{"id":345655,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/regimi-di-trattamento-ottimizzati-e-nuove-opzioni-terapeutiche\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"regimi-di-trattamento-ottimizzati-e-nuove-opzioni-terapeutiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/regimi-di-trattamento-ottimizzati-e-nuove-opzioni-terapeutiche\/","title":{"rendered":"Regimi di trattamento ottimizzati e nuove opzioni terapeutiche"},"content":{"rendered":"

Nel ciclo di conferenze di dicembre a Zurigo, la presentazione del PD Dr med Georg Noll riguardava il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica, in cui ha contribuito con la sua esperienza clinica pratica. La conferenza del PD Dr. med. Jan Steffel ha fornito informazioni sulla nuova indicazione di apixaban nella prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare; sono disponibili risultati di studi convincenti.<\/strong><\/p>\n

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Secondo il PD Dr. med. Georg Noll, Hirslanden, la diagnosi di insufficienza cardiaca ha una prognosi simile a quella di un tumore maligno: “Il 30% dei pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca riceve una prognosi di morte”. In linea di principio, la terapia viene sempre pi\u00f9 intensificata nel corso della malattia per evitare il ricovero in ospedale, ma \u00e8 anche una questione di qualit\u00e0 di vita delle persone, che deve essere mantenuta il pi\u00f9 possibile.<\/p>\n

I meccanismi neuroumorali dell’insufficienza cardiaca assomigliano a un circolo vizioso: l’organismo non ha una risposta specifica al danno miocardico, che si trova all’inizio della catena, ma reagisce come in caso di flusso sanguigno insufficiente. “I sistemi di compensazione dell’organismo sono correlati alla gravit\u00e0 dell’insufficienza cardiaca: Pi\u00f9 sistemi vengono attivati, come il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) o il sistema nervoso simpatico, peggiore \u00e8 la prognosi per il paziente”, ha chiarito il dottor Noll.<\/p>\n

Chiarimento diagnostico e trattamento adeguato dell’insufficienza cardiaca<\/h2>\n

L’algoritmo diagnostico per l’insufficienza cardiaca (Fig. 1)<\/strong> \u00e8 destinato principalmente agli ospedali, ma anche i medici di base possono utilizzare lo schema per ricavare una valida strategia diagnostica.<\/p>\n

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La farmacoterapia viene iniziata con un ACE-inibitore. Se questo \u00e8 tollerato, un’escalation di trattamento consecutivo prevede l’uso di beta-bloccanti, poi di un antagonista dell’aldosterone e, se la frequenza cardiaca \u00e8 >70 bpm, di ivabradina. Tuttavia, se l’ACE inibitore non \u00e8 tollerato, il medico curante deve passare a un antagonista del recettore AT1 e poi integrare con un betabloccante, un antagonista dell’aldosterone e l’ivabradina (se la frequenza cardiaca con ritmo sinusale \u00e8 >70 bpm). “Oltre alla terapia standard, il trattamento sintomatico \u00e8 essenziale, perch\u00e9 altrimenti la qualit\u00e0 della vita si riduce e si verifica pi\u00f9 rapidamente il temuto ricovero in ospedale, che deve essere evitato”, raccomanda il dottor Noll. Il trattamento sintomatico comprende diuretici, digitale, nitrati e carbossimaltosio ferrico.<\/p>\n

Fortunatamente, i risultati degli studi vengono implementati rapidamente e con successo. Questo si pu\u00f2 vedere nell’esempio dello studio RALES [2]: Dopo la pubblicazione online dei risultati dello studio nel 1999, il tasso di prescrizione dello spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio, \u00e8 aumentato nello stesso anno, portando a una riduzione dei tassi di ospedalizzazione. Con eplerenone (Inspra
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) \u00e8 un antagonista selettivo del recettore dell’aldosterone (SARA) rispetto allo spironolattone e viene somministrato in aggiunta alla terapia standard per l’insufficienza cardiaca cronica. La struttura chimica correlata dei due preparati ha lo scopo di preservare i benefici dello spironolattone da un lato, ma di limitare gli effetti collaterali dall’altro. I risultati dello studio EPHESUS hanno confermato una riduzione significativa della mortalit\u00e0 e della morbilit\u00e0 nei pazienti con insufficienza cardiaca grave grazie all’eplerenone rispetto al placebo [3]. Dopo un solo mese, la popolazione di pazienti studiata nel gruppo eplerenone ha mostrato una riduzione del 32% del rischio di mortalit\u00e0 cardiovascolare. Dopo 30 mesi, la riduzione del tasso di rischio relativo di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione \u00e8 stata del -13%, e per la morte improvvisa c’\u00e8 stata addirittura una riduzione del 21%.<\/p>\n

