{"id":345698,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principi-del-controllo-dei-sintomi-in-cure-palliative\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"principi-del-controllo-dei-sintomi-in-cure-palliative","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/principi-del-controllo-dei-sintomi-in-cure-palliative\/","title":{"rendered":"Principi del controllo dei sintomi in cure palliative"},"content":{"rendered":"

La gestione del dolore \u00e8 una delle grandi sfide delle cure palliative, ma spesso anche una di quelle con un successo terapeutico misurabile. Negli stadi avanzati, tutte le opzioni di gestione del dolore devono essere esaurite per migliorare la qualit\u00e0 di vita. Se la terapia fallisce, \u00e8 necessario contattare uno specialista del dolore. Circa il 90% dei pazienti con tumori avanzati pu\u00f2 essere trattato in questo modo con poco dolore.<\/strong><\/p>\n

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Quasi tutti i pazienti affetti da una malattia grave, spesso maligna, hanno paura del dolore che non pu\u00f2 essere trattato. Molti di loro conoscono situazioni di familiari o amici che hanno sofferto di un dolore trattato in modo inadeguato durante il decorso della malattia e hanno dovuto vivere la fase di fine vita in agonia. Con le possibilit\u00e0 odierne di terapia del dolore, questi corsi non dovrebbero pi\u00f9 verificarsi. Tuttavia, ci sono situazioni in cui il trattamento del dolore pu\u00f2 raggiungere i suoi limiti a causa della sua complessit\u00e0.<\/em><\/p>\n

Il trattamento del sintomo dolore \u00e8 molto adatto come esempio di buon controllo dei sintomi nelle cure palliative, soprattutto perch\u00e9 il dolore \u00e8 un problema frequente nel corso di malattie potenzialmente letali. Un’analgesia efficace \u00e8 uno dei compiti principali delle cure palliative. Spesso, a causa del decorso distruttivo della malattia, si verifica una situazione di dolore progressivo che richiede un continuo adeguamento della terapia. \u00c8 importante che il concetto di trattamento analizzi il tipo di dolore e le possibili patologie eziologiche sottostanti, al fine di applicare anche approcci di terapia causale, come l’irradiazione del dolore, quando possibile. A causa dell’inattivit\u00e0, spesso si verifica un aumento del dolore e la terapia pu\u00f2 essere complicata dall’aumento della disfunzione degli organi. Soprattutto nel decorso tardivo della malattia, i fattori non somatici per l’esperienza del dolore vengono sempre pi\u00f9 alla ribalta. D’altra parte, comprensibilmente, i pazienti raramente chiedono il controllo dei sintomi con la stessa veemenza con cui chiedono la liberazione dal dolore.<\/p>\n

Nozioni di base sul dolore<\/h2>\n

La definizione di dolore valida oggi proviene dal 1986 dall’Associazione Internazionale per il Controllo del Dolore (IASP) e recita: Il dolore \u00e8 un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che \u00e8 accompagnata da un danno tissutale reale o imminente – o \u00e8 descritto in termini di tale danno – spesso accompagnato da manifestazioni vegetative come pallore, sudorazione e aumento della pressione sanguigna.<\/em><\/p>\n

Il dolore acuto ha normalmente un’utile funzione di avvertimento ed \u00e8 significativo, protettivo e di supporto alla vita. Nel caso del dolore cronico nel corso di una malattia maligna, tuttavia, il dolore ha perso questa utile funzione di avvertimento. Il dolore pu\u00f2 essere classificato in base al suo decorso temporale come acuto o cronico, ma anche in base alla sua patogenesi come dolore nocicettivo, neuropatico e misto, e conosciamo anche il cosiddetto disturbo del dolore somatoforme. Nella situazione palliativa, di solito abbiamo a che fare con situazioni di dolore cronico progressivo, spesso misto, tuttavia il dolore acuto si ripresenta nel corso della malattia, che deve essere sottoposto a una valutazione differenziata per non perdere le opzioni terapeutiche causali.<\/p>\n

Patogenesi del dolore<\/h2>\n

L’analisi del dolore differenziata rispetto alla patogenesi \u00e8 indispensabile, poich\u00e9 una terapia del dolore significativa \u00e8 possibile solo dopo una classificazione di successo. Distinguiamo il dolore nocicettivo dal dolore neuropatico. Il dolore nocicettivo \u00e8 un dolore che di solito deriva da un danno locale nel sito della lesione. Un’eccezione \u00e8 rappresentata dal dolore viscerale, che pu\u00f2 rendere difficile l’assegnazione locale tramite le zone di Head.<\/p>\n

