{"id":345899,"date":"2014-02-19T00:00:00","date_gmt":"2014-02-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspetti-tematici-della-psoriasi-in-una-nuova-luce\/"},"modified":"2014-02-19T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-18T23:00:00","slug":"aspetti-tematici-della-psoriasi-in-una-nuova-luce","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aspetti-tematici-della-psoriasi-in-una-nuova-luce\/","title":{"rendered":"Aspetti tematici della psoriasi in una nuova luce"},"content":{"rendered":"<p><strong>Alla Giornata annuale della psoriasi svizzera a Basilea, sono stati discussi i vantaggi dei registri della psoriasi internazionali e nazionali. Un altro tema era la possibilit\u00e0 di ottimizzare la terapia per la psoriasi a placche grave e moderata. Se non ci sono problemi di sicurezza, il passaggio dai farmaci convenzionali e biologici alle terapie successive non comporta necessariamente un periodo di wash-out. Anche l&#8217;ampia gamma di comorbilit\u00e0, in particolare le condizioni cardiovascolari e artritiche, \u00e8 stata oggetto del ciclo di conferenze.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Il Prof. Dr. med. Matthias Augustin, di Amburgo, ha parlato dei vantaggi dei registri europei della psoriasi. Un registro dei pazienti \u00e8 un sistema organizzato,<\/p>\n<ul>\n<li>che funziona secondo i metodi di uno studio osservazionale.<\/li>\n<li>che raccoglie dati uniformi (clinici e di altro tipo).<\/li>\n<li>che valuta i risultati specificati.<\/li>\n<li>che si riferisce a una popolazione definita da una malattia, una condizione di salute specifica o una terapia.<\/li>\n<li>che serve uno scopo scientifico, clinico o politico predeterminato.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-3262\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627.png\" width=\"848\" height=\"689\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627.png 848w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-800x650.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-120x98.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-320x260.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Abb_s37_DP1.png-a6838f_1627-560x455.png 560w\" sizes=\"(max-width: 848px) 100vw, 848px\" \/><\/p>\n<p>&#8220;Un registro dovrebbe quindi essere in grado di valutare e confrontare l&#8217;efficacia clinica o il costo finanziario di una o pi\u00f9 terapie diverse. La sicurezza o la nocivit\u00e0 a lungo termine di specifici farmaci o trattamenti viene quindi valutata per migliorare la qualit\u00e0 dell&#8217;assistenza. Inoltre, un registro pu\u00f2 essere valutato per i dati di incidenza e prevalenza, nonch\u00e9 per le tendenze della malattia nel tempo&#8221;, ha riassunto il Prof. Augustin.  <strong>(Tab. 1).<\/strong><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3263 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625.jpg\" width=\"858\" height=\"981\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625.jpg 858w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-800x915.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-120x137.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-90x103.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-320x366.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Tab1_s36_DP1.jpg-a3f070_1625-560x640.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 858px) 100vw, 858px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 858px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 858\/981;\" \/><\/p>\n<p>I registri hanno il vantaggio di includere pazienti che non avrebbero potuto partecipare agli studi clinici (RCT). Da un lato, questo limita ovviamente l&#8217;importanza dei registri in termini di ricerca, ma corrisponde maggiormente alla vita clinica reale di tutti i giorni [1]. Ad esempio, \u00e8 stato dimostrato che il rischio di sviluppare effetti collaterali gravi della terapia con sistemi biologici e non biologici per la psoriasi era pi\u00f9 alto per i pazienti che facevano parte di registri ma non erano idonei per gli RCT [2]. I registri forniscono quindi informazioni sulla sicurezza e sull&#8217;efficacia dei farmaci in un contesto reale.