{"id":345696,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dare-piu-vita-ai-giorni\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"dare-piu-vita-ai-giorni","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dare-piu-vita-ai-giorni\/","title":{"rendered":"Dare pi\u00f9 vita ai giorni"},"content":{"rendered":"

Le basi essenziali delle cure palliative possono essere ben radicate in tutte le discipline attraverso la formazione continua, ma la conoscenza delle quattro dimensioni delle cure palliative, spiegate in questo articolo, \u00e8 fondamentale. Anche il concetto salutogenetico e l’assistenza orientata alle risorse giocano un ruolo importante. Oltre alla competenza professionale, anche la competenza umana e l’interprofessionalit\u00e0 sono componenti importanti per poter garantire ai pazienti una terapia e un’assistenza ottimali.<\/strong><\/p>\n

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Il termine palliazione deriva dalla parola latina “pallium”, che si traduce come mantello. Ci\u00f2 che si intende \u00e8 circondare i pazienti particolarmente degni di protezione nelle fasi difficili della vita e della malattia con una copertura, al fine di ottenere una qualit\u00e0 di vita e una riduzione della sofferenza. Come la definizione di cure palliative dell’OMS implica, non solo i pazienti ma anche i loro familiari sono gruppi target per l’assistenza e il supporto.<\/p>\n

A complemento del modello bio-psico-sociale secondo Engel, nelle cure palliative viene introdotta un’altra dimensione, quella della questione del significato o della spiritualit\u00e0. Come quasi nessun altro campo, la medicina palliativa richiede un approccio olistico e interprofessionale nel suo concetto di assistenza.<\/p>\n

I pazienti che vengono assistiti nel contesto delle cure palliative si trovano di fronte a malattie che minacciano la loro vita, per cui non solo le malattie tumorali giocano un ruolo in questo caso. Le malattie cardiache e polmonari gravi, ma anche le malattie metaboliche, possono rappresentare un “carico di malattia” analogo a quello del cancro.<\/p>\n

Dal punto di vista organizzativo e istituzionale, si distingue tra cure palliative a lungo termine e cure palliative specializzate; in questo caso, non da ultimo, una differenziazione molto decisiva, anche per quanto riguarda i sostenitori dei costi, \u00e8 spesso difficile e oggetto di controversie prolungate. Le figure 1 e 2<\/strong> mostrano una panoramica della struttura e dei servizi di assistenza in Svizzera.<\/p>\n

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Se le cure palliative vengono erogate a domicilio, sorgono anche domande sulla rete che pu\u00f2 fornire l’assistenza. Nell’istituto specializzato, i compiti sono assunti dai team interprofessionali, ma anche in questo caso \u00e8 evidente una discrepanza. L’80% della popolazione vorrebbe essere assistita e morire a casa, ma solo per il 20% questo desiderio \u00e8 realizzabile.<\/p>\n

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Nel normale ambiente di degenza, l’assistenza medica e infermieristica \u00e8 possibile, ma spesso mancano le conoscenze necessarie sulle peculiarit\u00e0 delle cure palliative. Tuttavia, non \u00e8 necessario che i pazienti siano assistiti esclusivamente in strutture specializzate; piuttosto, i responsabili possono fornire una buona assistenza attraverso un’ulteriore formazione e lo sviluppo di standard; inoltre, i medici palliativi possono essere consultati su base interdisciplinare.<\/p>\n

A causa della diversit\u00e0 dei temi e dei problemi, l’interprofessionalit\u00e0 \u00e8 di grande importanza. Medici, infermieri, fisioterapisti e psiconcologi, terapisti occupazionali e respiratori, nutrizionisti, assistenti sociali e operatori pastorali fanno tutti parte di un ambiente di cura completo. In un istituto, questi gruppi professionali sono facilmente disponibili, ma la disponibilit\u00e0 in un ambiente ambulatoriale \u00e8 pi\u00f9 difficile.<\/p>\n