Un buon esempio di evento nocicettivo \u00e8 il dolore causato dalla comparsa di metastasi ossee. In questo caso, la distruzione locale dovuta all’irritazione dei recettori corrispondenti scatena un dolore di base costante, che a volte viene accentuato da un attacco di dolore pi\u00f9 intenso.<\/p>\n

Al contrario, il dolore neuropatico ha origine nel sistema nervoso centrale o periferico. L’insorgenza del dolore spesso non \u00e8 in relazione temporale immediata, con una certa latenza di giorni o settimane dopo la lesione effettiva; gli attacchi di dolore sono frequenti e molto intensi, imprevedibili e descritti come brucianti, taglienti, elettrizzanti e pulsanti. Inoltre, possono verificarsi iperalgesia, ipalgesia e allodinia. Esempi di dolore neuropatico sono la nevralgia post-erpetica, il dolore dell’arto fantasma, il dolore radicolare o il dolore innescato centralmente (dolore talamico).<\/p>\n

Dolore da cancro<\/h2>\n

Nel contesto di una malattia tumorale, il dolore pu\u00f2 essere provocato direttamente dal tumore, sia attraverso la crescita distruttiva del tessuto, sia attraverso la pressione o l’infiltrazione dei nervi, sia attraverso lo stiramento o la pressione sugli organi cavi. Il dolore indiretto da tumore deriva dall’infiammazione edematosa perilesionale, dalle fratture patologiche o dalle ostruzioni degli organi cavi. Infine, il dolore insorge anche in seguito a terapie tumorali post-operatorie, post-trattamento o a causa dell’infiammazione e delle conseguenze della chemioterapia. Quando \u00e8 possibile, dopo aver chiarito la causa del dolore, si d\u00e0 priorit\u00e0 all’opzione terapeutica causale, se l’onere associato appare giustificabile nel contesto generale. Purtroppo, queste opzioni sono limitate, quindi la terapia sintomatica \u00e8 spesso l’unica opzione.<\/p>\n

Terapia del dolore<\/h2>\n

Circa nello stesso periodo in cui il dolore \u00e8 stato definito dalla IASP, l’OMS ha sviluppato uno schema di classificazione per il trattamento del dolore nei pazienti oncologici. L’obiettivo di questo regime era quello di alleviare o eliminare il dolore e di prevenire il ripetersi di un’esacerbazione del dolore. La classificazione consente un trattamento del dolore efficiente, relativamente a basso rischio e rapidamente efficace. Oggi, lo schema di stadiazione dell’OMS viene utilizzato in forma modificata anche nel trattamento del dolore non maligno.<\/p>\n

I tre livelli includono, al livello 1<\/strong>, i classici antidolorifici non oppioidi, che tutti conosciamo bene. Esempi sono il paracetamolo, il metamizolo, l’aspirina, il diclofenac, la mefenamina, ecc. Oltre al loro effetto analgesico, queste sostanze hanno anche propriet\u00e0 antiflogistiche e antipiretiche in misura variabile. Ad eccezione del paracetamolo, agiscono esclusivamente a livello periferico sul nocicettore. Solo il paracetamolo ha un effetto centrale. In Nella fase 2<\/strong> troviamo gli oppioidi deboli. I rappresentanti di questa categoria sono tramadolo, codeina, diidrocodeina o tilidina. Hanno un rapporto rischio-beneficio favorevole, hanno circa 1\/6-1\/10 dell’efficacia della sostanza di riferimento, la morfina (quindi sono chiamati oppioidi deboli) e sono facili da dosare. I problemi sorgono nel 10% dei pazienti che, ad esempio, non possono metabolizzare la codeina e soffrono solo degli effetti collaterali indotti dagli oppioidi, cos\u00ec come nei diversi metabolizzatori in cui il tramadolo provoca solo sintomi di ortostasi serotoninergica e antiadrenergica.<\/p>\n

