{"id":345660,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/allentamento-degli-obiettivi-di-pressione-sanguigna-per-i-pazienti-ad-alto-rischio\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"allentamento-degli-obiettivi-di-pressione-sanguigna-per-i-pazienti-ad-alto-rischio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/allentamento-degli-obiettivi-di-pressione-sanguigna-per-i-pazienti-ad-alto-rischio\/","title":{"rendered":"Allentamento degli obiettivi di pressione sanguigna per i pazienti ad alto rischio"},"content":{"rendered":"

L’attenzione della 9\u00aa Giornata dell’ipertensione di Zurigo si \u00e8 concentrata sulle modifiche alle Linee guida europee sull’ipertensione e sul trattamento di importanti patologie concomitanti o secondarie, come la fibrillazione atriale.<\/strong><\/p>\n

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(rs) <\/em>Probabilmente il cambiamento pi\u00f9 evidente nelle linee guida ESC\/ESH riguarda l’allentamento dei valori target della pressione arteriosa nei diabetici. Mentre un valore target sistolico di <140 mmHg continua ad essere applicato per i pazienti con rischio da basso a moderato (Kl. 1 Livello B), il valore target sistolico per i diabetici (cl. 1 Livello A) aumentata a 135 mmHg. Il motivo \u00e8 la mancanza di prove sulla riduzione degli eventi cardiovascolari con un valore sistolico target di <130 mmHg. Mentre le precedenti linee guida non fornivano una chiara raccomandazione per l’inizio della terapia antipertensiva nelle persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni, il trattamento \u00e8 ora consigliato in questa fascia di et\u00e0 a partire da un valore di pressione arteriosa sistolica di >160 mmHg. Per il valore diastolico, si applica un valore limite di <90 mmHg, indipendentemente dall’et\u00e0. Un’eccezione \u00e8 rappresentata dai diabetici, per i quali si punta a un valore target di <85 mmHg.<\/p>\n

Dalle linee guida precedenti, si sa quali sono le raccomandazioni per la migliore prevenzione e la quantificazione del rischio cardiovascolare complessivo. La raccomandazione di stratificare il rischio utilizzando il Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [1]  ora si applica anche ai pazienti asintomatici con pressione arteriosa elevata (cl. 1 livello B). Il rischio risultante a 10 anni di un evento cardiovascolare fatale determina l’ulteriore corso d’azione.<\/p>\n

Trattamento antipertensivo<\/h2>\n

Se dipendesse dal relatore e vice direttore della clinica di cardiologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, il Prof. Frank Ruschitzka, MD, le raccomandazioni terapeutiche terrebbero maggiormente conto delle differenze tra le classi di farmaci raccomandate. Ha fatto riferimento soprattutto ai risultati favorevoli degli studi sugli ACE-inibitori ADVANCE [2], HYVET [3] e ASCOT [4], che hanno mostrato una riduzione significativa degli endpoint difficili. Alla luce dei risultati degli studi ASCOT [4] e ACCOMPLISH [5], il cardiologo ha raccomandato il calcio antagonista amlodipina come partner di combinazione preferito per gli ACE inibitori. La combinazione ha mostrato benefici in termini di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 rispetto alle combinazioni di ACE-inibitore pi\u00f9 beta-bloccante [4] o idroclorotiazide [5] e si \u00e8 dimostrata vantaggiosa anche in termini di funzionalit\u00e0 renale. La combinazione di ACE-inibitori con sartani non \u00e8 adatta, come ha dimostrato lo studio ONTARGET [6]. Il diuretico adatto al trattamento dipende dalla velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare (GFR). Un diuretico dell’ansa \u00e8 indicato con un GFR <di 40 ml\/min, mentre un diuretico tiazidico o tiazidico-simile viene utilizzato con un tasso di filtrazione superiore. Il Prof. Ruschitzka ha sostenuto principalmente l’uso di agenti tiazidici come il clortalidone e l’indapamide. Questi hanno ottenuto risultati migliori rispetto all’idroclorotiazide negli studi.<\/p>\n

Ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale<\/h2>\n

“Con l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale (FA), si uniscono due malattie molto diffuse, i cui problemi sono amplificati e hanno effetti prognostici sfavorevoli”, ha detto la Prof.ssa Corinna Brunchkhorst, MD, Medico Senior della Clinica Cardiologica dell’USZ alla Giornata dell’Ipertensione.<\/p>\n

