{"id":345558,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-diagnosi-differenziale-esatta-decide-lazione-successiva\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"la-diagnosi-differenziale-esatta-decide-lazione-successiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-diagnosi-differenziale-esatta-decide-lazione-successiva\/","title":{"rendered":"La diagnosi differenziale esatta decide l’azione successiva"},"content":{"rendered":"

Il work-up di una tumefazione non traumatica del ginocchio \u00e8 una sfida diagnostica interessante. Il seguente articolo sottolinea l’importanza di un’anamnesi accurata e approfondisce i possibili risultati clinici e le diagnosi differenziali. Fornisce inoltre una panoramica degli esami aggiuntivi utili che possono essere avviati sulla base delle diagnosi differenziali precedentemente stabilite.<\/strong><\/p>\n

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Un paziente di 47 anni, altrimenti in buona salute, si presenta al suo consulto a causa di un gonfiore leggermente doloroso dell’articolazione del ginocchio destro, che \u00e8 presente senza traumi da tre settimane (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Come si deve procedere nella diagnostica? La prima cosa da fare \u00e8 chiarire se la causa \u00e8 meccanica o infiammatoria. Una causa meccanica \u00e8 pi\u00f9 probabile, ad esempio un trauma, l’et\u00e0, il dolore in primo piano, il dolore soprattutto con lo sforzo, una piccola quantit\u00e0 di versamento e nessun sintomo di accompagnamento (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Se l’anamnesi (ed eventuali sintomi aggiuntivi gi\u00e0 noti) suggeriscono una causa infiammatoria, le due domande successive importanti sono se sono colpite altre articolazioni (cio\u00e8 se si tratta davvero solo di una monoartrite o di un’oligoartrite o addirittura di una poliartrite) e se ci sono altri sintomi di accompagnamento (o precedenti) che permettono una delimitazione pi\u00f9 stretta. Gli ulteriori chiarimenti si basano poi sulle considerazioni diagnostiche differenziali (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

L’esame clinico dell’articolazione del ginocchio pu\u00f2 essere particolarmente indicativo di una causa meccanica di gonfiore dell’articolazione del ginocchio. In questo modo, se si sospetta un’artrosi, si devono ricercare l’ingrossamento dei contorni, le limitazioni del movimento, le deviazioni dell’asse e la crepitazione. I segni meniscali e i segni di instabilit\u00e0 possono essere indicazioni di una lesione delle strutture interne.<\/p>\n

Al contrario, in presenza di una causa infiammatoria, i risultati clinici locali aggiuntivi di surriscaldamento o arrossamento hanno solo un vago significato indicativo. Anche la gonartrosi attivata pu\u00f2 mostrare ipertermia.<\/p>\n

Spondiloartrite<\/h2>\n

Mentre l’artrite reumatoide o le collagenosi (ad esempio il lupus eritematoso sistemico) hanno tipicamente un decorso poliarticolare (ma raramente possono avere un esordio monoarticolare), la monartrite, soprattutto dell’articolazione del ginocchio, \u00e8 una manifestazione pi\u00f9 frequente di una malattia del gruppo delle spondiloartriti (ex spondiloartropatie sieronegative) (Tab. 3, Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Questo gruppo \u00e8 noto per includere malattie caratterizzate dalle seguenti caratteristiche comuni: Infiammazione della colonna vertebrale e delle articolazioni sacroiliache, infiammazione delle articolazioni periferiche (spesso oligoarticolare e con enfasi sugli arti inferiori), presenza di entesiopatie (infiammazione dell’attaccatura dei tendini) e associazione con l’antigene HLA-B27. Possono verificarsi contemporaneamente infiammazioni della pelle (tipicamente psoriasi) o delle membrane mucose (artrite reattiva), degli occhi o dell’intestino. Inoltre, potrebbe esserci un collegamento causale tra l’infiammazione e alcuni agenti patogeni (ad esempio, clamidia, yersinia).<\/p>\n

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L’articolazione monoarticolare pi\u00f9 comunemente infiammata \u00e8 l’articolazione del ginocchio (per inciso, occasionalmente anche a causa di un trauma minore). Con questo sospetto diagnostico, spesso \u00e8 possibile gi\u00e0 anamnesi
\nvengono trovati altri indizi importanti.<\/p>\n