Il livello 3 <\/strong>comprende gli oppioidi classici con la sostanza di riferimento morfina (pi\u00f9 mg per la stessa analgesia – oppioidi deboli; meno mg per la stessa analgesia – oppioidi forti). La tabella 1 <\/strong>mostra una panoramica delle dosi equivalenti per gli oppioidi. Gli oppioidi inibiscono la trasmissione nelle sinapsi del sistema nocicettivo, attivano i sistemi inibitori nel sistema nervoso centrale e nel midollo spinale, alterano la percezione del dolore attraverso l’attacco al talamo e al sistema limbico e quindi portano anche all’ansiolisi. A livello periferico del nocicettore, gli oppioidi agiscono principalmente nel tessuto infiammato.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nI problemi principali sono la nausea indotta dagli oppioidi, che di solito \u00e8 passiva, e la stitichezza permanente, che richiede un farmaco concomitante obbligatorio. Le singole sostanze si differenziano principalmente per i loro diversi effetti sui recettori m\u00fc, kappa e delta.<\/p>\n

I principi di base della terapia del dolore si basano sulla somministrazione orale (per bocca) con la scelta di galenici appropriati, a un’ora fissa (per orologio) nel senso di una somministrazione profilattica piuttosto che reattiva, preferibilmente in forma di rilascio prolungato e con un’estensione graduale della terapia (per scala). Qualche anno dopo, sono state aggiunte l’individualizzazione dei regimi terapeutici e la considerazione delle esigenze del paziente per quanto riguarda le misure non farmacologiche. La raccomandazione originaria di accumulare in tutte e tre le fasi non viene pi\u00f9 seguita oggi, soprattutto nel caso del dolore tumorale e della probabilit\u00e0 di un rapido aumento del dolore, al fine di contrastare la cronicizzazione del dolore attraverso un’inutile perdita di tempo.<\/p>\n

In linea di principio, i preparati della fase 1 possono essere combinati bene con quelli della fase 2 o 3, in quanto l’effetto terapeutico nocicettivo del farmaco della fase 1 pu\u00f2 portare ad un effetto di risparmio degli oppioidi. La combinazione dei farmaci della fase 1 tra loro \u00e8 controversa; ci sono indicazioni di sinergie per l’uso di paracetamolo e metamizolo insieme. Non \u00e8 consigliabile combinare gli oppioidi di fase 2 e 3, poich\u00e9 la competizione per il recettore potrebbe far s\u00ec che la sostanza pi\u00f9 debole abbia effetto.<\/p>\n

Gli oppioidi<\/h2>\n

Gli oppioidi sono farmaci centrali nelle cure palliative e spesso sono indispensabili per un controllo efficace dei sintomi. Vale quindi la pena di esaminare pi\u00f9 da vicino alcuni aspetti del trattamento con queste sostanze.<\/p>\n

Ci sono ancora molti miti che circondano la somministrazione di oppioidi, non solo tra i pazienti, ma anche tra i medici. L’uso della morfina \u00e8 spesso equiparato all’inizio della fine, perch\u00e9 la sostanza \u00e8 vista come una riserva di ferro per morire. Pertanto, \u00e8 necessario discutere con il paziente l’indicazione alla somministrazione di oppioidi, che \u00e8 chiaramente giustificabile nel controllo dei sintomi, principalmente il dolore o anche la mancanza di respiro. Attraverso una spiegazione dettagliata della modalit\u00e0 d’azione e degli obiettivi terapeutici, anche i pazienti pi\u00f9 scettici possono essere motivati a sottoporsi al trattamento. Questo include l’informazione che con una dose stabile di oppioidi, ad esempio tramite un sistema transdermico, non \u00e8 vietato nemmeno guidare l’auto – se non ci sono altri impedimenti dovuti alla malattia.<\/p>\n

Dipendenza:<\/strong> la seconda paura riguarda la dipendenza. Naturalmente, la dipendenza fisica si sviluppa durante il trattamento con oppioidi, vale a dire che se il bisogno di antidolorifici diminuisce grazie alla terapia causale, un preparato oppioide deve essere eliminato lentamente, altrimenti si verificheranno i classici sintomi fisici di astinenza. La dipendenza psicologica di solito non si sviluppa, soprattutto se la terapia viene effettuata con preparati retard o con applicazione transdermica. Un’eccezione \u00e8 rappresentata dalla petidina, dove viene descritta la dipendenza, soprattutto quando la sostanza viene somministrata per via endovenosa. Pertanto, si raccomanda di evitare la somministrazione di questa sostanza. In alcuni casi, si verifica una certa assuefazione, nel senso di una tachifilassi. In termini di diagnosi differenziale, in caso di perdita di effetto, si deve sempre prendere in considerazione una progressione tumorale e rivalutare la possibilit\u00e0 di un controllo causale del dolore, anche in ambito palliativo.<\/p>\n

