{"id":345565,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-procedura-al-microscopio\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"una-procedura-al-microscopio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-procedura-al-microscopio\/","title":{"rendered":"Una procedura al microscopio"},"content":{"rendered":"

I chirurghi ortopedici e i chirurghi ortopedici che praticano l’artroscopia sono attualmente molto sfidati. Dai vertici della rivista Olympus, una serie di studi randomizzati ha suggerito che n\u00e9 i danni alla cartilagine dell’articolazione del ginocchio [1, 2] n\u00e9 i danni degenerativi al menisco [3, 4] possono essere trattati in modo specifico con la chirurgia. \u00c8 vero? Nell’articolo, gli studi in questione vengono nuovamente esaminati criticamente.<\/strong><\/p>\n

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Gli studi comparativi pubblicati nel 2013 danno l’impressione di un beneficio discutibile o non provato dell’intervento chirurgico al menisco, che l’esperienza ha dimostrato essere convincente in questo Paese quando indicato in modo appropriato. Ora mettono i chirurghi in una luce distorta di sovraprovveditori con motivazioni pecuniarie. Come previsto, c’\u00e8 stata una reazione da parte degli interessati [5\u20138]. \u00c8 gratificante notare il tono delle dichiarazioni degli interessati, secondo il motto: Fortiter in re,<\/em> suaviter in modo<\/em> (duro nella questione, piacevole nel modo). Non si tratta di reazioni emotive eccessive, come spesso accade quando viene tagliata la propria sedia. Si tratta piuttosto di analisi accuratamente scritte dopo uno studio approfondito dell’intera opera, compresi i testi allegati, che – probabilmente pi\u00f9 consapevolmente che inconsapevolmente – non sono stati inclusi nella pubblicazione principale, ma che contengono informazioni molto cruciali.<\/p>\n

Tutti e quattro gli studi sono caratterizzati da sorprendenti carenze nel modo in cui trasmettono le informazioni scientifiche, soprattutto se si analizzano gli studi in modo dettagliato, si ha una conoscenza metodologica dell’interpretazione degli studi e si ha anche un’esperienza personale di chirurgia artroscopica per decenni.<\/p>\n

Studio delle carenze<\/h2>\n

La lettura critica ricorda il “cecchino del Texas” che prima spara un colpo in un muro con una pistola e poi disegna il bersaglio intorno al punto di entrata, il che semplifica il messaggio del “bersaglio” [9].<\/p>\n

Le opere citate non possono essere discusse in dettaglio in questa sede per mancanza di spazio. Nei due studi sul menisco, la caratteristica centrale e decisiva \u00e8 la bassa prevalenza di danni al menisco clinicamente rilevanti, analoga alla normale bassa prevalenza in uno studio medico di base. \u00c8 merito dei medici di famiglia se sono in grado di aumentare la probabilit\u00e0 di un danno al menisco rilevante attraverso la diagnosi clinica, la valutazione della realt\u00e0 del paziente, il profilo del decorso e la risposta alle misure conservative, in modo tale da poter offrire ai colleghi operatori una selezione dei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico. Questa maturazione dell’indicazione non viene discussa negli studi citati. Ecco perch\u00e9 le dichiarazioni degli autori non sono sorprendenti. <\/p>\n

Si pu\u00f2 paragonare la situazione iniziale a una lastra di vetro offuscata. La causa \u00e8 spesso un accumulo di polvere, che pu\u00f2 essere rimosso a breve termine con un piumino (fisioterapia, lavaggi articolari). Tuttavia, in alcuni casi, se uno sporco ostinato si attacca, sono necessari detergenti pi\u00f9 affilati (intervento chirurgico sul menisco). Inoltre, si possono trovare errori metodologici sorprendentemente grossolani: Criteri di inclusione inaccettabili che influiscono sulla validit\u00e0 dello studio [1\u20134], posizione iniziale ineguale dei punteggi nella fase di run-in [2], analisi intention-to-treat infausta [3], alta probabilit\u00e0 di un bias dei punteggi [1\u20134], cecit\u00e0 poco credibile [4], bias di esecuzione, forse di esecutore [4] e simili. Inoltre, sembra difficile comprendere la tendenza dei redattori a consentire testi scientifici che mettono al primo posto l’affermazione (desiderata) dello studio e discutono solo successivamente i limiti dello studio, senza modificare l’affermazione principale.<\/p>\n