Le quattro dimensioni delle cure palliative<\/h2>\n

Per visualizzare la complessit\u00e0 dei requisiti delle cure palliative, vorremmo utilizzare la classificazione secondo le dimensioni sopra menzionate.<\/p>\n

Dimensione biologica: <\/strong>in medicina, questa dimensione \u00e8 naturalmente il punto di partenza per gli interventi medici e richiede le consuete competenze nella valutazione della storia medica attuale e precedente. A differenza della medicina acuta o di un approccio chiaramente curativo, tuttavia, i fatti medici dettagliati non sono al centro dell’anamnesi, ma piuttosto i sintomi che disturbano il paziente a causa della sua malattia. Mentre il dolore o la nausea sono di solito riferiti spontaneamente dai pazienti, altri sintomi angoscianti sono spesso avvertiti solo quando viene chiesto espressamente. Respirazione affannosa, perdita di appetito, vertigini, perdita di peso, diarrea, costipazione, disturbi della concentrazione, sudorazione, prurito, stanchezza e inappetenza, oltre al dolore, possono compromettere in modo massiccio la qualit\u00e0 della vita e sono pi\u00f9 spesso resistenti alle misure farmacologiche. \u00c8 essenziale pianificare in anticipo il decorso della malattia per quanto riguarda le possibili complicazioni, ad esempio l’ileo in presenza di carcinomatosi peritoneale o l’insorgenza di delirio nella fase di fine vita.<\/p>\n

Dimensione psicologica: <\/strong>la tristezza, l’ansia e la depressione giocano un ruolo importante e spesso sono difficili da separare dai sintomi fisici. Non \u00e8 facile distinguere se la nausea abbia origine dalla complicata interazione di patologie gastroenterologiche, endocrinologiche o meccaniche o se sia un’espressione di ansia, ma gioca un ruolo decisivo nel trattamento. Anche le strategie di coping, la difesa o la repressione e la sessualit\u00e0 appartengono a questa dimensione.<\/p>\n

Dimensione sociale:<\/strong> La dimensione sociale \u00e8 di fondamentale importanza in queste situazioni, in quanto la malattia e la minaccia che rappresenta influisce sia sulle relazioni sociali con il partner, i figli e gli amici, mette in discussione l’autonomia, ma ha anche un impatto duraturo sul lavoro, gli hobby, la situazione abitativa e, da non dimenticare, le finanze. La configurazione dell’ultima fase della vita e il luogo in cui si muore sono determinati in modo significativo dai fattori ambientali sociali.<\/p>\n

Dimensione spirituale:<\/strong> diventa completamente difficile con la quarta dimensione della spiritualit\u00e0. I medici, in particolare, non sono abituati ad affrontare questo tema nelle loro anamnesi e valutazioni. Nella minaccia esistenziale e di fronte alla propria finitezza, questa dimensione, che non ci \u00e8 familiare, dovrebbe essere inclusa anche dal lato medico, per garantire un’assistenza olistica che corrisponda ai desideri del paziente e dei suoi familiari. L’imprinting religioso, i rituali di aiuto, il background culturale, la questione del significato della vita e di come pu\u00f2 apparire la fine sono altrettanto centrali della registrazione dei disturbi fisici.<\/p>\n

Valutazione<\/h2>\n

Oltre all’arte dell’anamnesi, l’uso parsimonioso degli strumenti di valutazione pu\u00f2 evitare che i sintomi o le sollecitazioni vengano dimenticati in queste situazioni complesse. Tuttavia, bisogna tenere conto del fatto che i pazienti in fase avanzata della malattia non devono essere inutilmente appesantiti da questionari superflui. Utilizziamo la “Scala di valutazione dei sintomi di Edmonton” adattata, un questionario che richiede i sintomi essenziali delle dimensioni bio-psichiche con dieci voci e valuta anche la loro espressione su una scala da 0 a -10. Lo strumento \u00e8 adatto sia per valutare la situazione all’inizio del trattamento, sia per valutare gli interventi terapeutici dopo che si sono svolti, al fine di documentare il successo o il fallimento delle misure.<\/p>\n