Dosaggio ed effetti collaterali: <\/strong>Soprattutto i medici inesperti nel gestire le dosi talvolta elevate di oppioidi temono il pericolo di depressione respiratoria. Se utilizzata correttamente, questo pericolo non esiste, poich\u00e9 l’effetto della morfina pu\u00f2 essere valutato molto bene dal punto di vista clinico. Un esempio di inizio di terapia con morfina \u00e8 riportato nella tabella 2<\/strong>.<\/p>\n

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Nella fase di titolazione, gli effetti collaterali indesiderati si manifestano per primi, cio\u00e8 i pazienti lamentano nausea e costipazione senza alcun effetto analgesico. Questo \u00e8 spesso il momento in cui la terapia viene interrotta a causa dell’intolleranza e dell’inefficacia. Dopo l’aumento della dose, la sedazione si verifica in misura maggiore o minore prima che si instauri l’analgesia. Questa dose analgesicamente efficace \u00e8 chiamata “finestra terapeutica” e rappresenta la dose target. Purtroppo, la finestra terapeutica non \u00e8 sempre aperta allo stesso modo, per cui una volta determinata la dose, questa deve sempre essere corretta verso l’alto o verso il basso. Prima di raggiungere la dose critica per quanto riguarda la depressione respiratoria, si verificano stati confusionali e sintomi neurologici, in particolare contrazioni muscolari, per cui la dose deve essere ridotta se si verificano questi sintomi.<\/p>\n

Anche la scelta dell’oppioide in termini di eliminazione, renale o epatica, gioca un ruolo. In questo caso, nella scelta della preparazione si devono prendere in considerazione anche le possibili complicazioni a livello degli organi. L’ossicodone e l’idromorfone sono spesso superiori ad altri oppioidi in questo senso. In linea di principio, non esiste un limite massimo alla dose della maggior parte degli oppioidi, ma il controllo del dolore determina la quantit\u00e0. Soprattutto con gli agonisti parziali, tuttavia, pu\u00f2 verificarsi un effetto tetto, cio\u00e8 un ulteriore aumento della dose non provoca un aumento dell’effetto. Si raccomanda quindi una rotazione verso un’altra sostanza. La secchezza delle fauci, la ritenzione urinaria, la costipazione e l’ortostasi non devono essere limitanti per la dose.<\/p>\n

Farmaci concomitanti:<\/strong> la questione dei farmaci concomitanti \u00e8 spesso controversa. Iniziamo sempre il trattamento antiemetico con metoclopramide, la sostanza pi\u00f9 potente per la nausea indotta da oppioidi, oltre all’oppioide. \u00c8 possibile che alcuni pazienti vengano trattati in modo eccessivo. Tuttavia, per i pazienti che sperimentano questo sintomo sgradevole, c’\u00e8 spesso un’avversione tale agli oppioidi che provare di nuovo richiede spesso un lungo periodo di tempo, durante il quale il dolore viene sopportato piuttosto che trattato adeguatamente. Di norma, la nausea \u00e8 solo passiva e il farmaco concomitante pu\u00f2 essere interrotto dopo qualche giorno. Tuttavia, in alcuni casi persiste, quindi l’antiemetico deve essere mantenuto. A volte la rotazione degli oppioidi, cio\u00e8 il passaggio a un’altra sostanza, \u00e8 necessaria per controllare questo effetto collaterale.
\nPurtroppo, la stitichezza fastidiosa \u00e8 permanente e di solito richiede una terapia permanente con lassativi, eventualmente con pi\u00f9 di un preparato. In questo caso, il preparato combinato Oxycontin e naloxone pu\u00f2 in parte facilitare la terapia.<\/p>\n

In sintesi, si deve affermare che in una situazione di dolore progressivo, l’uso di oppioidi spesso non pu\u00f2 essere evitato e che una combinazione di analgesici di livello 1 con farmaci analgesici comedici non \u00e8 un’alternativa al necessario trattamento con oppioidi. L’allergia alla morfina \u00e8 molto rara. In nessun caso il prurito, che \u00e8 un effetto degli oppioidi dovuto all’irritazione dei recettori corrispondenti, deve essere interpretato erroneamente come un’allergia. Come spiegato sopra, la comparsa di nausea non \u00e8 un’allergia.<\/p>\n