Nello studio EMPHASIS, l’eplerenone ha mostrato una riduzione della mortalit\u00e0 per cause cardiovascolari e una riduzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca rispetto al placebo [4]. La popolazione di pazienti studiata era costituita da pazienti con insufficienza cardiaca sistolica con sintomi lievi; il trattamento standard consisteva in ACE-inibitori\/recettore dell’angiotensina II, beta-bloccanti e diuretici dell’ansa. Lo studio \u00e8 stato interrotto in anticipo per motivi di efficacia. Il gruppo eplerenone ha mostrato una riduzione assoluta altamente significativa del 7,6% nell’endpoint primario di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca rispetto al placebo (18,3 vs. 25,9%; p<0,001). “Questo significa che per prevenire un evento, dobbiamo trattare solo circa dodici pazienti. Anche la mortalit\u00e0 per tutte le cause \u00e8 stata significativamente ridotta del 3% nel gruppo trattato con eplerenone. Inoltre, il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca \u00e8 diminuito del 6,4%, un altro risultato altamente significativo. A mio avviso, il ricovero in ospedale \u00e8 un fattore importante, perch\u00e9 influisce anche sulla qualit\u00e0 della vita. Nel complesso, i dati sono molto impressionanti e anche l’analisi dei sottogruppi \u00e8 rassicurante, in quanto i risultati di tutti i sottogruppi sono coerenti con i risultati generali. Nel complesso, vediamo i risultati positivi confermati anche nella pratica quotidiana”, \u00e8 la valutazione del dottor Noll.<\/p>\n

In termini di effetti collaterali, i risultati sono stati paragonabili al placebo, ma i livelli di potassio devono essere monitorati attentamente. Il Dr. Noll raccomanda un controllo iniziale e un nuovo controllo dopo una settimana.<\/p>\n

La nuova approvazione convince con i risultati degli studi sulla VHF<\/h2>\n

“La fibrillazione atriale (FA) \u00e8 quasi un’epidemia, in quanto vedremo un forte aumento della prevalenza nei prossimi anni con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento dei fattori di rischio”, \u00e8 la valutazione di PD Jan Steffel, MD, Zurigo, sull’importanza della malattia. A questo proposito, \u00e8 importante notare che i coaguli sono spesso pi\u00f9 grandi quando si formano nell’orecchio atriale a causa della fibrillazione atriale. Questo perch\u00e9 le conseguenze di un ictus sono molto pi\u00f9 gravi rispetto agli ictus causati in altri modi.<\/p>\n

“\u00c8 anche fondamentale notare che c’\u00e8 un rischio cinque volte maggiore di ictus per i pazienti con VHF, indipendentemente dal fatto che la FA sia sintomatica o meno”, ha aggiunto il dottor Steffel. La prevenzione dell’ictus con gli antagonisti della vitamina K \u00e8 efficace, ma comporta anche alcune insidie e difficolt\u00e0. Il monitoraggio della coagulazione del sangue non solo richiede molto tempo, ma i risultati delle misurazioni presentano anche una grande variabilit\u00e0, a seconda di ci\u00f2 che si \u00e8 mangiato e di quando sono stati somministrati i farmaci. Il Dr. Steffel ha inoltre osservato che anche nell’intervallo INR ideale di 2-3, il rischio di emorragia cerebrale aumenta significativamente nei pazienti anticoagulati. Al di sotto di questo valore, la protezione contro l’ictus \u00e8 solo subottimale, mentre i valori di INR superiori a 3 sono associati a un rischio di emorragia notevolmente aumentato. Un altro problema \u00e8 la lunga emivita degli antagonisti della vitamina K, che rende pi\u00f9 difficile e lenta l’interruzione e l’inizio della terapia e quindi rappresenta regolarmente una grande sfida per i medici curanti negli ospedali, soprattutto durante le operazioni e gli interventi di emergenza.<\/p>\n

