{"id":345603,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/come-si-puo-ottenere-la-remissione\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"come-si-puo-ottenere-la-remissione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/come-si-puo-ottenere-la-remissione\/","title":{"rendered":"Come si pu\u00f2 ottenere la remissione?"},"content":{"rendered":"

Una volta che il danno articolare si \u00e8 verificato nel corso dell’artrite reumatoide, non pu\u00f2 pi\u00f9 essere invertito con i farmaci. Pertanto, \u00e8 importante utilizzare le terapie di base il prima possibile. Se le sostanze convenzionali non funzionano a sufficienza o non sono tollerate, entrano in gioco i biologici. Il seguente articolo offre una panoramica delle strategie terapeutiche.<\/strong><\/p>\n

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La distruzione delle articolazioni dovuta all’infiammazione nell’artrite reumatoide (RA) inizia molto presto nel corso della malattia, di solito nei primi mesi. Il danno articolare o artrosi secondaria (Fig. 1)<\/strong> \u00e8 irreversibile e non pu\u00f2 essere invertito con i farmaci. Quanto pi\u00f9 precocemente si utilizzano le terapie di base, tanto migliore \u00e8 la risposta.<\/p>\n

Per una buona gestione, \u00e8 essenziale la collaborazione interdisciplinare con la fisioterapia, la terapia occupazionale e, talvolta, la chirurgia reumatologica. Il coordinamento delle misure terapeutiche all’interno di queste aree deve essere fatto con attenzione, soprattutto nell’interazione tra il fornitore di cure primarie e il reumatologo.<\/p>\n

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\nDiagnosi precoce<\/h2>\n

Oggi, la remissione completa \u00e8 un obiettivo abbastanza realistico e pu\u00f2 essere raggiunta pi\u00f9 facilmente all’inizio che alla fine del ciclo di vita. Poich\u00e9 la terapia di base dovrebbe essere idealmente iniziata entro i primi tre mesi dalla comparsa dei sintomi, la diagnosi precoce \u00e8 fondamentale. All’inizio della malattia, ci vuole molta esperienza per fare una diagnosi corretta attraverso i sintomi tipici, il modello di coinvolgimento articolare e gli esami supplementari (laboratorio con autoanticorpi, artrosonografia, radiografie).<\/p>\n

Approcci al trattamento<\/h2>\n

Farmaci di base:<\/strong> I farmaci di base sono essenziali per un controllo adeguato dell’attivit\u00e0 della malattia nella maggior parte dei casi. A lungo termine, sono molto meno tossici dei glucocorticoidi, a condizione che vengano utilizzati in modo appropriato. Non solo riducono i sintomi dell’infiammazione, ma idealmente rallentano e arrestano il processo erosivo-distruttivo. Con le sostanze sintetiche convenzionali, l’effetto di solito si manifesta con una latenza di circa due o tre mesi.<\/p>\n

La gamma di terapie di base \u00e8 in costante aumento. I farmaci di base sintetici comunemente utilizzati sono il metotrexato, la leflunomide (Arava\u00ae<\/sup> e generici), la sulfasalazina (Salazopyrin\u00ae<\/sup> EN) e l’idrossiclorochina (Plaquenil\u00ae<\/sup>). Recentemente \u00e8 stato reso disponibile il farmaco sintetico selettivo tofacitinib (Xeljanz\u00ae<\/sup>), che inibisce gli enzimi intracellulari, ovvero le cosiddette Janus chinasi. Viene utilizzato per via perorale con o senza farmaci di base convenzionali (ad esempio, il metotrexato). Inoltre, ci sono i biologici (Tabella 1) <\/strong>, che hanno portato a una vera e propria rivoluzione nel trattamento dell’AR negli ultimi 15 anni: Oggi \u00e8 possibile trovare un farmaco ben efficace e tollerabile per la maggior parte dei pazienti, ma spesso sono necessarie delle combinazioni. Oggi, raggiungere la remissione \u00e8 un obiettivo abbastanza realistico.
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Adattare la terapia alle esigenze individuali dei pazienti \u00e8 impegnativo. Richiede molta esperienza. Pertanto, il trattamento deve essere sempre eseguito in collaborazione con uno specialista in reumatologia.<\/p>\n

Il metotrexato \u00e8 di solito la prima scelta, anche se \u00e8 meglio somministrarlo insieme, ad esempio, a idrossiclorochina, leflunomide o biologici (combinazioni di due farmaci). Sono possibili anche combinazioni di tre o addirittura quattro. I diversi meccanismi d’azione delle singole sostanze ottengono un effetto additivo e talvolta persino sinergico, che consente di mantenere il dosaggio delle singole sostanze pi\u00f9 basso (meno effetti collaterali). Le terapie combinate richiedono molta esperienza, compreso il monitoraggio.<\/p>\n

