u00e0 \u00e8 stata di 45\/100.000 nella popolazione pi\u00f9 giovane e di 199\/100.000 in quella pi\u00f9 anziana, con un rischio crescente per ogni decennio oltre i 60 anni.<\/p>\n

In un’analisi [6] delle cause di morte nella citt\u00e0 di Chiang Mai, in Tailandia, il 7,9% di tutti i decessi erano stranieri, con una media di sei decessi stranieri al mese. L’et\u00e0 mediana degli stranieri al momento del decesso era di 64 anni, di conseguenza le malattie cardiovascolari erano le principali cause di morte, seguite dalle neoplasie e infine dalle malattie infettive. Il 10% di tutte le cause di morte sono traumatiche (incidenti, suicidi, overdose di droga e annegamento). Il tasso di mortalit\u00e0 standardizzato non differiva da quello dei Paesi di origine dei viaggiatori – quindi ci\u00f2 di cui si muore pi\u00f9 spesso a casa, si muore anche all’estero. Due studi sui decessi di cittadini scozzesi e canadesi in viaggio hanno mostrato risultati principali simili: tre quarti di tutti i decessi avevano una causa naturale. Tuttavia, in questi due studi, le morti traumatiche, soprattutto incidenti stradali e suicidi e omicidi, erano pi\u00f9 alte, circa il 20%. Queste sono state le principali cause di morte tra i viaggiatori pi\u00f9 giovani.<\/p>\n

Viaggiatori speciali<\/h2>\n

\u00c8 quindi di grande importanza che i consigli di viaggio siano orientati all’et\u00e0 e al profilo di rischio del viaggiatore. Il rischio di cause di morte traumatiche e la loro prevenzione sono spesso trascurati nei consigli di viaggio. <\/p>\n

La Tabella 2<\/strong> elenca alcuni gruppi specifici di viaggiatori con i loro rischi particolari. I VFR e soprattutto i loro figli sono il gruppo di viaggio con la pi\u00f9 alta morbilit\u00e0 in molti studi [7]. I VFR rappresentano oggi il 21-68% di tutti i casi di malaria importati [8] e di gran lunga il gruppo principale di casi di epatite A e tifo importati. Quando si consiglia ai viaggiatori anziani con comorbidit\u00e0 e farmaci, si devono considerare le interazioni con la profilassi di viaggio (ad esempio, il rischio di prolungamento del QTc di alcune profilassi contro la malaria). In caso di diarrea e di riduzione dell’assunzione di cibo, le persone che seguono una terapia antipertensiva o antidiabetica orale devono essere istruite a regolare questa terapia per la durata dei sintomi, poich\u00e9 altrimenti si potrebbe provocare una pericolosa ipotensione o ipoglicemia. A causa del particolare rischio di malaria grave, le donne in gravidanza dovrebbero essere sconsigliate di viaggiare in aree endemiche di malaria, se possibile.<\/p>\n

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Ausili utili nella consulenza di viaggio<\/h2>\n

Di solito c’\u00e8 poco tempo a disposizione per una consulenza personalizzata in base ai rischi individuali dei viaggiatori, per questo motivo la consulenza di viaggio si riduce spesso alla pura consulenza sulle vaccinazioni e sulla malaria. \u00c8 utile raccomandare le misure preventive come pacchetti specifici per l’esposizione (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Questi includono naturalmente le raccomandazioni di vaccinazione e le misure per prevenire la morbilit\u00e0 da malaria, ma vanno ben oltre. Affinch\u00e9 questi pacchetti relativi all’esposizione possano essere offerti ai viaggiatori in modo ragionevole ed efficiente, sono essenziali un’ampia conoscenza di base e un aggiornamento continuo delle epidemie che si verificano in tutto il mondo. Prima di tutto, \u00e8 utile avere un database aggiornato delle situazioni epidemiologiche, delle normative e delle raccomandazioni a seconda della destinazione e del periodo di viaggio. Si raccomanda di utilizzare Tropimed\u00ae<\/sup>, altri database come Safetravel\u00ae o le raccomandazioni emesse dall’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica o dalle rispettive autorit\u00e0 statali. Il sito web ProMED mail (www.promedmail.org) fornisce informazioni geograficamente pi\u00f9 dettagliate sulle epidemie locali. A causa del tempo limitato, il materiale informativo pu\u00f2 essere fornito al viaggiatore sotto forma di schede riassuntive per malattia\/rischio. Inoltre, abbiamo scritto un piccolo opuscolo “Viaggiare sicuri” (ISBN 978-3-905708-84-4), che pu\u00f2 essere consegnato ai viaggiatori. Un elenco con informazioni pratiche sulle vaccinazioni raccomandate nella medicina di viaggio \u00e8 molto utile anche per una rapida panoramica (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Procedura di calcestruzzo<\/h2>\n

