{"id":345475,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quando-il-medico-di-famiglia-dovrebbe-indirizzare-il-paziente\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"quando-il-medico-di-famiglia-dovrebbe-indirizzare-il-paziente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-il-medico-di-famiglia-dovrebbe-indirizzare-il-paziente\/","title":{"rendered":"Quando il medico di famiglia dovrebbe indirizzare il paziente?"},"content":{"rendered":"

Le procedure di sostituzione del cuore sono sempre pi\u00f9 importanti e altamente efficaci per i pazienti interessati. Erroneamente, sono ancora visti come l'”ultima ratio”, nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni. Sarebbe fondamentale che il rinvio a un’ulteriore terapia avvenisse al momento giusto. In seguito, un team di trattamento professionale ed esperto \u00e8 un prerequisito per ottenere buoni risultati a lungo termine. Tale team \u00e8 idealmente composto da un cardiologo specialista in insufficienza cardiaca, dal cardiochirurgo, dal coordinatore VAD e dal perfusionista, dall’infermiere CHF\/HTx\/VAD e da uno psicocardiologo.<\/strong><\/p>\n

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L’insufficienza cardiaca (CHF) \u00e8 principalmente una malattia della popolazione in et\u00e0 avanzata, dove raggiunge una prevalenza fino al 10%. In tutti i gruppi di et\u00e0, la prevalenza media \u00e8 dell’1-2% [1]. Nonostante la portata epidemica e il progressivo deterioramento della qualit\u00e0 di vita, nonch\u00e9 la prognosi sfavorevole in termini di sopravvivenza, l’importanza dell’insufficienza cardiaca \u00e8 massicciamente sottovalutata rispetto ai tumori maligni [2,3]. Di solito, quando \u00e8 presente una neoplasia maligna, i pazienti vengono prontamente indirizzati al medico specialista, l’oncologo. Lo stesso non sembra essere vero per l’insufficienza cardiaca. I dati europei e svizzeri dimostrano che i pazienti con insufficienza cardiaca evidente spesso non vengono trattati in maniera basata sull’evidenza e con la dose target appropriata dei farmaci indicati [4,5]. Le linee guida NICE inglesi sull’insufficienza cardiaca cronica, che sono state redatte in gran parte dai medici di base, richiedono il coinvolgimento precoce di un cardiologo specializzato in insufficienza cardiaca nel trattamento del paziente, una volta diagnosticata l’insufficienza cardiaca [6,7]. Dopo una valutazione specialistica e un accordo con il medico di riferimento, il paziente continuer\u00e0 a essere assistito dal medico di base, ma sar\u00e0 anche visitato a intervalli dal cardiologo specializzato in insufficienza cardiaca. Oltre all’ottimizzazione dei farmaci, ci\u00f2 consente anche il completamento necessario attraverso la consulenza sull’insufficienza cardiaca, nonch\u00e9 una valutazione tempestiva dell’opportunit\u00e0 di perseguire ulteriori misure, come una procedura di sostituzione del cuore.<\/p>\n

Quando e in chi \u00e8 indicata una procedura di sostituzione del cuore?<\/h2>\n

Purtroppo, nonostante gli sviluppi medico-tecnici dell’ultimo decennio, oggi si ritiene erroneamente che un intervento di sostituzione del cuore sia una “ultima ratio”. “Chi ha bisogno di qualcosa di cos\u00ec raro come un trapianto di cuore (HTx) o addirittura di un cuore artificiale? Certamente non la popolazione anziana”. Questo o simile sembra il pensiero abituale e, in un certo senso, comprensibile di molti colleghi medici. \u00c8 interessante notare che c’\u00e8 una ricettivit\u00e0 significativamente maggiore verso altre opzioni terapeutiche come ICD, CRT, MitraClip\u00ae<\/sup> e TAVI, anche se l’efficienza terapeutica associata e i costi attuali non differiscono in modo rilevante.<\/p>\n

Un problema importante \u00e8 che molti colleghi non sono pienamente informati sui vantaggi e gli svantaggi associati alla terapia avanzata dell’insufficienza cardiaca. La Tabella 1<\/strong> riassume le caratteristiche delle diverse procedure di sostituzione del cuore.<\/p>\n

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Il rinvio tempestivo per un’ulteriore terapia \u00e8 fondamentale. I pazienti con sindrome cardiorenale incipiente (GFR \u226460), ipertensione arteriosa polmonare incipiente resp. La comparsa di debolezza generale dovrebbe essere assegnata al pi\u00f9 tardi in questo momento. La comparsa di cachessia cardiaca o di disfunzione ventricolare destra consecutiva \u00e8 un chiaro segno che la malattia \u00e8 gi\u00e0 progredita e pu\u00f2 essere trattata pi\u00f9 precocemente.<\/p>\n

L’impianto relativamente semplice e a basso rischio di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD), con dati comprovati di buon esito, non \u00e8 pi\u00f9 disponibile in questo momento. Per garantire una terapia ottimale dei pazienti con insufficienza cardiaca, \u00e8 utile utilizzare la cosiddetta classificazione INTERMACS della gravit\u00e0 clinica dell’insufficienza cardiaca (Fig. 1)<\/strong>: Al grado 5 di INTERMACS (il cosiddetto “housebound”), occorre chiaramente richiedere la valutazione di uno specialista in insufficienza cardiaca [8]. I gradi 3-4 di INTERMACS sono condizioni cliniche in cui deve essere valutata l’indicazione per una procedura di sostituzione cardiaca.
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La valutazione del paziente in questa fase della malattia comprende da un lato la valutazione della morbilit\u00e0 (qualit\u00e0 della vita) e dall’altro la stima della mortalit\u00e0 (rischio).<\/p>\n