I nuovi anticoagulanti orali (NOAK) sono stati sviluppati per risolvere questi problemi. Un NOAK con una nuova indicazione \u00e8 apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>), un inibitore orale diretto del fattore Xa, che ora \u00e8 approvato anche per la profilassi dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti con VCF non valvolare. Apixaban ha una buona biodisponibilit\u00e0 (circa il 52%), un’insorgenza dell’azione dopo appena 3 – 4 ore e un’emivita di circa 12 ore, “il che ci aiuta enormemente con gli interventi, come quelli che spesso sono necessari spontaneamente con i pazienti anziani negli ospedali”, afferma il Dr. Steffel a proposito della rilevanza pratica. Un altro vantaggio di apixaban \u00e8 che solo un terzo viene scomposto dai reni, rendendolo adatto ai pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.<\/p>\n

Anche i dati clinici mostrano risultati convincenti: Lo studio di fase III ARISTOTLE, di superiorit\u00e0 dell’efficacia, ha mostrato una riduzione significativa del rischio di ictus o embolia sistemica del 21% (p=0,01) nei pazienti con VCF e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l’ictus rispetto al warfarin. Il sanguinamento grave \u00e8 stato ridotto del 31% (p<0,001), e anche la mortalit\u00e0 per tutte le cause \u00e8 stata ridotta dell’11% (p=0,047) nel gruppo di pazienti trattati con apixaban [5]. Inoltre, i risultati riscontrati sono stati coerenti tra i sottogruppi rilevanti e il numero di partecipanti allo studio che hanno interrotto l’attivit\u00e0 \u00e8 stato inferiore rispetto al gruppo warfarin, il che depone a favore del profilo di sicurezza di apixaban. “Un risultato molto interessante \u00e8 che i diabetici che assumono apixaban hanno un numero significativamente inferiore di eventi di sanguinamento grave. Tuttavia, il significato di questo risultato non \u00e8 ancora chiaro e richiede ulteriori indagini”, ha valutato il Dr. Steffel.<\/p>\n

AVERROES, anch’esso uno studio di fase III, ha analizzato l’efficacia e la tollerabilit\u00e0 di apixaban rispetto all’acido acetilsalicilico (ASA) in una popolazione di pazienti non adatti alla terapia con VKA [6]. I pazienti hanno beneficiato di un rischio inferiore del 55% di ictus o embolia sistemica con apixaban. Complessivamente, il rischio di ictus \u00e8 stato ridotto del 54% e il rischio di ictus ischemico \u00e8 stato ridotto addirittura del 63%. Allo stesso tempo, i tassi di sanguinamento erano comparabili nei gruppi trattati. Come in ARISTOTLE, anche AVERROES ha mostrato un tasso di abbandono significativamente inferiore (17,9%) dei partecipanti allo studio rispetto al gruppo ASS (20,5%).<\/p>\n

“In sintesi, possiamo parlare di risultati molto buoni. La nuova approvazione offre un’altra alternativa ai medici curanti ed \u00e8 anche una buona opzione per quanto riguarda i pazienti con funzionalit\u00e0 renale compromessa”.<\/p>\n

Fonte: Tavola rotonda con i media, gioved\u00ec 28 novembre 2013, Zurigo<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Gruppo di lavoro Insufficienza cardiaca SGK, SAeZ 2003.<\/li>\n
  2. Juurlink D, et al: Tassi di iperkaliemia dopo la pubblicazione dello studio randomizzato sulla valutazione di Aldactone N Engl J Med 2004; 351: 543-551.<\/li>\n
  3. Pitt B, et al: Eplerenone, un bloccante selettivo dell’aldosterone, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra dopo un infarto del miocardio. N Engl J Med 2003; 348(14): 1309-1321.<\/li>\n
  4. Zannad F, et al: Eplerenone nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e sintomi lievi. N Engl J Med 2011; 364(1): 11-21.<\/li>\n
  5. Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.<\/li>\n
  6. Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 3: 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 43-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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