{"id":345819,"date":"2014-03-06T00:00:00","date_gmt":"2014-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sono-possibili-tassi-di-guarigione-molto-elevati-con-una-terapia-corretta\/"},"modified":"2014-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-05T23:00:00","slug":"sono-possibili-tassi-di-guarigione-molto-elevati-con-una-terapia-corretta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/sono-possibili-tassi-di-guarigione-molto-elevati-con-una-terapia-corretta\/","title":{"rendered":"Sono possibili tassi di guarigione molto elevati con una terapia corretta"},"content":{"rendered":"

La vertigine posizionale benigna, o pi\u00f9 correttamente vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS), \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di vertigini, che rappresenta il 20-30% di tutti i pazienti che consultano un medico per le vertigini. Poich\u00e9 in un’alta percentuale pu\u00f2 essere trattata bene con semplici manovre di posizionamento e in molti casi \u00e8 curabile, quasi tutti i medici dovrebbero essere in grado di alleviare i propri pazienti da questo quadro clinico molto sgradevole. Il seguente articolo fornisce suggerimenti sulla diagnosi e sulla terapia.<\/strong><\/p>\n

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Secondo uno studio di Brevern et al. Nel 2007 [1], su 1003 pazienti esaminati, solo l’8% ha ricevuto una terapia efficace per la vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS). Per un buon trattamento, l’arcata interessata deve essere identificata con precisione, in modo da poter eseguire la manovra di rilascio ottimale per questa arcata. Inoltre, in caso di BPLS relativamente tipica dal punto di vista anamnestico, ma con nistagmo assente o atipico, si devono considerare anche le possibili diagnosi differenziali (Tab. 1) <\/strong>. La BPLS non deve mai essere confusa con altri disturbi vestibolari, come la malattia di Meniere o la vestibolopatia acuta, perch\u00e9 la distinzione \u00e8 semplice in linea di principio.<\/p>\n

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Patologia della BPLS<\/h2>\n

La BPLS \u00e8 innescata dagli otoconi, che sono piccoli (5-35 \u03bcm) corpi simili a cristalli, prevalentemente di carbonato di calcio, che si trovano sulla macula dell’utricolo, dove aumentano la percezione della gravit\u00e0 e dell’accelerazione lineare. Quando queste particelle si staccano, possono cadere nelle arcate aperte sull’utricolo. Questo interessa un’arcata verticale posteriore nell’80-90% dei casi, un’arcata orizzontale nel 10% circa e raramente un’arcata verticale anteriore. Nelle arcate, sono sempre tirati dalla gravit\u00e0 verso il punto pi\u00f9 basso dell’arcata e, affondando, innescano un movimento fluido che devia la cupola. Questo viene interpretato dal cervello come un’irritazione dell’arcata corrispondente e viene avvertito come vertigine rotazionale, in quanto le arcate misurano i movimenti rotatori della testa. Questa vertigine di rotazione dura solo fino a quando le particelle innescano un flusso di fluido che devia la cupola. Le vertigini e il nistagmo osservato sono quindi di breve durata. Solo quando le particelle aderiscono a una cupola, cosa che accade raramente e che finora \u00e8 stata descritta solo per le arcate orizzontali, la vertigine e il nistagmo durano a lungo. Poich\u00e9 le particelle impiegano poco tempo per innescare un flusso, molto spesso c’\u00e8 una latenza di alcuni secondi prima che si verifichino vertigini e nistagmo. Spesso questa latenza \u00e8 riportata come significativamente pi\u00f9 breve o addirittura assente per le arcate orizzontali, ma ci\u00f2 pu\u00f2 verificarsi anche per le arcate posteriori.<\/p>\n