Raccomandiamo una consulenza (Fig. 2), <\/strong>che tenga conto delle seguenti quattro esposizioni principali, in base ai rischi specifici dei viaggiatori e della destinazione del viaggio: Morsi di artropodi; Cibo, bevande e diarrea; Contatto personale incl. Sesso; incidenti, morsi di animali e rischi speciali.
\nQuando questo schema viene superato, la consulenza \u00e8 completa. Il focus della consulenza viene stabilito individualmente in base alla destinazione del viaggio.<\/p>\n

Morsi di artropodi: <\/strong>Si consiglia vivamente un’efficace protezione contro le zanzare, vale a dire l’uso corretto di zanzariere impregnate, abbigliamento e repellenti. Oltre alla malaria, questa protezione copre una serie di malattie come la meningoencefalite di inizio estate, la febbre rickettsiana, la febbre dengue e chikungunya, la febbre gialla, l’encefalite giapponese, il “fiume Ross” e altre febbri per lo pi\u00f9 virali. Inoltre, vengono fornite informazioni sulle attivit\u00e0 diurne degli artropodi (Anopheles vs. Aedes, zecche).<\/p>\n

Mangiare\/bere e diarrea:<\/strong> come accennato in precedenza, la diarrea \u00e8 il disturbo sanitario pi\u00f9 comunemente riportato dai viaggiatori. Pochi viaggiatori si attengono al classico consiglio di “cucinarlo, bollirlo, sbucciarlo o dimenticarlo”, il che spiega l’alta incidenza della diarrea del viaggiatore fino al 60% di cui sopra. Tuttavia, i consigli di base sull’igiene dovrebbero essere insegnati in ogni caso. La terapia antibiotica d’emergenza pu\u00f2 essere somministrata ai viaggiatori anziani e ai viaggiatori di qualsiasi et\u00e0 con una malattia gastrointestinale di base preesistente o con immunosoppressione. Attualmente, i chinoloni per l’Africa e l’azitromicina per l’Asia e l’America Latina sono tali farmaci, anche se il rapido aumento della resistenza dei batteri patogeni intestinali in tutto il mondo sta mettendo in discussione l’efficacia della terapia antibiotica di emergenza. A questo punto, si pu\u00f2 discutere l’indicazione per la vaccinazione contro l’epatite A e il tifo.<\/p>\n

Contatto da persona a persona, sesso: <\/strong>la vaccinazione combinata per l’epatite A e B facilita il passaggio al tema delle malattie sessualmente trasmissibili: “Abbiamo parlato dell’ittero infettivo dell’epatite A, che si trasmette mangiando e bevendo. Un’altra itterizia ancora pi\u00f9 pericolosa, l’epatite B, \u00e8 principalmente trasmessa per via sessuale”.<\/p>\n

Il rischio di malattie sessualmente trasmissibili \u00e8 elevato tra i viaggiatori. Il 20% dei viaggiatori riferisce di aver avuto nuovi contatti sessuali durante il viaggio, di cui il 49% non ha usato il preservativo [9]. Vale anche la pena ricordare che il 34% di tutte le nuove diagnosi di HIV tra gli eterosessuali svizzeri e il 19% delle stesse tra gli omosessuali sono acquisite all’estero [10].<\/p>\n

Altre malattie possono essere trasmesse da persona a persona anche al di fuori del contatto sessuale. L’indicazione di vaccinazioni appropriate come morbillo-parotite-rosolia (MMR), varicella, pertosse, meningite meningococcica, influenza e pneumococco pu\u00f2 essere discussa in questo contesto. L’opportunit\u00e0 di recuperare o completare la vaccinazione MMR di base pu\u00f2 essere sfruttata con particolare enfasi, soprattutto se si considera che la Svizzera \u00e8 un importante Paese esportatore di morbillo. Questa “attivit\u00e0 di esportazione”, soprattutto verso i Paesi pi\u00f9 poveri, \u00e8 vergognosa, in quanto il morbillo spesso provoca corsi particolarmente gravi nella popolazione locale.<\/p>\n

Incidenti, morsi di animali e rischi speciali: <\/strong>Incidenti, scottature e mal di montagna sono cause comuni di morbilit\u00e0 durante il viaggio. Come gi\u00e0 detto, gli incidenti sono anche la principale causa di morte durante i viaggi tropicali tra i viaggiatori pi\u00f9 giovani. I viaggiatori sono incoraggiati a scegliere l’opzione di viaggio pi\u00f9 sicura in caso di dubbio e a interrompere il viaggio, se necessario, se il conducente mostra uno stile di guida rischioso.<\/p>\n

