{"id":345630,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapie-laser-per-le-anomalie-vascolari\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"terapie-laser-per-le-anomalie-vascolari","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapie-laser-per-le-anomalie-vascolari\/","title":{"rendered":"Terapie laser per le anomalie vascolari"},"content":{"rendered":"

Il trattamento delle anomalie vascolari mediante fotocoagulazione laser selettiva ha una storia di oltre 50 anni. Da allora, le opzioni terapeutiche sono state continuamente migliorate e hanno raggiunto uno standard elevato fino ad oggi. Nel trattamento delle anomalie vascolari, il laser ha un posto fisso accanto alla scleroterapia\/embolizzazione, alla crioterapia, all’escissione chirurgica e al propanololo. Questo articolo approfondisce le varie tecniche e modalit\u00e0 di funzionamento del laser.<\/strong><\/p>\n

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Gi\u00e0 nel 1963, Leon Goldman [1] ha tentato di trattare gli emangiomi e i nevi flammei con i laser Ruby, Nd YAG e Argon, pubblicati nel 1968. R. Anderson e J. Parrish [2,3] hanno formulato per la prima volta i principi della fototermolisi selettiva dei vasi nel 1981 e nel 1983. Sulla base di ci\u00f2, queste opzioni terapeutiche sono state continuamente migliorate.<\/p>\n

In termini numerici ed economici, la terapia delle lesioni vascolari patologiche gioca un ruolo minore rispetto all’enorme quantit\u00e0 di trattamenti laser cosmetici. I ricavi generati da questa operazione probabilmente consentirebbero un funzionamento economicamente ragionevole di un laser nei casi pi\u00f9 rari. Anche se le assicurazioni sociali, che altrimenti sono giustamente molto riluttanti a coprire i trattamenti laser, pagano le terapie per le indicazioni eticamente riconosciute dei nevi flammei e degli emangiomi. Nel complesso, probabilmente sono pi\u00f9 i profitti dei laser cosmetici che incoraggiano l’industria laser a continuare a investire nella ricerca e nello sviluppo nel campo dei laser cutanei.<\/p>\n

Le anomalie vascolari, i tumori vascolari e le malformazioni vascolari rappresentano un’entit\u00e0 eterogenea. L’estensione e il coinvolgimento di altri organi richiedono un’adeguata chiarificazione. Nelle situazioni complesse, soprattutto con gli emangiomi nei bambini, questo viene opportunamente organizzato da un comitato interdisciplinare [4] che coinvolge il pediatra, il dermatologo, il chirurgo plastico, il radiologo interventista ed eventualmente lo specialista ORL.<\/p>\n

Come la valutazione, anche la terapia deve essere interdisciplinare, a seconda della situazione. Oltre alla scleroterapia\/embolizzazione, alla crioterapia, all’escissione chirurgica, al propanololo ed eventualmente agli steroidi o alla vincristina, il laser occupa un posto importante nell’arsenale [5,6]. Non pu\u00f2 fare tutto, ma in alcuni casi potrebbe essere la migliore opzione terapeutica.<\/p>\n

Dispositivi in questione<\/h2>\n

Da diversi anni viene utilizzata la seguente gamma di dispositivi laser: KTP 532 nm, PDL 585 nm e 595 nm, Alessandrite 755 nm, Diodo 810 nm, laser Nd YAG “a impulsi lunghi” 1064 nm e la tecnica IPL. I vari dispositivi si differenziano non solo per la lunghezza d’onda, ma anche per la dimensione dello spot, la lunghezza dell’impulso, la serie di impulsi e i sistemi di raffreddamento. La maggior parte delle applicazioni laser sono transcutanee; meno frequentemente, si sceglie un accesso interstiziale o endovenoso. Tutti hanno il seguente obiettivo comune: emissione di raggi che raggiungono un cromoforo specifico, l’emoglobina, risparmiando il pi\u00f9 possibile l’ambiente circostante.<\/p>\n