Diagnosi<\/h2>\n

Per la diagnosi di BPLS, \u00e8 importante innanzitutto fare un’anamnesi medica dettagliata. Alla domanda se le vertigini siano costanti o intermittenti, spesso si risponde in modo errato, poich\u00e9 molti pazienti avvertono vertigini ogni volta che muovono la testa. Poich\u00e9 fanno questi movimenti molto spesso, descrivono le vertigini come continue. In questo caso, \u00e8 particolarmente importante la questione dell’innesco tramite i cambiamenti di posizione della testa. Se questo viene confermato, si dovranno porre domande specifiche sulle vertigini che si scatenano quando si sdraia a letto e si gira la testa. Se viene indicato un solo giro della testa verso un lato come causa scatenante, probabilmente l’arco posteriore \u00e8 interessato dal lato in cui viene effettuato il giro. Se la vertigine viene segnalata quando la testa viene girata da un lato o dall’altro mentre si \u00e8 sdraiati, si deve sospettare un’arcata orizzontale, poich\u00e9 la canalolitiasi di un’arcata orizzontale provoca sempre una BPLS in entrambe le direzioni. Tuttavia, la vertigine \u00e8 solitamente pi\u00f9 forte quando la testa viene girata verso il lato interessato, perch\u00e9 in questo caso i canaloliti si riversano sulla cupola, il che corrisponde a una stimolazione. Secondo la seconda legge di Ewald, questo scatena sempre una risposta pi\u00f9 forte dell’inibizione. Tuttavia, con l’anamnesi, viene assicurata solo l’assunzione dell’arcata interessata. L’esame clinico \u00e8 decisivo. A questo scopo, esiste la manovra Dix-Hallpike [2] per le arcate verticali e la ‘manovra del barbecue’ [3] per le arcate orizzontali (Fig. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Manovra Dix-Hallpike per l’arcuato posteriore sinistro: <\/strong>quando l’arcuato posteriore \u00e8 interessato, si verifica un nistagmo prevalentemente rotatorio nella manovra di Hallpike, cio\u00e8 gli occhi ruotano intorno all’asse visivo, per cui la direzione del movimento del polo superiore dell’occhio determina la direzione del nistagmo nella fase veloce. Cos\u00ec, nella canalolite dell’arco posteriore sinistro, il polo superiore dell’occhio batte verso l’orecchio sottostante.<\/p>\n

Manovra del barbecue: la<\/strong> canalolitiasi di un’arcata orizzontale provoca un nistagmo orizzontale battente quando la testa viene girata da un lato o dall’altro. Nella maggior parte dei casi, questo \u00e8 geotropico, cio\u00e8 colpisce verso il pavimento su entrambi i lati. Cambia anche la direzione del colpo con la posizione della testa. Il lato colpito \u00e8 quello in cui il nistagmo batte pi\u00f9 forte e di solito anche le vertigini sono pi\u00f9 forti. Anche con il paziente in posizione supina con la testa dritta, spesso si verifica un leggero nistagmo orizzontale. Questo di solito indica gi\u00e0 il lato colpito. Almeno il lato in cui batte \u00e8 solitamente quello interessato.<\/p>\n

Importante: il nistagmo quasi esclusivamente torsionale riguarda l’arco posteriore dell’orecchio inferiore. Quando si raddrizza, questo nistagmo torsionale cambia nella direzione opposta. Il nistagmo orizzontale \u00e8 indicativo di un’arcata orizzontale.<\/p>\n

In rari casi, sono interessate anche le arcate posteriori e orizzontali di entrambi i lati, che possono causare un nistagmo misto. A seconda dell’anamnesi, esaminiamo sempre prima l’arcata probabilmente interessata. Se la canalolitiasi \u00e8 confermata, la manovra diagnostica \u00e8 immediatamente seguita dalla manovra di salvataggio. Se il nistagmo non \u00e8 tipico della canalolitiasi dell’arcata corrispondente, la manovra di rilascio pu\u00f2 ancora essere portata a termine, ma bisogna pensare alle diagnosi differenziali. Se i sintomi non migliorano dopo manovre di rilascio infruttuose, occorre sempre prendere in considerazione le diagnosi differenziali (tab. 1) <\/strong>e\/o indirizzare il paziente a uno specialista adeguato.<\/p>\n