Le domande essenziali sono quindi:<\/p>\n

    \n
  • Le altre articolazioni sono gonfie?<\/li>\n
  • C’\u00e8 un dolore infiammatorio alla schiena (dolore alla schiena di notte o al mattino presto, miglioramento al movimento, rigidit\u00e0 mattutina)?<\/li>\n
  • Ci sono entesiopatie (ad esempio, dolore al tallone all’inserzione del tendine di Achille o alla fascia plantare)?<\/li>\n
  • Ci sono sintomi della pelle\/mucose?<\/li>\n
  • Sintomi degli organi? (cuore, polmoni, gastrointestino, SNC)<\/li>\n
  • Sintomi infettivi precedenti o concomitanti (soprattutto gastrointestinali o urogenitali): Diarrea, disuria?<\/li>\n<\/ul>\n

    L’artrite reattiva \u00e8 solitamente acuta e guarisce dopo poche settimane. Tuttavia, \u00e8 possibile che si verifichi un decorso cronico, per cui l’artrite reattiva deve essere presa in considerazione anche nei casi di gonfiore articolare prolungato.<\/p>\n

    Artrite di cristallo<\/h2>\n

    L’articolazione del ginocchio \u00e8 un sito di predilezione sia per la gotta che per la malattia da deposito di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi, pseudogotta). Tipica di questa gonartrite \u00e8 la comparsa acuta di gonfiore articolare e dolore intenso. La condrocalcinosi \u00e8 la causa pi\u00f9 probabile della gonartrite acuta negli anziani. La diagnosi definitiva richiede il rilevamento dei cristalli corrispondenti nel puntato articolare. L’evidenza di condrocalcinosi ai raggi X o agli ultrasuoni rende probabile questa diagnosi, ma non la prova in modo definitivo (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Infezione<\/h2>\n

    Una possibile infezione deve sempre essere inclusa nella diagnosi differenziale della monartrite. \u00c8 particolarmente importante ricordarlo nei pazienti con resistenza ridotta (ad esempio, immunosoppressione, diabete mellito, abuso di farmaci), dopo un’infiltrazione o un intervento chirurgico precedente e con i tipici sintomi di accompagnamento dell’infezione, come brividi o febbre.<\/p>\n

    Artrite di Lyme<\/h2>\n

    La gonartrite isolata (e non la poliartrite!) \u00e8 la manifestazione classica e di gran lunga pi\u00f9 frequente della malattia di Lyme nello stadio III (stadio avanzato). Il morso della zecca infettante o una possibile manifestazione precoce (ad esempio, l’eritema cronico migrante) risalgono a molti mesi prima e solo raramente possono essere accertati dall’anamnesi. \u00c8 tipico un versamento piuttosto indolore, di solito di grande volume. La sierologia del siero (a questo punto, di solito sono rilevabili solo gli anticorpi IgG) \u00e8 di aiuto limitato per la diagnosi. Se \u00e8 positivo, la malattia di Lyme \u00e8 possibile, ma non \u00e8 affatto provata. Se la sierologia \u00e8 negativa, questa diagnosi pu\u00f2 essere esclusa. Per una diagnosi affidabile, si deve cercare di individuare il patogeno diretto (PCR, “reazione a catena della polimerasi”, cio\u00e8 rilevamento biologico molecolare del DNA del patogeno) nella puntura dell’articolazione o, se necessario, nella biopsia sinoviale.<\/p>\n

    Puntura dell’articolazione<\/h2>\n

    L’esame del versamento articolare \u00e8 indispensabile sia per la differenziazione definitiva tra una causa meccanica-degenerativa e una infiammatoria, sia per un’ulteriore diagnosi. L’analisi della puntura dell’articolazione \u00e8 quindi decisiva(Tab. 4, Figg. 4, 5, 6)<\/strong>.<\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Pi\u00f9 alto \u00e8 il numero di cellule, pi\u00f9 torbida \u00e8 la puntinatura. Una puntura molto torbida (purulenta) suggerisce principalmente un’infezione; tuttavia, un numero di cellule molto elevato pu\u00f2 essere riscontrato occasionalmente anche nelle spondiloartriti (ad esempio, artrite psoriasica o artrite reattiva) o nelle artriti cristalline. Anche se si possono rilevare cristalli in una puntura articolare torbida e ricca di cellule, si deve escludere un’infezione batterica concomitante. Una puntura sanguinolenta indica una causa traumatica (emartrosi); tuttavia, il versamento con colorazione sanguinolenta pu\u00f2 anche verificarsi nella condrocalcinosi o, raramente, nell’osteoartrite grave o, molto raramente, essere causato una volta da una lesione accidentale di un vaso sinoviale da parte della puntura stessa.<\/p>\n