<\/p>\n<p>&#8220;Quindi le condizioni degli RCT non corrispondono sempre alla pratica clinica quotidiana. Tuttavia, le raccomandazioni basate sul consenso degli esperti non si basano su dati empirici e le linee guida sono solitamente pi\u00f9 orientate verso il paziente non complicato. Sono proprio queste le lacune che i registri possono colmare, ad esempio analizzando i dati del mondo reale e testando le terapie utilizzando endpoint fissi come il punteggio PASI&#8221;, ha spiegato il Prof. Augustin. Uno di questi registri internazionali sulla psoriasi \u00e8 il cosiddetto PSOLAR, che comprende un totale di 12 035 pazienti, di cui 1038 provenienti dall&#8217;Europa.<\/p>\n<p>&#8220;Sempre pi\u00f9 spesso, questi registri forniscono dati che vengono riassunti nelle pubblicazioni. Un esempio \u00e8 il Biobadaderm spagnolo [2]. Eppure, va notato: Cercando di riunire i registri, ad esempio in una rete europea (PsoNet), non bisogna dimenticare le differenze dei singoli Paesi e dei sistemi sanitari. Rappresentano una sfida per l&#8217;interpretazione dei dati [3]. Il numero di pazienti trattati per dermatologo, la terapia precedente, l&#8217;uso di biologici &#8211; ci sono grandi differenze a livello internazionale&#8221;, ha spiegato il Prof. Augustin.<\/p>\n<h2 id=\"ottimizzazioni-della-terapia\">Ottimizzazioni della terapia<\/h2>\n<p>Come si pu\u00f2 ottimizzare il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave? Questa domanda \u00e8 stata discussa dal Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, Kiel: &#8220;La psoriasi \u00e8 una malattia infiammatoria sistemica che deve essere affrontata tenendo conto delle comorbidit\u00e0 e dei fattori scatenanti. I programmi contro l&#8217;obesit\u00e0 e il fumo hanno senso in questo caso. L&#8217;obiettivo della gestione della psoriasi deve essere quello di migliorare i sintomi della pelle, ma anche le malattie concomitanti. Senza dimenticare la comorbilit\u00e0 nell&#8217;area psicologica: i pazienti affetti da psoriasi ne soffrono spesso&#8221;.<\/p>\n<p>Le linee guida prevedono una terapia sistemica nelle forme gravi, sia convenzionale &#8220;di prima linea&#8221; con ciclosporina, esteri dell&#8217;acido fumarico, metotrexato, fototerapia e retinoidi, sia con i biologici &#8220;di seconda linea&#8221; adalimumab, etanercept, infliximab e ustekinumab.<\/p>\n<p><strong>Algoritmo degli obiettivi terapeutici: <\/strong>se il \u2206PASI \u00e8 &lt;50 rispetto al basale, la terapia deve essere adattata. Se \u00e8 \u226575, pu\u00f2 essere mantenuto e continuato. Nella fascia intermedia (\u2206PASI \u226550 &lt;75), il DLQI \u00e8 decisivo. Se questo \u00e8 &gt;5, la terapia deve essere adattata; se \u00e8 \u22645, pu\u00f2 essere continuata [4]. &#8220;Le possibilit\u00e0 di aggiustamento della terapia sono un aumento della dose o una riduzione degli intervalli di dosaggio, combinazioni con farmaci topici o sistemici o, infine, un cambio di terapia o di farmaco. Gli scenari di commutazione variano <strong>(si veda il riquadro)<\/strong> ed esistono poche prove in letteratura [5].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3264 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Kasten_s36_DP%C2%A7.jpg-a56dc5_1626.jpg\" width=\"834\" height=\"318\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 834px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 834\/318;\"><\/p>\n<p>In ogni caso, i farmaci possono essere cambiati in caso di efficacia insufficiente (fallimento della terapia primaria\/secondaria), intolleranza o per motivi di sicurezza (comparsa di effetti collaterali)&#8221;, afferma il Prof. Mrowietz. &#8220;Tuttavia, non esiste una definizione stabilita di risposta clinica inadeguata. Negli studi clinici pubblicati con gli antagonisti del TNF, la mancata risposta primaria \u00e8 stata definita come il mancato raggiungimento di un PASI 50&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"passare-dai-farmaci-convenzionali\">Passare dai farmaci convenzionali<\/h2>\n<p><strong>Acitretina:<\/strong> nessun successo di trattamento con l&#8217;acitretina dopo 24 settimane, nonostante l&#8217;aumento della dose. Il passaggio all&#8217;anti-TNF o all&#8217;ustekinumab pu\u00f2 avvenire senza un periodo di washout. L&#8217;acitretina pu\u00f2 anche essere utilizzata in sovrapposizione o contemporaneamente a questi biologici.