Trattamento<\/h2>\n

Dopo la diagnosi dell’arcata interessata:<\/p>\n

Arco posteriore: <\/strong>esiste la manovra di Epley [4] e la manovra di Semont [5] (Fig. 3 e 4).<\/strong><\/p>\n

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Entrambi hanno tassi di guarigione altrettanto buoni. La manovra di Semont, tuttavia, richiede un deposito rapido da un lato all’altro, mentre la manovra di Epley pu\u00f2 essere eseguita anche lentamente. Nei Paesi di lingua francese viene spesso utilizzata la manovra di Semont, ma nei Paesi di lingua tedesca e inglese viene utilizzata soprattutto la manovra di Epley. Inoltre, quando il paziente ripete la manovra di posizionamento, il paziente commette meno errori durante la manovra di Epley.<\/p>\n

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La manovra di Epley pu\u00f2 anche essere facilmente ripetuta dal paziente a casa da solo, se il trattamento presso il medico non \u00e8 stato di aiuto immediatamente o in caso di recidiva, che si verifica pi\u00f9 spesso nelle prime settimane.<\/p>\n

Quando si posiziona secondo Semont, assicurarsi che la posizione della testa rimanga la stessa in tutte le posizioni del corpo, cio\u00e8 nel caso di canalolitiasi dell’arco posteriore sinistro, sempre una testa ruotata di 45\u00b0 a destra. Ci\u00f2 significa che nella prima posizione laterale il paziente guarda verso l’alto, nella seconda verso il basso. Molto spesso ci\u00f2 avviene in modo errato quando i pazienti ripetono la manovra in modo indipendente, motivo per cui preferiamo la manovra di Epley.<\/p>\n

Sono state descritte modifiche o variazioni delle manovre, ma non sono ancora stati dimostrati successi migliori rispetto alle manovre originali. La vibrazione della mastoide durante la conservazione, che dovrebbe allentare le particelle ancora aderenti alla parete, non ha ancora portato ad alcun vantaggio dimostrabile. Ci sono stati diversi studi che hanno studiato una restrizione posizionale specifica dopo una manovra di riduzione riuscita, riducendo cos\u00ec il tasso di recidiva. Non \u00e8 stato riscontrato un successo significativo in tutti gli studi, ma in una nuova analisi complessiva di tutti questi studi, \u00e8 stato riscontrato un effetto significativo nell’evitare determinate posizioni. Di conseguenza, i pazienti devono dormire con la testa leggermente sollevata per alcuni giorni [6].<\/p>\n

Arcata orizzontale: <\/strong>dopo la diagnosi dell’arcata interessata, viene trattata con la manovra di riduzione secondo Lempert [7] o con la manovra di Guffoni [8]. Nel nistagmo geotropico, \u00e8 interessato il lato in cui le vertigini e\/o il nistagmo sono pi\u00f9 pronunciati. In caso di nistagmo apogeotropo, cercare prima di tutto di convertirlo in nistagmo geotropo ruotando ripetutamente la testa da sinistra a destra e viceversa, che poi pu\u00f2 essere trattato anche con la manovra di Lempert (Fig. 5).<\/strong> <\/p>\n

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Se la manovra di Lempert non ha successo o \u00e8 iniziale, si pu\u00f2 eseguire anche la manovra di Gufoni. Questo \u00e8 applicabile sia al nistagmo da posizione orizzontale geotropico che apogeotropico. \u00c8 importante solo prestare attenzione a quale posizione il nistagmo \u00e8 pi\u00f9 forte, cio\u00e8 quando la testa \u00e8 girata a destra o a sinistra. In ogni caso, la manovra di Gufoni deve essere eseguita sul lato con un basso nistagmo posizionale. Nel nistagmo posizionale geotropico, il paziente si sdraia prima sul lato sano e dopo circa dieci secondi gira la testa verso il basso di circa 45\u00b0. Rimane in questa posizione per circa 30 secondi e poi pu\u00f2 alzarsi. Questa manovra ha mostrato un tasso di guarigione del 67% in uno studio di Casani et al [9].<\/p>\n