Reazione del tessuto al laser<\/h2>\n

Secondo le conoscenze attuali, \u00e8 probabile che si verifichino diversi eventi nel cromoforo. L’assorbimento della luce nell’emoglobina porta a un danno termico, soprattutto degli eritrociti, con conseguente formazione di “fanghi” che bloccano il flusso sanguigno per un certo tempo (ore, giorni, settimane). Una reazione pi\u00f9 forte \u00e8 la coagulazione, che \u00e8 associata alla formazione di trombi. Il calore viene trasferito alla parete del vaso, dove, nel caso minimo, pu\u00f2 verificarsi un vasospasmo dovuto al restringimento del tessuto collagene. Questo spesso si dissolve dopo pochi minuti, cosa che spesso possiamo osservare durante il trattamento. In definitiva, l’obiettivo del trattamento \u00e8 il collasso del vaso. Il danno endoteliale indotto dal calore dovrebbe far aderire le pareti del vaso, il vaso dovrebbe rimanere chiuso e riassorbirsi [7].<\/p>\n

Cosa succede se i vasi non si chiudono?<\/h2>\n

Sappiamo che con vasi rosa molto sottili, ad esempio sul naso, l’assorbimento \u00e8 basso e il calore generato nel vaso \u00e8 insufficiente. Questo porta allo spasmo temporaneo di cui sopra, ma non alla cancellazione permanente.<\/p>\n

Attraverso lo studio della reazione luce-tessuto, siamo a conoscenza dei seguenti fatti: Oltre alla lunghezza d’onda e all’energia, la dimensione dello spot e la lunghezza dell’impulso giocano un ruolo nel danno termico specifico di un vaso.<\/p>\n

Controllando quest’ultimo parametro, possiamo provocare il riscaldamento dell’intera sezione trasversale del vaso e non solo creare lesioni parziali della parete del vaso. Se abbiamo a che fare con vasi pi\u00f9 spessi, scegliamo tempi di impulso pi\u00f9 lunghi. Poich\u00e9 questi vasi sono solitamente situati un po’ pi\u00f9 in profondit\u00e0 nel derma, c’\u00e8 un ulteriore vantaggio per le lunghezze d’onda pi\u00f9 lunghe con una capacit\u00e0 di penetrazione pi\u00f9 profonda nel tessuto. I punti pi\u00f9 grandi consentono anche una penetrazione pi\u00f9 profonda. Se trattiamo vasi molto sottili, sono sufficienti spot piccoli, lunghezze d’onda inferiori e tempi di impulso pi\u00f9 brevi.<\/p>\n

Tecnologia IPL<\/h2>\n

I dispositivi IPL coprono un intero spettro di lunghezze d’onda. Questo permette di raggiungere imbarcazioni di dimensioni e profondit\u00e0 diverse. Inoltre, la curva di produzione energetica di alcune unit\u00e0 IPL potrebbe essere ottimizzata. I percorsi energetici a forma di piramide con lunghe fasi di accumulo\/degradazione e valori di picco elevati, che erano associati a un certo rischio di ustioni e rotture vascolari, possono quindi essere evitati. Ci\u00f2 si ottiene con scariche di energia rettangolari, il cui andamento piatto tende a provocare una coagulazione che penetra nell’intera sezione trasversale del vaso.<\/p>\n

Un’altra caratteristica speciale della tecnica IPL merita un’ulteriore menzione. Come spiegato, gli impulsi possono essere accorciati per il trattamento di vasi molto sottili. Va notato, tuttavia, che se l’energia rimane la stessa e il tempo dell’impulso \u00e8 pi\u00f9 breve, si crea un rettangolo alto da un rettangolo piatto nel diagramma della curva di energia. Questo aumenta la temperatura della lampada allo xeno e, secondo la legge dello spostamento di Wien, modifica lo spettro di emissione.<\/p>\n

Quindi, se accorciamo il tempo dell’impulso con lo stesso flusso di energia, cio\u00e8 lo stesso numero di joule, abbiamo pi\u00f9 radiazioni a onde corte, che sono ben assorbite dai vasi rossi brillanti. Al contrario, con tempi di impulso pi\u00f9 lunghi, aumenta la componente a infrarossi, che \u00e8 pi\u00f9 adatta al trattamento di vasi pi\u00f9 grandi e profondi [8,9].<\/p>\n