I parametri di morbilit\u00e0 sono la frequenza di ospedalizzazione e la capacit\u00e0 di esercizio, misurata con il test di corsa di 6 minuti o, meglio, con la spiroergometria (<\/sub>determinazione del VO2max<\/sub>) [9]. Il VO
\n 2<\/sup>
\n<\/sub>Il valore massimo consente poi di determinare il cosiddetto “Heart Failure Survival Score” (HFSS, secondo Aaronson-Mancini) [10]. L’HFSS pu\u00f2 essere calcolato nel modo pi\u00f9 semplice utilizzando l’applicazione “Mediquations”. Per quanto riguarda l’HFSS, tuttavia, va notato che il rischio calcolato \u00e8 stimato senza l’ICD, che \u00e8 quasi sempre necessario. Anche la comprovata e buona importanza prognostica del valore del BNP non viene presa in considerazione.<\/p>\n

Per i pazienti senza un valore di VO2<\/sub> massimo, si pu\u00f2 utilizzare il cosiddetto valore “Seattle Heart Failure Model” per la valutazione del rischio (www.seattleheartfailuremodel.org)<\/a>.<\/p>\n

Pompe di supporto cardiaco<\/h2>\n

Oggi le pompe di assistenza cardiaca fanno parte della vita clinica quotidiana e non sono pi\u00f9 solo una finzione. In questo senso, ci troviamo in un periodo simile alla fase di introduzione dei pacemaker o degli ICD. Le pompe di assistenza cardiaca stanno diventando sempre pi\u00f9 affidabili e pi\u00f9 piccole. I loro vantaggi e svantaggi sono riassunti nella tabella 1<\/strong>.<\/p>\n

Le principali complicazioni nell’uso a lungo termine delle pompe di assistenza cardiaca completamente impiantabili risiedono nel rischio di infezione nel punto di uscita della cosiddetta “linea di trasmissione”, il cavo che assicura il fabbisogno energetico transcutaneo delle pompe, nonch\u00e9 nei problemi tromboembolici o emorragici che possono verificarsi. Sebbene non sia ancora ottimale nel contesto attuale, \u00e8 solo questione di tempo prima che gli ingombranti cavi lascino il posto a un’alimentazione transcutanea per i sistemi di supporto meccanico. Anche il rischio di tromboembolia sar\u00e0 riducibile nel prossimo futuro con l’introduzione di nuovi materiali biotessuti. Le pompe di assistenza cardiaca sono sempre pi\u00f9 piccole, come si pu\u00f2 vedere nella Figura 2a-c <\/strong>.<\/p>\n

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Trapianto di cuore<\/h2>\n

I trapianti di cuore vengono eseguiti con successo da 45 anni. Grazie ai moderni immunosoppressori, gli effetti collaterali dei farmaci altamente efficaci sono ben tollerati, soprattutto quando vengono utilizzati in combinazione e quindi a basse dosi. Le prestazioni dei pazienti con un cuore trapiantato sono ancora migliori rispetto alle pompe meccaniche di assistenza cardiaca. Tuttavia, con l’opzione terapeutica del trapianto di cuore, la disponibilit\u00e0 limitata di cuori di donatori deve essere indicata come il problema principale. Questo comporta lunghi tempi di attesa per un organo donato e quindi spesso si deve impiantare una pompa di supporto cardiaco come ponte (“bridge to transplant”) fino a un possibile trapianto di cuore. Talvolta, i pazienti si abituano talmente tanto alla pompa di supporto cardiaco durante questo periodo di attesa e raggiungono una qualit\u00e0 di vita da soddisfacente a elevata, che in alcuni casi decidono addirittura di non sottoporsi a un successivo trapianto di cuore.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Mohacsi P, et al: Prevalenza, aumento e costi dello scompenso cardiaco Cuore e Metabolismo 2001; 14: 9-16.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al: Pi\u00f9 maligno del cancro? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.<\/li>\n
  3. Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.<\/li>\n
  4. Harjola VP, et al: Caratteristiche, esiti e predittori di mortalit\u00e0 a 3 mesi e 1 anno nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.<\/li>\n
  5. Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.<\/li>\n
  6. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50526\/50526.pdf.<\/a><\/li>\n
  7. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50517\/50517.pdf.<\/a><\/li>\n
  8. Stevenson LW, et al: Profili INTERMACS di insufficienza cardiaca avanzata: il quadro attuale. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535-541.<\/li>\n
  9. Lucas C, et al: La camminata di 6 minuti e il consumo di ossigeno di picco nell’insufficienza cardiaca avanzata: capacit\u00e0 aerobica e sopravvivenza. Am Heart J 1999; 138: 618-624.<\/li>\n
  10. Aaronson KD, et al: Sviluppo e validazione prospettica di un indice clinico per prevedere la sopravvivenza nei pazienti ambulatoriali indirizzati alla valutazione del trapianto cardiaco. Circolazione 1997; 95: 2660-2667.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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