{"id":345903,"date":"2014-02-20T00:00:00","date_gmt":"2014-02-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-per-la-pratica-quotidiana\/"},"modified":"2014-02-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-19T23:00:00","slug":"aggiornamento-per-la-pratica-quotidiana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-per-la-pratica-quotidiana\/","title":{"rendered":"Aggiornamento per la pratica quotidiana"},"content":{"rendered":"

Una linfoadenopatia persistente<\/strong> \u00e8 una chiara indicazione per un’ulteriore diagnosi istopatologica. Un’anamnesi medica dettagliata, nonch\u00e9 la conoscenza delle malattie precedenti, delle manipolazioni e delle terapie farmacologiche sono essenziali per una diagnosi definitiva di linfoma. Ci sono casi che si trovano in aree grigie in termini di classificazione. La presenza di riarrangiamenti MYC \u00e8 un biomarcatore prognostico indiscusso nel DLBCL, cos\u00ec come la coespressione fenotipica delle proteine myc e bcl2. La risposta alla terapia con rituximab \u00e8 legata all’espressione del CD20. Gli studi molecolari stanno producendo nuovi parametri genetici predittivi per la risposta specifica alle terapie mirate nel linfoma.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Con una quota relativa del 5%, i linfomi rappresentano il quinto gruppo pi\u00f9 comune di malattie maligne in entrambi i sessi. Soprattutto i linfomi a cellule B mature (in passato “linfomi non-Hodgkin”) mostrano l’incidenza di malignit\u00e0 in maggiore crescita nel mondo industrializzato, dopo il melanoma.<\/p>\n

Le ragioni sono sconosciute, ma potrebbero essere legate all’aumento dell’aspettativa di vita, alla crescente incidenza di malattie autoimmuni e all’uso diffuso di (nuovi) immunosoppressori, o all’aumento dell’esposizione a determinati pesticidi ed erbicidi. L’incidenza del linfoma \u00e8 attualmente di circa 25 casi\/100.000 abitanti\/anno.<\/p>\n

I progressi della terapia oncologica sono evidenti nel caso dei linfomi. I tassi di sopravvivenza a 5 anni specifici per la malattia per i linfomi nodali pi\u00f9 comuni, come il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), il linfoma follicolare (FL), il linfoma classico di Hodgkin (HL) e il linfoma linfoblastico a cellule B (B-LBL, equivalente nodale della leucemia linfoblastica acuta a cellule B), sono di circa il 60% (DLBCL) e di circa l’80% (le altre entit\u00e0). Questo spiega l’alta prevalenza del linfoma.<\/p>\n

Definizione<\/h2>\n

I linfomi sono definiti come malattie maligne, neoplastiche dei linfociti B, T o NK immaturi o maturi negli organi del sistema linfatico (nodali) o al di fuori di tali organi (extranodali). Possono essere leucemici o senza essudazione (linfomi in senso stretto).<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

I linfomi nodali si presentano con una linfadenopatia localizzata o generalizzata, persistente (pi\u00f9 di tre settimane), spesso progressiva, con o senza sintomi generali (B) (febbre, sudorazione notturna, perdita di peso), coinvolgimento degli organi, alterazioni cutanee (prurito, eritema) o segni di insufficienza del midollo osseo (anemia, petecchie, tendenza alle infezioni).<\/p>\n

Una linfoadenopatia persistente, soprattutto se accompagnata dai sintomi citati, \u00e8 quindi una chiara indicazione per un’ulteriore diagnosi.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