Formazione di metaemoglobina indotta dalla luce<\/h2>\n

Otteniamo ulteriori miglioramenti dalle conoscenze acquisite anni fa sulla formazione di metaemoglobina indotta dalla luce. Questo \u00e8 caratterizzato da una curva di assorbimento che differisce da quella dell’emoglobina e dell’ossiemoglobina, che si estende maggiormente nell’intervallo di luce a onde pi\u00f9 lunghe [10]. Se viene emesso un secondo impulso di luce, il cromoforo appena formato pu\u00f2 assorbirlo pi\u00f9 fortemente, il che significa pi\u00f9 calore e quindi una fotocoagulazione pi\u00f9 intensa. La tecnica a doppio impulso viene ulteriormente ottimizzata dai singoli produttori, combinando due laser di lunghezza d’onda diversa.<\/p>\n

Il cromoforo molto debole nei vasi luminosi fini \u00e8 il motivo per cui non si ottiene una schiaritura completa. Il gruppo di studio guidato dai professori W. B\u00e4umler e M. Landthaler somministra un cromoforo esogeno prima del trattamento laser per migliorare l’assorbimento. Si utilizza il verde indocianina, che ha dimostrato il suo valore in vari campi della diagnostica medica dal 1956. La curva di assorbimento dell’isocianina nel diagramma corre a destra di quella dell’emoglobina, cio\u00e8 nella gamma di lunghezze d’onda maggiori, e presenta un ampio picco tra 755 e 800 nm. Di conseguenza, la radiazione del laser a diodi \u00e8 fortemente assorbita a 810 nm [11].<\/p>\n

Il pigmento come fattore di disturbo per il successo della fotocoagulazione<\/h2>\n

Gli impulsi brevi e i raggi a onde corte, che si rivelano parametri particolarmente utili per i vasi leggeri e sottili, sono anche molto ben assorbiti dai pigmenti della pelle in competizione con l’emoglobina. Questo comporta un riscaldamento dell’epidermide, che al minimo si manifesta come eritema transitorio e al massimo porta a ulcerazioni che guariscono sotto placche cicatriziali depigmentate. Anche l’iperpigmentazione post-infiammatoria \u00e8 sgradevole. Come prime contromisure, sono stati sviluppati molto presto metodi di raffreddamento per contrastare il riscaldamento indesiderato dell’epidermide. L’opzione pi\u00f9 semplice \u00e8 quella di utilizzare dei cuscinetti refrigeranti. La maggior parte delle unit\u00e0 dispone di un sistema di raffreddamento incorporato, con raffreddamento criospray o a contatto. Con quest’ultimo, bisogna fare attenzione a premere il pezzo di contatto molto leggermente, altrimenti il recipiente da trattare verr\u00e0 spremuto e quindi il cromoforo verr\u00e0 spinto via.<\/p>\n

Soprattutto con le unit\u00e0 IPL, trovare i parametri giusti \u00e8 fondamentale – la legge di distribuzione di Wien dovrebbe essere ricordata di nuovo. Un misuratore di melanina viene utilizzato per orientarsi tra troppa e troppo poca energia luminosa. Consente di evitare impulsi di luce inadeguati, di durata troppo breve o di energia troppo elevata per un determinato grado di pigmentazione dell’epidermide e di trovare comunque parametri ottimali per l’impulso. Un altro modo per aggirare l’assorbimento indesiderato della luce da parte del pigmento epidermico \u00e8 quello di creare dei canali sottili attraverso l’epidermide con un laser Erbium: YAG. Gli impulsi laser di altre lunghezze d’onda possono poi essere irradiati attraverso questi direttamente sulle strutture target desiderate.<\/p>\n

Laser in combinazione con la rapamicina<\/h2>\n

La crescita tuberosa dei nevi flammei un tempo pianificati e le ricadute dopo le splendide schiarite iniziali sono purtroppo fatti ben noti. Le recidive sono attribuite alla rigenerazione e alla rivascolarizzazione dei vasi fotocoagulati indotta dall’angiogenesi durante la normale guarigione della ferita. Un gruppo di studio dell’Istituto Laser Beckman dell’Universit\u00e0 di Irvine CA ha studiato l’effetto dell’inibitore dell’angiogenesi topica rapamicina in un esperimento sugli animali. Questo ha dimostrato che la formazione di fattori di crescita angiogenici stimolati dall’irradiazione laser \u00e8 soppressa e quindi la rigenerazione dei vasi fotocoagulati \u00e8 ridotta [12]. <\/p>\n