Sebbene strumenti come l’HADS relativi all’ansia e alla depressione siano adatti anche per la dimensione psicologica, il colloquio medico o infermieristico \u00e8 spesso pi\u00f9 efficace in questo caso, in quanto le sollecitazioni della sfera sociale possono essere registrate allo stesso tempo. Possono sorgere difficolt\u00e0 nel distinguere la tristezza o lo sconforto adeguati alla situazione dalla depressione clinicamente rilevante o dal disturbo dell’adattamento, che potrebbero essere suscettibili di intervento farmacologico. In questo caso si deve tenere conto del fatto che la durata del trattamento deve essere sufficientemente lunga perch\u00e9 la misura abbia successo e che in alcune situazioni l’uso di benzodiazepine depressive pu\u00f2 essere pi\u00f9 appropriato.<\/p>\n

Quando si tratta di difficolt\u00e0 sociali, le competenze mediche e infermieristiche sono a volte sovraccariche. In una clinica, il coinvolgimento degli assistenti sociali pu\u00f2 fornire servizi preziosi, ad esempio quando si tratta di chiarire le questioni relative alla pensione, di facilitare le prestazioni aggiuntive e di consigliare l’assistenza successiva se il ritorno a casa \u00e8 discutibile. Pu\u00f2 essere affrontato anche il tema della pianificazione immobiliare. A livello ambulatoriale, i centri di consulenza specializzati, come la Lega contro il cancro, offrono servizi preziosi e aiutano a procurarsi gli ausili.<\/p>\n

La dimensione spirituale pu\u00f2 essere delegata in parte ai consulenti pastorali e agli psiconcologi, ma per le questioni relative alla rianimazione, al testamento biologico e alle misure in caso di deterioramento, sono ancora una volta i medici a essere chiamati in causa. Per quanto riguarda la valutazione, la citazione di Einstein \u00e8 una buona guida: “Non tutto ci\u00f2 che pu\u00f2 essere contato conta. Non tutto ci\u00f2 che conta pu\u00f2 essere contato”.<\/p>\n

Patogenesi contro salutogenesi<\/h2>\n

Sebbene l’approccio salutogenetico non sia pi\u00f9 un concetto estraneo alla medicina grazie al lavoro di Aron Antonovsky, \u00e8 necessario riflettere ancora e ancora, soprattutto nelle cure palliative, su quale debba essere l’obiettivo del trattamento. Non curare la malattia di base, ma affrontarla, soprattutto rafforzando le risorse, sono elementi centrali della filosofia di cura e devono essere ripetutamente affrontati da noi che trattiamo il paziente. In realt\u00e0, le cure curative e palliative non dovrebbero essere una scelta obbligata, ma una scelta di entrambi, a seconda della situazione attuale della malattia. Tuttavia, se l’attenzione si sposta, cio\u00e8 non si concentra pi\u00f9 sulla malattia ma sull’essere malati, questo deve essere comunicato attivamente.<\/p>\n

Vale la pena scoprire se il paziente ha un buon “senso di coerenza” o se, a causa di fattori di rischio biografici, tende a concentrarsi sempre sul “bicchiere mezzo vuoto”. Anche l’attento adattamento delle speranze dei pazienti a noi affidati alle reali possibilit\u00e0 esistenti \u00e8 un compito importante, poich\u00e9 i risultati della ricerca dimostrano che il cosiddetto “Calman Gap”, ossia la discrepanza tra ci\u00f2 che si desidera e ci\u00f2 che \u00e8 possibile, pu\u00f2 influenzare negativamente la qualit\u00e0 di vita dei pazienti palliativi. L’arte non consiste nel togliere la speranza ai pazienti, ma anche nel proiettare i loro desideri e le loro speranze su uno sfondo realistico.<\/p>\n

Il Modello Sense – Una guida<\/h2>\n

Come in molte situazioni di assistenza complessa, pu\u00f2 accadere che la struttura, l’obiettivo e il percorso di cura sfuggano di mano. \u00c8 quindi utile adottare un approccio strutturato analogo a quello utilizzato, ad esempio, per il trattamento dell’insufficienza cardiaca o del diabete mellito. Abbiamo deciso di scegliere il modello SENSE grazie alla nostra buona esperienza.<\/p>\n