Metotrexato, leflunomide, tofacitinib e tutti i biologici hanno un effetto immunosoppressivo. Per evitare un aumento eccessivo del rischio di infezione, le terapie combinate non devono contenere pi\u00f9 di due di questi immunosoppressori o pi\u00f9 di un biologico. Anche le dosi elevate di steroidi devono essere evitate. \u00c8 essenziale istruire il paziente a riferire tempestivamente se si sospettano sintomi di infezione e a sospendere qualsiasi farmaco biologico. Se un’infezione sospetta \u00e8 confermata da un aumento della CRP, \u00e8 consigliabile un ricovero immediato se il focolaio dell’infezione rimane poco chiaro o se \u00e8 necessaria una terapia antibiotica parenterale o un monitoraggio.<\/p>\n

I biologici intervengono in modo specifico nel processo infiammatorio a livello molecolare. I possibili trattamenti includono l’inibizione del TNF (inibitori del TNF) o della costimolazione delle cellule T (Abatacept), la riduzione dell’attivit\u00e0 dell’interleuchina-6 (Tocilizumab) e la deplezione delle cellule B (Rituximab). L’esperienza pi\u00f9 lunga \u00e8 stata quella degli inibitori del TNF. Dal punto di vista clinico, sono solo marginalmente migliori del metotrexato in monoterapia, ma il loro inizio d’azione \u00e8 molto pi\u00f9 rapido: l’attivit\u00e0 infiammatoria sistemica (umorale) viene soppressa in soli due giorni, il che spesso si manifesta con un brusco miglioramento dei sintomi generali (stanchezza, spossatezza e inappetenza).<\/p>\n

L’effetto antierosivo degli inibitori del TNF \u00e8 chiaramente superiore a quello del metotrexato. Possono anche essere combinati molto bene con farmaci di base sintetici e soprattutto con il metotrexato, che in media porta a un effetto clinico e antierosivo ancora migliore.<\/p>\n

Gli inibitori del TNF vengono iniettati per via sottocutanea o infusi per via endovenosa. Nella maggior parte dei casi sono ben tollerati. Gli effetti collaterali pi\u00f9 importanti includono reazioni cutanee nel sito di iniezione o reazioni all’infusione. Il rischio di infezione \u00e8 circa raddoppiato con l’inibizione del TNF e sono possibili infezioni opportunistiche, soprattutto con patogeni intracellulari. Poich\u00e9 pu\u00f2 verificarsi una riattivazione della tubercolosi, \u00e8 necessario uno screening preventivo della tubercolosi. Le vaccinazioni contro lo pneumococco e l’influenza annuale sono utili. I possibili siti di ingresso, come la parodontite o le lesioni cutanee (anch’esse micosi), devono essere eliminati prima di iniziare la terapia.<\/p>\n

Dopo il fallimento della terapia di base convenzionale, abatacept e tocilizumab possono essere considerati al posto degli inibitori del TNF. Un’altra indicazione di queste due sostanze e del rituximab \u00e8 l’effetto insufficiente della terapia anti-TNF. Abatacept ha un eccellente profilo di tollerabilit\u00e0. Il tocilizumab sopprime l’attivit\u00e0 infiammatoria sistemica (umorale) pi\u00f9 di tutti i biologici. Il rituximab ha il vantaggio che i cicli di trattamento non devono essere pi\u00f9 frequenti di sei mesi e funziona meglio nei pazienti positivi al fattore reumatoide e agli anticorpi anti-CCP. Per abatacept, tocilizumab e rituximab, si applicano precauzioni simili a quelle degli inibitori del TNF, ma le infezioni opportunistiche si verificano con minore frequenza. Da notare: Un aumento della CRP correlato all’infezione pu\u00f2 essere inibito da tocilizumab (CAVE sottovaluta la gravit\u00e0 dell’infezione).<\/p>\n

I biologici sono costosi a causa della loro complessa produzione, motivo per cui vengono approvati solo se una precedente terapia con sostanze convenzionali si \u00e8 dimostrata insufficiente. \u00c8 necessario ottenere preventivamente un’approvazione dei costi da parte della compagnia di assicurazione sanitaria.<\/p>\n

Glucocorticoidi:<\/strong> gli steroidi sono indicati solo come ponte a breve termine fino all’inizio dell’azione dei farmaci di base e per l’uso a lungo termine a basso dosaggio (ad esempio, prednisone \u2264 7,5 mg\/d) se l’efficacia dei farmaci di base \u00e8 insufficiente. Recentemente \u00e8 stata resa disponibile una forma di prednisone a rilascio prolungato (Lodotra\u00ae<\/sup>). Viene assunto prima di andare a letto e rilascia il prednisone con un ritardo di diverse ore, in modo che sia gi\u00e0 pienamente efficace quando ci si alza al mattino. Il rapido e forte effetto antinfiammatorio invoglia le persone a utilizzare i glucocorticoidi in dosi pi\u00f9 elevate per periodi di tempo pi\u00f9 lunghi. La monoterapia con glucocorticoidi \u00e8 oggi obsoleta, tuttavia, perch\u00e9 l’uso a lungo termine in dosi pi\u00f9 elevate \u00e8 associato a una grave tossicit\u00e0 (ad esempio, l’osteoporosi). Se le singole articolazioni sono dominanti, sono appropriate le iniezioni di steroidi intra-articolari.<\/p>\n