La potenziale esposizione alla rabbia attraverso i morsi di animali non \u00e8 rara e l’immunizzazione pre-esposizione alla rabbia \u00e8 indicata per i viaggi prolungati in aree ad alta endemia di rabbia. In questa parte della consulenza, viene valutata anche la copertura vaccinale contro il tetano e la difterite.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

La consulenza di viaggio basata sull’esposizione \u00e8 efficiente e consente una consulenza personalizzata e comprensibile. Uno schema grafico semplice garantisce la completezza e l’uniformit\u00e0 della consulenza e si rivela particolarmente utile nelle pratiche in cui pi\u00f9 di una persona \u00e8 coinvolta nella consulenza di viaggio.<\/p>\n

Cornelia Staehelin, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
    \n
  • I viaggiatori che si recano nei Paesi d’origine (“amici e parenti in visita”) hanno meno probabilit\u00e0 di chiedere consigli prima del viaggio, ma hanno pi\u00f9 probabilit\u00e0 di contrarre malaria, tifo o epatite A.<\/li>\n
  • Oltre ai consueti consigli di viaggio, i viaggiatori anziani devono ricevere una consulenza speciale sulle misure comportamentali in caso di possibili complicazioni delle loro malattie di base durante il viaggio.<\/li>\n
  • I viaggiatori pi\u00f9 giovani sono particolarmente a rischio di complicazioni legate agli incidenti.<\/li>\n
  • Sesso in viaggio: le regole del sesso sicuro vengono spesso lasciate a casa durante i viaggi – il 20% dei viaggiatori ha un nuovo partner sessuale durante il viaggio; nella met\u00e0 di questi contatti non viene utilizzato il preservativo.<\/li>\n<\/ul>\n

    A RETENIR<\/em><\/h4>\n
      \n
    • I viaggiatori che si spostano verso il loro Paese d’origine (“in visita ad amici e parenti”) sono quelli che si consultano meno spesso prima del viaggio, ma che soffrono pi\u00f9 frequentemente di malaria, di tifo o di epatite A.<\/em><\/li>\n
    • I viaggiatori pi\u00f9 anziani devono beneficiare di un consiglio particolare, oltre alla consulenza di viaggio classica, a causa delle condotte da tenere in caso di eventuali complicazioni delle loro malattie preesistenti durante il viaggio.<\/em><\/li>\n
    • I giovani viaggiatori sono particolarmente a rischio di soffrire di complicazioni legate a un incidente.<\/em><\/li>\n
    • Sessualit\u00e0 in viaggio: le regole di prudenza sulla sessualit\u00e0 sono spesso ignorate a casa durante un viaggio – il 20% dei viaggiatori incontra un nuovo partner sessuale in viaggio; la met\u00e0 di questi contatti avviene senza protezione.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      Letteratura:<\/h4>\n
        \n
      1. Leder K, et al: Tendenze e cluster di malattie associate ai viaggi, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.<\/li>\n
      2. Ufficio federale di statistica: Viaggi della popolazione residente in Svizzera  2012.<\/li>\n
      3. Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica: Schweizerischer Impfplan 2014.<\/li>\n
      4. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M: Rischi per la salute dei viaggiatori – necessit\u00e0 di aggiornamenti regolari. J Travel Med 2008; 15(3): 145-146.<\/li>\n
      5. Gautret P, et al.: Malattia associata al viaggio negli adulti anziani (>60 anni). J Travel Med 2012; 19(3): 169-177.<\/li>\n
      6. Pawun V, et al: Mortalit\u00e0 tra i cittadini stranieri nella citt\u00e0 di Chiang Mai, in Thailandia, dal 2010 al 2011. J Travel Med 2012; 19(6): 334-351.<\/li>\n
      7. Behrens R, Barnett ED: Visitare amici e parenti. In: Keystone J (ed.): Medicina dei viaggi.2\u00aa<\/sup> ed. Mosby Elsevier 2008; 292-298.<\/li>\n
      8. Pavli A, Maltezou HC: Malaria e viaggiatori in visita ad amici e parenti. Travel Med Infect Dis 2010; 8(3): 161-168.<\/li>\n
      9. Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR: Viaggi all’estero, sesso occasionale e infezioni sessualmente trasmissibili: revisione sistematica e meta-analisi. Int J Infect Dis 2010; 14(10): e842-e851.<\/li>\n
      10. Sezione HIV e AIDS dell’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica: Statistiche e analisi sull’HIV e sulle IST 2012. 27-5-2013.<\/li>\n<\/ol>\n

        PRATICA GP 2014; 9(6): 12-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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