{"id":345670,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-raccomandazione-del-trattamento-lipidico-incontra-poca-approvazione\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"la-raccomandazione-del-trattamento-lipidico-incontra-poca-approvazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-raccomandazione-del-trattamento-lipidico-incontra-poca-approvazione\/","title":{"rendered":"La raccomandazione del trattamento lipidico incontra poca approvazione"},"content":{"rendered":"

Le statine continuano ad essere il farmaco di scelta per la terapia dell’LDL-C, anche se non tutti i pazienti raggiungono i valori target con la sola terapia. Tuttavia, il cambiamento di paradigma attuato nelle nuove linee guida americane \u00e8 discusso in modo controverso dagli esperti svizzeri.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Prof. von Eckstein, alla fine dello scorso anno sono state pubblicate le nuove linee guida dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) sulla terapia del colesterolo. Cosa \u00e8 cambiato?<\/strong>
\n
\n Prof. Dr. med. von Eckardstein: <\/strong>
\n<\/em>Le linee guida rappresentano un cambiamento di paradigma. I valori target del colesterolo LDL sono stati rimossi e i pazienti sono stati divisi in quattro gruppi, i cosiddetti “gruppi di beneficio da statine”. Per i diversi gruppi, le societ\u00e0 professionali forniscono raccomandazioni terapeutiche di intensit\u00e0 variabile. Per i pazienti con aterosclerosi clinicamente manifesta o ad alto rischio cardiovascolare, \u00e8 previsto un trattamento con statine intensamente attive – atorvastatina o rosuvastatina – con l’obiettivo di ridurre i livelli di colesterolo LDL del 50%. Questo cambiamento \u00e8 discusso in Svizzera. Non solo perch\u00e9 la precedente strategia con valori target assoluti per il colesterolo LDL ha dato buoni risultati ed \u00e8 ampiamente accettata. La seconda modifica riguarda il calcolo del rischio. Negli Stati Uniti, se fosse stato utilizzato questo algoritmo, almeno il 60% degli uomini bianchi adulti avrebbe dovuto essere trattato con statine. Senza ricalibrazione, quasi tutti gli uomini in Svizzera avrebbero bisogno di un trattamento.<\/p>\n

Dalla meta-analisi CTT, \u00e8 noto che esiste una relazione lineare tra la riduzione delle LDL e la diminuzione degli eventi cardiovascolari. Esiste una soglia oltre la quale questo effetto non \u00e8 pi\u00f9 rilevabile?<\/strong>
\nSappiamo che pi\u00f9 riduciamo l’LDL-C, pi\u00f9 diminuisce il tasso di eventi cardiovascolari. Non \u00e8 ancora stato studiato se questa correlazione non sia pi\u00f9 rilevabile a un certo punto e dove si trovi il valore di soglia. Ma deve pensare fino a che punto vuole abbassare l’LDL. Con l’aumento delle dosi, si accetta il rischio di potenziali effetti collaterali, con una contemporanea diminuzione dei benefici.<\/p>\n

Uno studio osservazionale spagnolo ha dimostrato che le persone trattate con statine a seguito di ACS – nonostante avessero un livello di LDL-C normale – hanno beneficiato di una mortalit\u00e0 per tutte le cause e cardiovascolare significativamente inferiore. Come valuta questi risultati?<\/strong>
\nQuesta domanda ci porta alla discussione se l’effetto delle statine sia dovuto alla sola riduzione dell’LDL-C, o se anche i tanto discussi effetti pleiotropici delle statine, come l’effetto antinfiammatorio, giochino un ruolo. Personalmente ritengo che l’effetto sia dovuto all’abbassamento dell’LDL-C aterogeno.<\/p>\n

La riduzione massima del colesterolo LDL che si pu\u00f2 ottenere con la sola terapia con statine \u00e8 di circa il 50%. In quali pazienti raccomanda l’uso aggiuntivo di un inibitore dell’assorbimento del colesterolo?<\/strong>
\nIn linea di principio, la terapia con l’inibitore dell’assorbimento del colesterolo ezetimibe pu\u00f2 essere presa in considerazione per tutti i pazienti in cui il valore target di LDL non viene raggiunto con una statina potente come la rosuvastatina o l’atorvastatina. Ezetimibe determina un’ulteriore diminuzione dell’LDL-C fino al 20% e un piccolo aumento dell’HDL-C. Non sappiamo se la riduzione aggiuntiva di LDL-C sia associata a una diminuzione del rischio cardiovascolare. Le informazioni iniziali sugli endpoint clinici saranno fornite dallo studio IMPROVE-IT, i cui risultati sono attesi per la fine di quest’anno.<\/p>\n