Qui, gli acronimi del termine S = controllo dei sintomi, E = processo decisionale, N = rete, S = supporto ed E = fine vita indicano i compiti nell’assistenza ai pazienti palliativi e alle loro famiglie. A seconda della situazione specifica, una determinata area \u00e8 pi\u00f9 o meno importante. Nel frattempo, il modello come linea guida per la revisione delle misure necessarie si \u00e8 dimostrato molto valido nell’assistenza nella nostra clinica e viene trovato ugualmente utile da tutti i gruppi professionali.<\/p>\n

Farmacologia<\/h2>\n

Le peculiarit\u00e0 degli interventi farmacologici nel campo delle cure palliative possono essere solo accennate di sfuggita in questa sede. Tuttavia, si possono stabilire dei principi generali per il trattamento dei vari sintomi con i farmaci. La medicina palliativa si accontenta di un numero relativamente basso di preparati, poich\u00e9 spesso si possono realizzare delle sinergie. Pertanto, la morfina non solo \u00e8 molto valida dal punto di vista analgesico, ma \u00e8 anche molto potente nel controllare la dispnea. I disturbi del sonno, il prurito e la depressione rispondono bene alla mirtazapina. La metoclopramide \u00e8 adatta per la nausea indotta da oppioidi; in assenza di risposta, la somministrazione aggiuntiva di aloperidolo, corticosteroidi o sertrone vale per il trattamento della nausea, oltre al trattamento – se possibile – causale della causa. L’aldoperidolo e la quetiapina hanno un effetto antidelirante, mentre il midazolam, utilizzato anche nella sedazione palliativa, ha un effetto sedativo e antiepilettico. In questo contesto, \u00e8 importante conoscere le possibili disfunzioni degli organi che possono influenzare la farmacocinetica. La maggior parte dei farmaci utilizzati nelle cure palliative sono almeno in parte utilizzati off-label, cio\u00e8 la sostanza non \u00e8 autorizzata da Swissmedic in questa forma, n\u00e9 per quanto riguarda la popolazione, n\u00e9 per quanto riguarda la dose, n\u00e9 per quanto riguarda la forma di somministrazione (ad esempio s.c.) n\u00e9 per quanto riguarda l’indicazione. Ciononostante, vengono utilizzati nello spirito della migliore prassi. La prescrizione di farmaci di riserva per qualsiasi sintomo potenziale \u00e8 essenziale. Molto utili sono le raccomandazioni di Bigorio sulle migliori pratiche relative a una serie di sintomi nelle cure palliative.<\/p>\n

Comunicazione<\/h2>\n

Come sempre in medicina, anche una comunicazione efficace \u00e8 un prerequisito indispensabile per una relazione medico-paziente sostenibile con i pazienti palliativi. Il tempo, la calma e le dichiarazioni chiare, cos\u00ec come la rinuncia a frasi vuote e generiche, sono la base delle conversazioni con i pazienti e i parenti. Bisogna anticipare le possibili paure e ansie. Un argomento frequente di conflitto \u00e8 la questione della nutrizione nella situazione palliativa. L’idea di morire di fame \u00e8 minacciosa sia per i pazienti che per i parenti. In questo caso, una risposta proattiva aiuta a garantire che, in caso di fasi sistemiche generalizzate della malattia, la nutrizione artificiale non influisca pi\u00f9 positivamente sul decorso della malattia. Tuttavia, l’alimentazione tramite sondino o l’assunzione di calorie per via endovenosa possono essere effettuate per una fase definita, dopo un’informazione dettagliata, se il paziente lo desidera ancora. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si pu\u00f2 affermare che in assenza di una sensazione di fame, una dieta ipercalorica spesso fa pi\u00f9 male che bene. Spesso sorgono controversie anche sulla questione della somministrazione di liquidi. I pro e i contro devono essere spiegati ai pazienti e ai parenti.<\/p>\n