Tattica discutibile dei redattori<\/h2>\n

I conoscitori della scena sanno ormai che non \u00e8 sufficiente affidarsi ciecamente agli studi randomizzati del pi\u00f9 alto livello di evidenza I, anche se pubblicati in una rivista di alto profilo e riconosciuta a livello mondiale. In linea di principio, gli studi randomizzati possono ancora essere utilizzati (etica) e devono essere utilizzati (fattori confondenti equamente distribuiti tra entrambi i gruppi) se le differenze previste nei risultati dello studio comparativo sono piccole e quindi piuttosto irrilevanti dal punto di vista clinico. Questo disegno di studio invita quindi virtualmente a progettare il sistema in modo tale che la conclusione di una mancanza o di una differenza trascurabile nei risultati possa adattarsi alla situazione di interesse. Il NEJM tende (pardon!) ad essere gestito da rappresentanti della medicina interna. Nei quattro studi, non si pu\u00f2 negare del tutto l’impressione che vi sia una certa sistematicit\u00e0 strategica insita in essi a fronte di un approccio operativo e che le luride dichiarazioni siano destinate a scatenare un’attenzione diffusa. Nella competizione odierna tra le riviste, \u00e8 probabile che anche le considerazioni legate alle entrate abbiano un posto nelle redazioni. In ogni caso, sembra che sia gi\u00e0 riuscito ad attirare i giornalisti scientifici sulla scena e a scatenare i talk show televisivi.<\/p>\n

I falsi benefici sono oggi meglio riconosciuti<\/h2>\n

Tuttavia, questo non intende negare la necessit\u00e0 di un costante esame critico delle proprie attivit\u00e0 professionali nelle sperimentazioni cliniche. Al contrario, dovrebbe continuare a essere promossa. D’altra parte, nel contesto dell’attuale discussione sul senso o l’assurdit\u00e0 delle operazioni al menisco [5\u20138], si pu\u00f2 affermare che la competenza critico-analitica della professione medica ha gi\u00e0 sperimentato un piacevole miglioramento, tanto che non sopporta pi\u00f9 la pretesa di un beneficio mancante o esistente, come forse faceva un tempo. La medicina basata sull’evidenza o l’epidemiologia clinica fornisce uno strumento affidabile per cogliere i benefici clinicamente rilevanti per il paziente. Quindi, anche in termini diagnostici, il “metodo Sherlock Holmes” con il calcolo del guadagno di informazioni da parte di un test e la gestione della stima delle probabilit\u00e0 di malattia [10, 11] dimostra la sua validit\u00e0 per promuovere la qualit\u00e0 dell’indicazione.<\/p>\n

Esiti rilevanti per il paziente<\/h2>\n

L’indicazione per un intervento artroscopico sensato sull’articolazione del ginocchio continua ad essere una sfida medica importante, non solo nella medicina generale, ma anche per gli specialisti. <\/p>\n

Si deve sempre riconoscere che non si devono trattare le articolazioni del ginocchio, ma le persone con un problema individuale. Questo non pu\u00f2 essere letto da una risonanza magnetica, ma richiede comunque una raccolta meticolosa dell’anamnesi medica relativa ai cambiamenti nelle capacit\u00e0, un esame accurato con la documentazione dei risultati clinicamente rilevanti e una valutazione del profilo del decorso.<\/p>\n

Aspettative realistiche<\/h2>\n

Da ci\u00f2 si possono ricavare le aspettative realistiche per il miglior metodo di trattamento curativo possibile. Soprattutto nel caso di cambiamenti degenerativi delle articolazioni nella zona grigia tra l’affaticamento dei tessuti dovuto all’et\u00e0 e la manifestazione patologica nel senso dello sviluppo dell’artrosi, i “modelli di riparazione” analoghi a quelli di un’autofficina sono difficilmente appropriati. Le decisioni si basano piuttosto sul potenziale se e in che misura la natura pu\u00f2 affrontare il tessuto devitalizzato dell’articolazione (cartilagine, menisco), che non ha pi\u00f9 alcuna funzione ed \u00e8 il principale responsabile del dolore e del gonfiore doloroso. La pulizia artroscopica mira quindi a rimuovere il tessuto devitalizzato per favorire le condizioni per la successiva riabilitazione (fisioterapica).<\/p>\n

Anche se le principali affermazioni della letteratura menzionata sul senso o l’assurdit\u00e0 degli interventi artroscopici sull’articolazione del ginocchio sembrano fuorvianti ad alto livello, possono aver stimolato una riflessione qua e l\u00e0.<\/p>\n