<\/p>\n<p><strong>Ciclosporina:<\/strong> nessun successo di trattamento con la ciclosporina dopo 16 settimane, nonostante l&#8217;aumento della dose. Il passaggio agli anti-TNF o all&#8217;ustekinumab pu\u00f2 (probabilmente) essere effettuato senza un periodo di washout. Secondo le attuali conoscenze, una breve sovrapposizione con la ciclosporina sembra ridurre il rischio di una battuta d&#8217;arresto della terapia.<\/p>\n<p><strong>Metotrexato:<\/strong> nessun successo di trattamento con il metotrexato dopo 24 settimane, nonostante l&#8217;aumento della dose. Il passaggio all&#8217;anti-TNF o all&#8217;ustekinumab pu\u00f2 avvenire senza un periodo di washout. Il metotrexato pu\u00f2 anche essere utilizzato in sovrapposizione o contemporaneamente a questi biologici.<\/p>\n<h2 id=\"passaggio-dai-biologici\">Passaggio dai biologici<\/h2>\n<p><strong>Efficacia: <\/strong>in linea di principio, l&#8217;esperienza dimostra che il primo farmaco biologico rimane efficace pi\u00f9 a lungo. Tuttavia, se \u00e8 necessario passare a un altro biologico perch\u00e9 il primo non \u00e8 sufficientemente efficace, il cambio viene effettuato al momento normalmente previsto senza un periodo di washout. Questo prima con la dose di induzione, poi con la dose di mantenimento.<br \/>\nSe il farmaco iniziale \u00e8 adalimumab, il tempo che intercorre fino alla successiva assunzione normalmente programmata o fino al cambio \u00e8 solitamente di due settimane. Se si tratta di etanercept, la durata \u00e8 di una settimana. Con infliximab, lo switch pu\u00f2 essere preso in considerazione gi\u00e0 due o quattro settimane dopo l&#8217;ultima dose di infliximab, soprattutto nei casi di fallimento del trattamento. Anche con l&#8217;ustekinumab, dove in realt\u00e0 si otterrebbe un intervallo di otto-dodici settimane, \u00e8 possibile un cambio gi\u00e0 due-quattro settimane dopo l&#8217;ultima dose (di nuovo, in caso di fallimento del trattamento).<br \/>\n<strong>Sicurezza:<\/strong> se si decide di passare a un altro biologico a causa di considerazioni sulla sicurezza, potrebbe essere necessario un intervallo senza terapia fino a quando il rispettivo parametro di sicurezza si sar\u00e0 normalizzato o stabilizzato.<br \/>\n<strong>Trattamento successivo con lo stesso biologico:<\/strong> &#8220;Fondamentalmente, si pu\u00f2 affermare che si possono ottenere risultati di efficacia migliori con una terapia biologica continua per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo, rispetto a una terapia interrotta. Dopo un&#8217;interruzione della terapia, pu\u00f2 verificarsi una perdita di efficacia con un nuovo trattamento con lo stesso biologico&#8221;, afferma il Prof. Mrowietz.<\/p>\n<h2 id=\"comorbilita\">Comorbilit\u00e0<\/h2>\n<p>&#8220;La psoriasi raramente si presenta da sola&#8221;, ha detto il Prof. Wolf-Henning Boehncke, MD, dell&#8217;Ospedale Universitario di Ginevra, introducendo la sua conferenza. &#8220;Tra la moltitudine di comorbidit\u00e0, vorrei individuare due gruppi, ovvero le condizioni cardiovascolari\/metaboliche e quelle artritiche. L&#8217;artrite psoriasica (PsA) \u00e8 di per s\u00e9 una malattia estremamente complessa e presenta diverse manifestazioni. Se la PsA deve essere trattata, \u00e8 importante rendersi conto che non \u00e8 semplicemente una sorella minore dell&#8217;artrite reumatoide (RA). Questa forma \u00e8 pi\u00f9 diffusa di quanto si pensasse in origine e dovrebbe essere diagnosticata precocemente in presenza di alterazioni dermatologiche&#8221;.