In caso di comunicazione difficile, bisogna anche ricordare che i conflitti familiari esistenti o i problemi irrisolti, cos\u00ec come lo stress emotivo, possono talvolta innescare un comportamento ingiusto o aggressivo da parte del paziente e dei familiari. In genere sono utili conversazioni chiarificatrici che affrontano i problemi sottostanti senza atteggiamenti di rimprovero e senza pretendere di risolvere i conflitti familiari di lunga data. Le cosiddette tavole rotonde aiutano a garantire che tutti i partecipanti abbiano lo stesso livello di conoscenza e comprensione.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

Accompagnare e curare i pazienti gravemente malati \u00e8 uno dei compiti importanti dei medici praticanti di un’ampia gamma di discipline. In questo senso, \u00e8 positivo che ci siano sempre pi\u00f9 offerte a bassa soglia per la formazione continua. La struttura di assistenza medica ha bisogno di molti medici di base, internisti, oncologi e chirurghi che conoscano le basi delle cure palliative. Per le istituzioni specializzate, sono richiesti medici con una formazione completa che abbiano acquisito un certificato di competenza in cure palliative in aggiunta alla loro formazione specialistica, come previsto per il futuro. I geriatri delle strutture di assistenza a lungo termine dovrebbero essere formati anche per l’assistenza, spesso eticamente ancora pi\u00f9 impegnativa, dei pazienti con deficit cognitivi. Infine, ma non meno importante, abbiamo bisogno di un certo numero di medici palliativisti altamente specializzati per far progredire l’ancoraggio accademico del tema e il progresso delle attivit\u00e0 di ricerca.<\/p>\n

Christel Nigg, MD
\nNic Zerkiebel, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
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  1. Neuenschwander H, et al: Palliativmedizin, Krebsliga Schweiz, 2a edizione rivista, 2006.<\/li>\n
  2. Beubler E: Kompendium der medikament\u00f6sen Schmerztherapie, 4a edizione rivista, Springer WienNew York, 2008.<\/li>\n
  3. Gallacchi G, et al: Schmerzkompendium, 2a edizione, Thieme-Verlag, 2005.<\/li>\n
  4. Raccomandazioni Breakthrough Pain, ed.: Societ\u00e0 Svizzera di Medicina Palliativa, Cura e Assistenza, palliative ch palliative.ch 2006.<\/li>\n
  5. Eychm\u00fcller St: Il senso fa senso, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 87-90.<\/li>\n
  6. B\u00fcche D.: Valutazione e strumento di valutazione nelle cure palliative, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 81-86.<\/li>\n
  7. Strategia nazionale per le cure palliative 2010-2012, Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica (UFSP) 2009. www.admin.ch\/palliativecare.<\/a><\/li>\n
  8. Criteri di indicazione per le cure palliative specialistiche www.bundespublikationen.admin.ch<\/li>\n
  9. Antonovsky A: Salutogenesi. Sulla demistificazione della salute. Edizione tedesca di Alexa Franke. dgvt-Verlag, T\u00fcbingen 1997.<\/li>\n
  10. Idratazione alla fine della vita, raccomandazioni di Bigorio: Ed.: Societ\u00e0 Svizzera di Medicina Palliativa, Cure e Assistenza, palliative ch, 2011.<\/li>\n
  11. Kunz R: Le cure palliative sono un approccio globale all’assistenza, non una nuova specialit\u00e0, Schweizerische \u00c4rztezeitung, 2006 (87): 1106.<\/li>\n
  12. Accademia Svizzera delle Scienze Mediche ASSM: Cure palliative. Linee guida e raccomandazioni di etica medica, 2006.<\/li>\n
  13. Bruera E, et al: L’Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): un metodo semplice per la valutazione dei pazienti in cure palliative. J of Palliative Care 1991 (7): 6-9.<\/li>\n
  14. Saunders C: Cicley Saunders Morire e vivere: la spiritualit\u00e0 nelle cure palliative. Tradotto dall’inglese. di Martina Holder-Franz.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(3): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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