Monitoraggio per l’ottimizzazione della terapia<\/h2>\n

In ogni caso, \u00e8 necessario monitorare e regolare continuamente i farmaci insieme a uno specialista in reumatologia, il che \u00e8 meglio fare nell’ambito della gestione della qualit\u00e0. In Svizzera, il registro SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases) \u00e8 disponibile a questo scopo (www.scqm.ch). Come sistema di miglioramento delle misurazioni, l’SCQM \u00e8 ben utilizzabile nella pratica e fornisce preziosi dati di registro della “vita reale”. Attraverso i questionari, che vengono regolarmente compilati dal paziente e dal reumatologo su internet o su carta, \u00e8 possibile registrare in modo standardizzato il decorso dell’attivit\u00e0 infiammatoria, il danno articolare e gli effetti della malattia. Anche le radiografie e gli esami di laboratorio fanno parte della valutazione. Le valutazioni centralizzate consentono di ottimizzare continuamente la terapia (Fig. 2) <\/strong>. Le linee guida della Societ\u00e0 Svizzera di Reumatologia (www.rheuma-net.ch\/Richtlinien) forniscono una sintesi delle misure di monitoraggio necessarie per i singoli farmaci di base.
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Comorbilit\u00e0<\/h2>\n

L’osteoporosi e l’arteriosclerosi sono le malattie concomitanti pi\u00f9 significative. I bifosfonati sono gi\u00e0 utilizzati in caso di terapia steroidea continua quando c’\u00e8 un’osteopenia da moderata a grave, cio\u00e8 non solo quando c’\u00e8 un’evidenza di osteoporosi (raccomandazioni “Osteoporosi da steroidi” su www.rheuma-net.ch\/Richtlinien). Nella RA, c’\u00e8 un’accelerazione dell’arteriosclerosi. Gli eventi cardiovascolari si verificano con una frequenza circa doppia rispetto alla popolazione normale, motivo per cui i fattori di rischio (diabete, fumo, ipertensione e ipercolesterolemia) devono essere presi di mira e affrontati in modo aggressivo.<\/p>\n

Adrian Forster, MD<\/strong><\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Schneider M, Kr\u00fcger K: Artrite reumatoide – diagnosi precoce e gestione della malattia. Dtsch \u00c4rztebl Int 2013; 110: 477-484.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al: Raccomandazioni EULAR per la gestione dell’artrite reumatoide con farmaci antireumatici sintetici e biologici modificanti la malattia: aggiornamento 2013. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492-509.<\/li>\n
  3. Bykerk VP, Schoels MM: Strategie di trattamento per l’artrite reumatoide precoce. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 375-383.<\/li>\n
  4. Gramling A, O’Dell JR: Gestione iniziale dell’artrite reumatoide. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 311-325.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
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    • Iniziare la terapia di base il prima possibile \u00e8 fondamentale per la prognosi. L’obiettivo del trattamento \u00e8 la remissione.<\/li>\n
    • Se i farmaci di base convenzionali non sono abbastanza efficaci, sono indicati i biologici o il tofacitinib.<\/li>\n
    • La monoterapia con steroidi \u00e8 da escludere.<\/li>\n
    • \u00c8 fondamentale che il rischio di malattie concomitanti, come l’osteoporosi o l’arteriosclerosi, venga individuato e ridotto precocemente.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/h4>\n
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      • Un trattamento di base instaurato il pi\u00f9 presto possibile \u00e8 fondamentale per la diagnosi. L’obiettivo del trattamento \u00e8 la remissione.<\/em><\/li>\n
      • Se i farmaci di base classici non sono sufficientemente efficaci, vengono indicati gli agenti biologici o il tofacitinib.<\/em><\/li>\n
      • La monoterapia da parte di st\u00e9ro\u00efdes non \u00e8 pi\u00f9 di attualit\u00e0.<\/em><\/li>\n
      • \u00c8 fondamentale valutare e ridurre il rischio di comorbidit\u00e0, come l’osteoporosi o l’artrite.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PRATICA GP 2014; 9(4): 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Una volta che il danno articolare si \u00e8 verificato nel corso dell’artrite reumatoide, non pu\u00f2 pi\u00f9 essere invertito con i farmaci. Pertanto, \u00e8 importante utilizzare le terapie di base il…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42851,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Artrite reumatoide","footnotes":""},"category":[11519,11355,11494,11550],"tags":[14293,37797,45352,19978],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345603","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-geriatria-it","category-reumatologia-it","category-rx-it","tag-artrite-reumatoide","tag-danno-alle-articolazioni","tag-inibitori-del-tnf-it","tag-ra-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 22:13:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345607,"slug":"como-se-pode-conseguir-a-remissao","post_title":"Como se pode conseguir a remiss\u00e3o?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-pode-conseguir-a-remissao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345615,"slug":"como-puede-lograrse-la-remision","post_title":"\u00bfC\u00f3mo puede lograrse la remisi\u00f3n?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-puede-lograrse-la-remision\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345603","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345603"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345603\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42851"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345603"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345603"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345603"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345603"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}