<\/p>\n<p>Lo screening della PsA pu\u00f2 essere integrato, ad esempio, con semplici questionari in cui il paziente indica quali e quante articolazioni gli causano disagio. La PsA periferica viene inizialmente trattata con farmaci antinfiammatori non steroidei; i DMARD possono essere utilizzati per l&#8217;artrite\/sinovite persistente e gli inibitori del TNF-alfa per l&#8217;entesite o la dattilite. Queste terapie TNF con adalimumab [6], etanercept [7] e infliximab [8] mostrano alti tassi di risposta nella PsA. All&#8217;EULAR 2012 sono stati presentati anche i risultati di uno studio di fase III su ustekinumab, anch&#8217;essi promettenti: Come le terapie TNF, il farmaco ha migliorato i sintomi cutanei e articolari [9].<\/p>\n<p>&#8220;Per molto tempo si \u00e8 pensato che la malattia cardiovascolare nei pazienti affetti da psoriasi fosse causata esclusivamente dai fattori di rischio comuni dei due complessi patologici: ad esempio, l&#8217;obesit\u00e0 e la sindrome metabolica [10]. Oggi esistono concetti che vedono la psoriasi insieme all&#8217;obesit\u00e0 come origine di un percorso patologico che pu\u00f2 portare all&#8217;infiammazione sistemica, all&#8217;insulino-resistenza, alla disfunzione endoteliale, all&#8217;aterosclerosi e all&#8217;infarto miocardico. Questo ci darebbe un&#8217;idea di come la psoriasi contribuisca alle comorbidit\u00e0 cardiovascolari [11]. In questo caso, \u00e8 necessario raccogliere ulteriori prove&#8221;, afferma il Prof. Boehncke. Questo avrebbe conseguenze anche sulla scelta della terapia: Gli agonisti dell&#8217;insulina possono avere un effetto antipsoriasico [12]?<\/p>\n<p>\u00c8 anche importante conoscere le comorbidit\u00e0, perch\u00e9 in alcuni casi i farmaci antipsoriasi sistemici possono essere controindicati: La ciclosporina A nell&#8217;ipertensione, il metotrexato nella malattia epatica, l&#8217;acitretina nella dislipidemia. In sintesi, si pu\u00f2 dire quanto segue:<\/p>\n<ul>\n<li>Le comorbidit\u00e0 influenzano la scelta della terapia.<\/li>\n<li>I dermatologi sono in grado di diagnosticare precocemente la PsA.<\/li>\n<li>La psoriasi \u00e8 un fattore di rischio cardiovascolare indipendente.<\/li>\n<li>Molte comorbidit\u00e0 continuano ad essere sottovalutate, soprattutto i disturbi d&#8217;ansia e la depressione.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Fonte: Giornata annuale della psoriasi in Svizzera, 31 ottobre 2013, Basilea.<\/em><\/p>\n<h3 id=\"letteratura\">Letteratura:<\/h3>\n<ol>\n<li>Zink A, et al: Arthritis &amp; Rheumatism 2006; 54(11): 3399-3407. DOI 10.102\/art.22193.<\/li>\n<li>Garcia-Doval I, et al: Arch Dermatol 2012 Apr; 148(4): 463-470. DOI: 10.1001\/archdermatol.2011.2768.<\/li>\n<li>Ormerod AD, et al: Dermatologia 2012; 224(3): 236-43. DOI: 10.1159\/000338572. epub 2012 Jun 1.<\/li>\n<li>Mrowietz U, et al: Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.<\/li>\n<li>Mrowietz U, et al: J Eur Acad Dermatol Venerol 2013 Feb 26.<\/li>\n<li>Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2005 Oct; 52(10): 3279-3289.<\/li>\n<li>Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2004 Jul; 50(7): 2264-2272.<\/li>\n<li>Antoni C, et al: Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-1157. DOI:10.1136\/ard.2004.032268.<\/li>\n<li>McInnes IB, et al: EULAR 2012, abstract #OP0158.<\/li>\n<li>Gisondi P, et al: British Journal of Dermatology 2007; 157(1): 68-73.<\/li>\n<li>Boehncke WH, et al: BMJ 2010 Jan 15; 340: b5666. DOI: 10.1136\/bmj.b5666.<\/li>\n<li>Hogan AE, et al: Diabetologia 2011 Nov; 54(11): 2745-54. DOI: 10.1007\/s00125-011-2232-3. Epub 2011 Jul 9.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(1): 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Alla Giornata annuale della psoriasi svizzera a Basilea, sono stati discussi i vantaggi dei registri della psoriasi internazionali e nazionali. 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