Una buona conoscenza delle sostanze utilizzate \u00e8 importante per una terapia di successo. \u00c8 necessario conoscere la durata d’azione, l’insorgenza dell’azione, l’eventuale effetto tetto, le interazioni e gli effetti collaterali. A volte l’effetto collaterale pu\u00f2 essere utilizzato anche per la terapia, ad esempio per la diarrea. Una corretta prescrizione ospedaliera o domiciliare comprende la dose unitaria, la dose massima giornaliera, la preparazione, il calendario e la dose di riserva per il dolore improvviso, che di solito \u00e8 1\u20446-1\u204410 della dose giornaliera e pu\u00f2 essere somministrata fino a ogni ora, a seconda della situazione. L’obiettivo \u00e8 ottenere un dolore basso con un’intensit\u00e0 del dolore sulla scala VA inferiore a quattro; se ci sono pi\u00f9 di cinque dosi di riserva al giorno, \u00e8 indicato un aumento del farmaco di base.<\/p>\n

A seconda del carattere del dolore, ha senso l’aggiunta di co-analgesici, ad esempio l’uso di antiepilettici o antidepressivi per le componenti del dolore neuropatico. Se si ritiene che l’edema sia un fattore che contribuisce, si deve prendere in considerazione la somministrazione di glucocorticoidi e si possono utilizzare anche neurolettici o miorilassanti. Tuttavia, l’uso di questi preparati \u00e8 in parte limitato dall’intensificazione della fatica gi\u00e0 esistente legata al cancro.
\nI motivi del fallimento della terapia analgesica possono essere una diagnosi errata del dolore o una sottovalutazione dell’intensit\u00e0 del dolore, una terapia inadeguata dei sintomi concomitanti (ad esempio, ansia o depressione), una dose sbagliata, intervalli troppo lunghi o l’evitamento di farmaci potenti. Tuttavia, anche con il trattamento del dolore eseguito lege-artis, ci sono fallimenti terapeutici che giustificano il coinvolgimento di un anestesista esperto in terapia del dolore. In questo caso potrebbe essere necessario ricorrere a procedure invasive.<\/p>\n

Sempre, l’affermazione di Dame Cicley Saunders: “Il dolore \u00e8 ci\u00f2 che il paziente dice che \u00e8” deve essere fondamentale.<\/p>\n

Christel Nigg, MD
\nNic Zerkiebel, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/h3>\n
    \n
  1. Neuenschwander H, et al: Palliativmedizin, Krebsliga Schweiz, 2a edizione rivista, 2006.<\/li>\n
  2. Beubler E: Kompendium der medikament\u00f6sen Schmerztherapie, 4a edizione rivista, Springer WienNew York, 2008.<\/li>\n
  3. Gallacchi G, et al: Schmerzkompendium, 2a edizione, Thieme-Verlag, 2005.<\/li>\n
  4. Raccomandazioni Breakthrough Pain, ed.: Societ\u00e0 Svizzera di Medicina Palliativa, Cura e Assistenza, palliative ch palliative.ch 2006.<\/li>\n
  5. Eychm\u00fcller St: Il senso fa senso, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 87-90.<\/li>\n
  6. B\u00fcche D.: Valutazione e strumento di valutazione nelle cure palliative, Therapeutische Umschau 2012; 69(2): 81-86.<\/li>\n
  7. Strategia nazionale per le cure palliative 2010-2012, Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica (UFSP) 2009. www.admin.ch\/palliativecare<\/a><\/li>\n
  8. Criteri di indicazione per le cure palliative specialistiche www.bundespublikationen.admin.ch<\/a><\/li>\n
  9. Antonovsky A: Salutogenesi. Sulla demistificazione della salute. Edizione tedesca di Alexa Franke. dgvt-Verlag, T\u00fcbingen 1997.<\/li>\n
  10. Idratazione alla fine della vita, raccomandazioni di Bigorio: Ed.: Societ\u00e0 Svizzera di Medicina Palliativa, Cure e Assistenza, palliative ch, 2011.<\/li>\n
  11. Kunz R: Le cure palliative sono un approccio globale all’assistenza, non una nuova specialit\u00e0, Schweizerische \u00c4rztezeitung, 2006 (87): 1106.<\/li>\n
  12. Accademia Svizzera delle Scienze Mediche ASSM: Cure palliative. Linee guida e raccomandazioni di etica medica, 2006.<\/li>\n
  13. Bruera E, et al: L’Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): un metodo semplice per la valutazione dei pazienti in cure palliative. J of Palliative Care 1991 (7): 6-9.<\/li>\n
  14. Saunders C: Cicley Saunders Morire e vivere: la spiritualit\u00e0 nelle cure palliative. Tradotto dall’inglese. di Martina Holder-Franz.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(3): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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