Dr Wolfgang Th\u00fcrlimann, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Solomon H, et al: Istopatologia del trattamento laser delle lesioni della portio. Studi bioptici delle aree trattate osservate fino a tre anni dopo l’impatto laser. J Invest Dermatol 1968 Feb; 50(2): 141-146.<\/li>\n
  2. Anderson RR, Parrish JA: La microvasculatura pu\u00f2 essere danneggiata selettivamente con i laser a coloranti: una teoria di base e prove sperimentali sulla pelle umana. Lasers Surg Med 1981; 1(3): 263-276.<\/li>\n
  3. Anderson RR, Parrish JA: Fototermolisi selettiva: microchirurgia precisa mediante l’assorbimento selettivo di radiazioni pulsate. Science 1983 Apr 29; 220(4596): 524.<\/li>\n
  4. Gruppo svizzero per le anomalie vascolari nei bambini (SGVAC), Consiglio per l’angiodisplasia presso l’USZ Prof Beatrice Ammann-Vesti (Angiologia, Direttore della clinica).<\/li>\n
  5. Sch\u00f6ni M: Emangiomi nell’infanzia. Kristin Kernland Lang Praxis 2011; 100 (10): 55-584.<\/li>\n
  6. Waldschmidt U, et al: Il trattamento degli emangiomi nell’infanzia. Clinica e Policlinico di Chirurgia Pediatrica, Inselspital Bern PRAXIS Schweiz Med Forum 2007; 7: 613-620.<\/li>\n
  7. Ross EV, et al.: Spinta allo spettro Ottimizzazione del trattamento delle lesioni vascolari e pigmentate. Discussione tra esperti 2010.<\/li>\n
  8. Raulin C, et al.:Trattamento delle macchie di port-wine negli adulti con la terapia della luce pulsata intensa ( PhotoDerm VL).Breve rapporto clinico iniziale. Dermatol Surg 1997; 23: 594.<\/li>\n
  9. Schr\u00f6ter CA, et al: Importanza clinica della sorgente di luce pulsata intensa sulle teleangectasie delle gambe fino a 1 mm di diametro. Eur J Dermatol 1997; 7: 38-42. <\/li>\n
  10. Randeberg LL, et al: Formazione di metaemoglobina durante la fototermolisi laser indotta di lesioni cutanee vascolari. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 414-419.<\/li>\n
  11. Klein A, et al: Trattamento laser a diodi potenziato con verde di indocianina delle macchie di port-wine: prove cliniche e istologiche di una nuova opzione di trattamento da uno studio controllato randomizzato. Br J Dermatol 2012; 167: 333-342.<\/li>\n
  12. Jia W, et al: Rimozione dei vasi sanguigni a lungo termine con la terapia combinata laser e antiangiogenica con rapamicina topica: implicazioni per un trattamento efficace delle macchie di vino di Porto. Lasers Surg Med 2010 febbraio; 42(2): 105-112.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Il laser, insieme alla scleroterapia\/embolizzazione, alla crioterapia, all’escissione chirurgica e al propanololo, \u00e8 ben radicato nel trattamento delle anomalie vascolari.<\/li>\n
    • Viene utilizzata la seguente gamma di dispositivi laser: KTP 532 nm, PDL 585 nm e 595 nm, Alessandrite 755 nm, Diodo 810 nm, laser Nd YAG “a impulsi lunghi” 1064 nm e la tecnica IPL.<\/li>\n
    • L’obiettivo \u00e8 emettere raggi che raggiungano un cromoforo specifico, l’emoglobina, risparmiando il pi\u00f9 possibile l’ambiente circostante. Alla fine, il trattamento dovrebbe provocare il collasso del vaso.<\/li>\n
    • Oltre alla lunghezza d’onda e all’energia, la dimensione dello spot e la lunghezza dell’impulso sono decisive per il danno termico specifico di un vaso.<\/li>\n
    • Il pigmento \u00e8 il fattore di disturbo di una fotocoagulazione di successo.<\/li>\n<\/ul>\n

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      PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(2): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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