    La puntura dell’articolazione del ginocchio (Fig. 7)<\/strong> viene eseguita con il paziente sdraiato, pi\u00f9 facilmente dal lato laterale nel recesso sovrapatellare.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Segnare il sito di iniezione circa 1 cm sotto il polo superiore della rotula, quindi disinfettare correttamente il sito di puntura secondo le istruzioni del prodotto utilizzato (osservare il tempo di esposizione). La puntura viene eseguita in stretta osservanza della tecnica non-touch mediale-craniale (ad esempio con un ago 22G [schwarz]) nel recesso sovrapatellare. Con l’altra mano, l’incavo pu\u00f2 essere compresso dal lato mediale. Si raccomanda di indossare un paradenti.<\/p>\n

    Laboratorio sensato<\/h2>\n
      \n
    • Un laboratorio utile comprende i seguenti parametri:<\/li>\n
    • Generale: reazione di sedimentazione del sangue, CRP, emocromo. Valori epatici e creatinina. Forse TSH basale<\/li>\n
    • Fattore reumatoide, anti-CCP AK, ANA (antinucleare AK)<\/li>\n
    • Possibilmente sierologia Borrelia (esclude l’artrite di Lyme se IgM e IgG sono negative). Se le IgG sono positive, l’artrite di Lyme \u00e8 possibile, ma non provata. La PCR nella puntura dell’articolazione \u00e8 sempre possibile).<\/li>\n
    • Possibilmente clamidia LCR o gonococchi nella prima urina del mattino (nota: mentre la clamidia \u00e8 un’artrite reattiva, i gonococchi possono essere rilevati direttamente nel puntato articolare nel senso di un’artrite infettiva).<\/li>\n<\/ul>\n

      Non \u00e8 molto utile e quindi inutile: Acido urico nel siero, altre sierologie nel siero.<\/p>\n

      Imaging significativo<\/h2>\n

      Una radiografia convenzionale \u00e8 utile come base. Questo pu\u00f2 essere utilizzato per cercare l’osteoartrite, le alterazioni traumatiche, i segni di condrocalcinosi o di neoplasia.<\/p>\n

      Se clinicamente incerto, si pu\u00f2 ricorrere a un esame ecografico per verificare la presenza di un versamento o di una sinovite. L’esame ecografico \u00e8 anche un buon modo per individuare le calcificazioni della cartilagine o i depositi di urato (artropatia da cristalli). Inoltre, se la causa di un versamento articolare \u00e8 infiammatoria, spesso c’\u00e8 un’iperperfusione della sinovia, che pu\u00f2 essere rilevata con il Power Doppler.<\/p>\n

      Un esame di risonanza magnetica \u00e8 utile se c’\u00e8 una chiara causa meccanica (versamento nell’area non infiammatoria), che per\u00f2 non pu\u00f2 essere adeguatamente spiegata con la diagnostica per immagini convenzionale (ad esempio, danno al menisco o ai legamenti, osteonecrosi).<\/p>\n

      Una tomografia computerizzata \u00e8 utile solo per questioni particolari (soprattutto per quanto riguarda l’osso). La scintigrafia non \u00e8 quasi mai indicata.<\/p>\n

      Andreas Krebs, MD<\/strong>
      \nAndrea St\u00e4rkle-B\u00e4r, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

      Letteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Baker DG, Schumacher HR Jr: Monoartrite acuta. N Engl J Med 1993; 329(14): 1013.<\/li>\n
      2. Sack K: Monartrite: diagnosi differenziale. Am J Med 1997; 102(1A): 30S.<\/li>\n
      3. Stanek G, et al: Borreliosi di Lyme. Lancet 2012; 379(9814): 461.<\/li>\n<\/ol>\n

        CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
          \n
        • In primo luogo, le diagnosi differenziali pi\u00f9 probabili devono essere considerate sulla base di un’anamnesi attenta e dei risultati clinici essenziali.<\/li>\n
        • Solo allora si dovranno organizzare esami supplementari specifici.<\/li>\n
        • I fattori guida sono l’et\u00e0, altri disturbi o reperti sia nel sistema muscolo-scheletrico che extra-articolare, nonch\u00e9 l’analisi della puntura articolare.<\/li>\n<\/ul>\n

          A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
            \n
          • In linea di massima, le diagnosi differenziali pi\u00f9 valide devono essere considerate alla luce di un’anamnesi minuziosa e di risultati clinici importanti.<\/em><\/li>\n
          • \u00c8 necessario quindi richiedere gli esami complementari cibl\u00e9s.<\/em><\/li>\n
          • L’et\u00e0, le altre affezioni o i risultati, sia dell’apparato locomotore che di quelli extra-articolari, cos\u00ec come l’analisi del movimento articolare, forniscono  orientamenti.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

            PRATICA GP 2014; 9(4): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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