Nel nistagmo apogeotropo, il paziente si sdraia sul lato interessato, che \u00e8 anche il lato con il nistagmo pi\u00f9 debole. Dopo 10-30 secondi, gira la testa verso l’alto di 45\u00b0 e rimane in questa posizione per circa due minuti.<\/p>\n

Se anche la manovra di Gufoni non ha successo, si pu\u00f2 chiedere al paziente di rimanere sdraiato sull’orecchio sano il pi\u00f9 a lungo possibile, almeno tre ore nella nostra esperienza, anche se in letteratura si parla di 12 ore, ma questo \u00e8 difficilmente sostenibile. Questo trattamento viene descritto come una “posizione forzata prolungata”. Spesso ha successo anche dopo diverse manovre di stoccaggio non riuscite. In uno studio su 35 pazienti \u00e8 stato descritto un recupero superiore al 90% [10]. Consigliamo ai pazienti di addormentarsi sul lato sano e di rimanere su questo lato, se possibile. Naturalmente, pu\u00f2 essere fatto anche all’inizio, oltre alle manovre di posizionamento.<\/p>\n

PD Stefan Hegemann, MD
\nArianne Monge Naldi, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Von Brevern M, et al: Epidemiologia della vertigine posizionale parossistica benigna: uno studio basato sulla popolazione. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715.<\/li>\n
  2. Dix MR, Hallpike CS: Sintomatologia e diagnosi di alcuni disturbi comuni del sistema vestibolare. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-354.<\/li>\n
  3. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V: Variante del canale semicircolare orizzontale della vertigine posizionale benigna. Neurologia 1993; 43: 2542-2549.<\/li>\n
  4. Epley JM: La procedura di riposizionamento dei canali: per il trattamento della vertigine posizionale parossistica benigna. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.<\/li>\n
  5. Semont A, Freyss G, Vitte E: Curare la BPPV con una manovra liberatoria. Adv Otorinolaryngol 1988; 42: 290-293.<\/li>\n
  6. Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP: Modifiche della manovra di Epley (riposizionamento del canaletto) per la vertigine posizionale parossistica benigna del canale posteriore (BPPV). Cochrane Database Syst Rev 2012; 18; 4:CD008675.<\/li>\n
  7. Lempert T: Vertigine posizionale benigna orizzontale. Neurologia 1994 Nov; 44: 2213-2214.<\/li>\n
  8. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F: Manovra di riposizionamento nella vertigine parossistica benigna del canale semicircolare orizzontale. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18: 363-367.<\/li>\n
  9. Casani AP, et al: Il trattamento della vertigine posizionale del canale orizzontale: la nostra esperienza in 66 casi. Laringoscopio 2002; 112: 172-178.<\/li>\n
  10. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P: Trattamento della vertigine posizionale parossistica benigna del canale semicircolare orizzontale. J Vestib Res 1997; 7: 1-6.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n
      \n
    • Un’anamnesi accurata \u00e8 fondamentale per la diagnosi di BPLS. L’esame clinico successivo deve confermare l’assunzione dell’arcata interessata (manovra secondo Dix-Hallpike per le arcate verticali, ‘manovra del barbecue’ per le arcate orizzontali).<\/li>\n
    • Con le manovre di posizionamento descritte (Epley, Semont, Lempert, Gufoni), c’\u00e8 un tasso di recupero di >90% delle persone colpite dopo circa tre giorni.<\/li>\n
    • In caso di disturbi persistenti, consigliamo di rivolgersi a un consulente specializzato.<\/li>\n<\/ul>\n

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      PRATICA GP 2014; 9(3): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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