C’\u00e8 accordo sul fatto che il trattamento della VCF continuer\u00e0 a richiedere molto lavoro in futuro. La prevalenza attuale in Svizzera \u00e8 di circa 100.000 persone. Se la prognosi di Miyasaka et al. viene presa come guida, questo numero \u00e8 destinato a raddoppiare entro il 2050 [7]. “La presenza combinata di ipertensione arteriosa e VCF deriva dalla frequenza della malattia e dalla relazione causale”, ha detto il relatore. Il rimodellamento elettrico, meccanico e strutturale innescato dall’ipertensione porta all’instabilit\u00e0 elettrica, che scatena la carriera della fibrillazione atriale. Nel decorso, si verifica un effetto sinergico di ipertensione e fibrillazione atriale, che supporta ulteriormente il rimodellamento e mantiene la fibrillazione atriale.
\nPoich\u00e9 l’incidenza della VCF aumenta con l’et\u00e0 e ogni episodio, per quanto breve, \u00e8 associato a un aumento del rischio di ictus, le Linee guida europee raccomandano di sottoporre a screening i pazienti >di 65 anni di et\u00e0 attraverso la misurazione del polso, seguita da un ECG (cl. 1 livello B) [8]. Tra gli obiettivi del trattamento, la prevenzione dell’ictus \u00e8 in cima alla lista. Il punteggio CHA2DS2 VASc viene utilizzato per la valutazione del rischio e l’uso di anticoagulanti orali si basa su questo (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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Se contemporaneamente \u00e8 presente l’ipertensione arteriosa, il rischio di ictus aumenta. Con l’obiettivo di migliorare la qualit\u00e0 della vita, il trattamento iniziale si concentra sul controllo della frequenza, solitamente seguito dal controllo del ritmo. “Come sappiamo dagli studi sull’ipertensione arteriosa e sulla VCF, gli ACE-inibitori e anche i sartani possono essere di supporto nell’inversione del rimodellamento”, ha spiegato il relatore. Nei pazienti con ipertensione e VHF, la combinazione di questi agenti con un farmaco antiaritmico \u00e8 spesso una terapia sensata (terapia upstream). Il fattore decisivo per la scelta del farmaco antiaritmico \u00e8 la presenza di una cardiopatia strutturale. Nei pazienti ipertesi, la scelta \u00e8 ulteriormente influenzata dalla presenza di ipertensione ventricolare sinistra. In questo caso, le linee guida raccomandano l’uso di dronedarone o amiodarone. Il dronedarone \u00e8 controindicato nella VCF permanente o nell’insufficienza cardiaca. Il Prof. Brunckhorst ha spiegato i vari effetti collaterali proaritmici delle classi di farmaci antiaritmici, in particolare il rientro (classe 1C) e la tachicardia torsade de pointes (classe 3) e in quali costellazioni di risultati \u00e8 necessaria una particolare cautela.<\/p>\n

Oltre alla conversione farmacologica, la cardioversione elettrica – spesso in combinazione con la terapia farmacologica – \u00e8 un’altra opzione per il controllo del ritmo. Con le nuove linee guida, anche l’ablazione con radiofrequenza (ablazione con catetere) ha acquisito importanza. Questo mostra tassi di successo di circa l’80% e un tasso di complicanze di solo il 2-3% ed \u00e8 superiore al trattamento farmacologico.
\nL’ablazione con catetere viene utilizzata in particolare per la VCF parossistica, tenendo in particolare considerazione la preferenza del paziente. Nei casi di fibrillazione persistente o di malattia cardiaca strutturale, le linee guida raccomandano che l’ablazione sia indicata dopo uno o due tentativi di terapia farmacologica. “\u00c8 importante che il trattamento di ablazione venga iniziato precocemente nei pazienti ipertesi con VCF e non solo quando il processo di rimodellamento \u00e8 gi\u00e0 avanzato”, afferma il Prof. Brunckhorst. Con la combinazione di ablazione con catetere e denervazione renale, il relatore ha azzardato una prospettiva sulle terapie future che si spera abbiano un effetto sinergico: “Gli studi pi\u00f9 piccoli sono promettenti, ora devono seguirne di pi\u00f9 grandi”.<\/p>\n

Fonte: 9a Giornata dell’ipertensione di Zurigo, 23 gennaio 2014, Zurigo.<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Task Force ESH\/ESC per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Linee guida pratiche 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Societ\u00e0 Europea di Ipertensione (ESH) e della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC): Task Force ESH\/ESC per la gestione dell’ipertensione arteriosa. J Hypertens. 2013; 31(10): 1925-1938.<\/li>\n
  2. Gruppo collaborativo ADVANCE. Effetti di una combinazione fissa di perindopril e indapamide sugli esiti macrovascolari e microvascolari nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (studio ADVANCE): uno studio randomizzato controllato. Lancet. 2007; 370(9590): 829-840.<\/li>\n
  3. Gruppo di studio HYVET. Trattamento dell’ipertensione nei pazienti di 80 anni o pi\u00f9. N Engl J Med. 2008; 358(18): 1887-1898.<\/li>\n
  4. Investigatori ASCOT. Prevenzione degli eventi cardiovascolari con un regime antipertensivo di amlodipina con aggiunta di perindopril, come richiesto, rispetto ad atenololo con aggiunta di bendroflumetiazide, come richiesto, nell’Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): uno studio multicentrico randomizzato e controllato. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906.<\/li>\n
  5. Sperimentazione ACCOMPLISH Investigatori. Benazepril pi\u00f9 amlodipina o idroclorotiazide per l’ipertensione nei pazienti ad alto rischio. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417-2428.<\/li>\n
  6. Investigatori target. Esiti renali con telmisartan, ramipril o entrambi, in persone ad alto rischio vascolare (studio ONTARGET): uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato. Lancet. 2008; 372(9638): 547-553.<\/li>\n
  7. Miyasaka Y1, et al: Tendenze secolari nell’incidenza della fibrillazione atriale nella Contea di Olmsted, Minnesota, dal 1980 al 2000, e implicazioni sulle proiezioni della prevalenza futura. Circolazione. 2006; 114(2): 119-125.<\/li>\n
  8. Camm AJ1, et al: Aggiornamento focalizzato del 2012 delle Linee guida ESC per la gestione della fibrillazione atriale: un aggiornamento delle Linee guida ESC 2010 per la gestione della fibrillazione atriale – sviluppate con il contributo speciale della European Heart Rhythm Association.<\/li>\n
  9. Eur Heart J. 2012; 33(21): 2719-2747.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(2): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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