Luzi Dubs, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Moseley JB, et al: Uno studio controllato sulla chirurgia artroscopica per l’osteoartrite del ginocchio. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.<\/li>\n
  2. Kirkley A, et al: Uno studio randomizzato sulla chirurgia artroscopica per l’osteoartrite del ginocchio. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.<\/li>\n
  3. Katz JN, et al: Chirurgia contro terapia fisica per uno strappo meniscale e osteoartrite. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.<\/li>\n
  4. Sihvonen R, et al: Meniscectomia parziale artroscopica rispetto alla chirurgia sham per uno strappo meniscale degenerativo N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.<\/li>\n
  5. Becker R, et al.: L’artroscopia e la fisioterapia  hanno risultati comparabili? Comunicazioni e notizie di Ortopedia e Chirurgia Traumatologica, agosto 2013; 394-395.<\/li>\n
  6. M\u00fcller-Rath R: Chirurgia del menisco inutile? Artroscopia 2014; 1: 70-72.<\/li>\n
  7. MacDonald PB: Commento a (1) in Ortopedia basata sull’evidenza. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.<\/li>\n
  8. Dubs L: Pulizia artroscopica dell’articolazione nell’osteoartrite del ginocchio. Offprint da Ars Medici 2011.<\/li>\n
  9. Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: Il cane che depone le uova. Rowohlt Verlag 3\u00aa ed. 2002: 38.<\/li>\n
  10. Pewsner D, et al.: Seguire l’intuizione? Il teorema di Bayes e la diagnostica nell’assistenza primaria. Praxis 2001; 3: 41-52.<\/li>\n
  11. Dubs L: La decisione di eseguire la chirurgia artroscopica del menisco con il “metodo Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Rimanga scettico anche sulle pubblicazioni in riviste di alto profilo.<\/li>\n
    • Uno studio randomizzato con livello di evidenza I non significa che le affermazioni siano convincenti o valide.<\/li>\n
    • Il principio di base della rimozione del tessuto devitalizzato e senza funzione per migliorare l’addestrabilit\u00e0 pu\u00f2 essere considerato affidabile.<\/li>\n
    • Una buona indicazione per l’intervento di chirurgia artroscopica del ginocchio di solito d\u00e0 anche buoni risultati.<\/li>\n
    • L’esperienza personale rimane importante, ma bisogna sempre tenere presente la questione se il buon risultato \u00e8 stato ottenuto nonostante o grazie al trattamento.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
        \n
      • Si tratta anche di separazioni rispetto alle pubblicazioni su riviste prestigiose.<\/em><\/li>\n
      • Uno studio randomizzato con un livello di preveggenza di I non significa assolutamente che le previsioni siano convincenti o valide.<\/em><\/li>\n
      • Il principio di base dell’ablazione dei tessuti non funzionali per migliorare la forma fisica deve essere considerato affidabile.<\/em><\/li>\n
      • Una buona indicazione per un’operazione sul genitale in artroscopia d\u00e0 in generale ottimi risultati.<\/em><\/li>\n
      • L’esperienza personale rimane importante, ma non bisogna mai perdere di vista la questione se il buon risultato \u00e8 stato raggiunto nonostante il trattamento o grazie ad esso.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PRATICA GP 2014; 9(4): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        I chirurghi ortopedici e i chirurghi ortopedici che praticano l’artroscopia sono attualmente molto sfidati. Dai vertici della rivista Olympus, una serie di studi randomizzati ha suggerito che n\u00e9 i danni…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42991,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Chirurgia artroscopica del ginocchio","footnotes":""},"category":[11387,11519,11440,11550,11515],"tags":[53868,53862,20952],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345565","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-formazione-continua","category-ortopedia-it","category-rx-it","category-studi","tag-chirurgia-artroscopica-del-ginocchio","tag-intervento-al-ginocchio-it","tag-menisco-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-21 13:38:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345572,"slug":"um-procedimento-sob-o-microscopio","post_title":"Um procedimento sob o microsc\u00f3pio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-procedimento-sob-o-microscopio\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345578,"slug":"un-procedimiento-bajo-el-microscopio","post_title":"Un procedimiento bajo el microscopio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-procedimiento-bajo-el-microscopio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345565","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345565"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345565\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42991"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345565"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345565"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345565"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345565"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}