Dopo la conclusione prematura di due studi con la niacina e l’inibitore della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CETP) torcetrapib per aumentare i livelli di HDL, l’ipotesi HDL \u00e8 stata scossa. Ci sono novit\u00e0 in questo settore?<\/strong>
\nL’ipotesi HDL viene ripetutamente messa in discussione. Tuttavia, parte del problema deriva dal fatto che non siamo in grado di determinare l’HDL effettivo. L’HDL-C che misuriamo nel sangue \u00e8 un marcatore surrogato che fornisce solo informazioni sul colesterolo legato all’HDL. Tuttavia, l’HDL \u00e8 costituito da diversi sottotipi che differiscono non solo per le dimensioni e la composizione, ma anche per il loro effetto.
\nPer quanto riguarda gli studi, credo che la questione del trattamento con niacina sia diventata irrilevante dopo l’interruzione degli studi AIM-HIGH e HPS2-THRIVE. Non si pu\u00f2 ancora dire molto sullo sviluppo degli inibitori della CETP. Gli studi su evacetrapib e anacetrapib hanno mostrato promettenti aumenti di HDL-C e riduzioni di LDL-C negli studi sulla sicurezza. L’influenza di questi cambiamenti sugli esiti cardiovascolari \u00e8 attualmente in fase di studio.<\/p>\n

L’anticorpo monoclonale PCSK9 \u00e8 risultato essere una sostanza promettente e molto potente per la riduzione delle LDL. Qual \u00e8 lo stato della ricerca in questo settore e per quali pazienti la MAH potrebbe essere adatta un giorno?<\/strong>
\nLo sviluppo di anticorpi terapeutici che inibiscono la PCSK9 \u00e8 iniziato circa dieci anni fa, quando si \u00e8 scoperto che le cosiddette mutazioni gain-of-function nel gene PCSK9 causano l’ipercolesterolemia autosomica dominante nei pazienti francesi e che le mutazioni loss-of-function nel gene PCSK9 causano un basso livello di colesterolo LDL e un rischio notevolmente ridotto di infarto, soprattutto negli afroamericani. Gli studi iniziali mostrano che gli anticorpi portano a una riduzione significativa delle LDL del 60%. Tuttavia, non \u00e8 chiaro se questi risultati portino alla sperata riduzione del rischio cardiovascolare. Negli studi attuali, l’obiettivo principale era quello di verificare la sicurezza. Sono stati avviati studi di fase III che indagano l’efficacia sugli endpoint cardiovascolari.<\/p>\n

Una recente analisi dei dati del Registro del Golfo mostra che le donne hanno un esito peggiore dopo l’ACS rispetto agli uomini, a causa delle differenze di trattamento. Le differenze di trattamento esistono anche in Svizzera, come dimostrano i dati del registro AMIS sul trattamento del diabete. Ci sono differenze nelle raccomandazioni per il trattamento dei lipidi nelle donne o quando si applicano gli stessi criteri?<\/strong>
\nLe differenze di trattamento tra donne e uomini sono una realt\u00e0. Tuttavia, il problema viene notato sempre pi\u00f9 spesso, tanto che sono stati apportati alcuni miglioramenti in quest’area. Oggi sappiamo che le donne hanno almeno hanno la stessa probabilit\u00e0 di soffrire di malattie cardiovascolari, ma queste si manifestano pi\u00f9 tardi. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, le stesse raccomandazioni terapeutiche si applicano a donne e uomini. La prevenzione primaria, invece, \u00e8 pi\u00f9 difficile. L’attuale valutazione del rischio, che calcola il rischio a 10 anni di un evento cardiovascolare fatale, \u00e8 subottimale per le donne. Con il calcolo del rischio a lungo termine, come recentemente raccomandato dalla Societ\u00e0 Internazionale dell’Aterosclerosi e discusso dalle societ\u00e0 di cardiologia americane, questo cambier\u00e0. Quindi una statina sar\u00e0 utilizzata anche prima nelle donne.<\/p>\n

Intervista: Regina Scharf<\/em><\/strong><\/p>\n

CARDIOVASC 2014; 13(2): 31-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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