La diagnostica basata sui tessuti \u00e8 indispensabile nei linfomi, in quanto le alterazioni istopatologiche dei tessuti sono le pietre miliari della determinazione della dignit\u00e0 e dell’entit\u00e0. In base a questi cambiamenti, \u00e8 possibile distinguere tra benigni e maligni e il grado di maturazione dei linfociti colpiti dalla microscopia ottica convenzionale. Mediante ulteriori metodi microscopici in situ, come l’immunoistochimica (espressione di proteine) o l’ibridazione in situ a fluorescenza (aberrazioni cromosomiche ricorrenti), \u00e8 possibile determinare l’appartenenza al lignaggio (lignaggio B, T o NK), l’esatto stadio di sviluppo (ad esempio, cellule B del centro germinale) e le espressioni dei marcatori patologici (ad esempio, l’espressione dei marcatori delle cellule T sulle cellule B, come nella leucemia linfocitica cronica a cellule B). [B-CLL]) o traslocazione cromosomica esistente (ad esempio, t[14;18] alla FL) pu\u00f2 essere determinata e si pu\u00f2 fare una diagnosi esatta. Questo \u00e8 un prerequisito fondamentale per una terapia oncologica specifica. Nei casi diagnosticamente difficili, si pu\u00f2 ottenere il DNA dal materiale (fissato in formalina e incluso in paraffina) e analizzare ulteriormente la clonalit\u00e0 delle cellule B e T, le traslocazioni e le mutazioni puntiformi.<\/p>\n

Classificazione<\/h2>\n

I linfomi sono classificati secondo l’attuale classificazione dell’OMS. Il principio fondamentale \u00e8 la diagnosi integrativa, che considera l’inclusione della morfologia istopatologica del linfoma, i fenotipi (modello di espressione proteica), i genotipi (aberrazioni cromosomiche ricorrenti) e la clinica di pari importanza nella classificazione delle entit\u00e0.<\/p>\n

La separazione primaria dei linfomi in linfomi Hodgkin e non Hodgkin \u00e8 stata abbandonata. A causa della sua morfologia caratteristica, della presentazione clinica e dell’eccellente risposta a terapie specifiche, l’HL continua ad essere gestito come un’entit\u00e0 distinta.<\/p>\n

Nuove categorie: <\/strong>A causa della complessit\u00e0 biologica di alcune malattie, l’OMS ha introdotto due cosiddette “categorie di zona grigia”:<\/p>\n

    \n
  • Linfomi a cellule B non classificabili con caratteristiche intermedie tra un DLBCL e un HL<\/li>\n
  • Linfomi a cellule B non classificabili con caratteristiche intermedie tra un DLBCL e un linfoma di Burkitt (BL).<\/li>\n<\/ul>\n

    Oltre alla sovrapposizione clinica e morfologica tra le singole entit\u00e0 di entrambe le categorie, gli studi molecolari mostrano una significativa sovrapposizione di geni espressi tra i linfomi primari mediastinici a grandi cellule B e HL, da un lato, e tra i singoli DLBCL e BL, dall’altro.<\/p>\n

    Il decorso clinico sfavorevole dei casi di DLBCL altamente proliferativi con disposizione del gene MYC (Fig. 1a) <\/strong>giustifica ulteriormente l’introduzione di questa categoria di zona grigia per seguire questi casi, che hanno una risposta inadeguata alle terapie DLBCL standard, in studi terapeutici prospettici.<\/p>\n

    Categorie diagnostiche basate su parametri clinici: <\/strong>Nella classificazione dell’OMS, sono stati presi in forte considerazione i contesti legati al paziente, come l’et\u00e0, la terapia farmacologica precedente o in corso, soprattutto quella immunosoppressiva, e la localizzazione. Quattro entit\u00e0 sono definite dall’et\u00e0 dei pazienti:<\/p>\n

      \n
    • FL pediatrico<\/li>\n
    • Linfoma a cellule B della zona marginale nodale (MZL) pediatrico<\/li>\n
    • Malattia linfoproliferativa a cellule T dell’infanzia associata al virus di Epstein-Barr (EBV)<\/li>\n
    • DLBCL associato all’EBV negli anziani.<\/li>\n<\/ul>\n

      Il razionale per l’introduzione di queste entit\u00e0 \u00e8 l’associazione della comparsa con l’immaturit\u00e0 o la senescenza del sistema immunitario. Mentre i primi tre elencati sono decisamente rari, la percentuale relativa di questi ultimi \u00e8 del 3% di tutti i DLBCL. Sebbene gli studi dell’Estremo Oriente indichino una chiara aggressivit\u00e0 di questo linfoma, i nostri dati provenienti dall’Europa centrale mostrano una particolare aggressivit\u00e0 clinica solo in casi individuali.<\/p>\n

      Riflettendo la frequenza e l’eterogeneit\u00e0 del DLBCL, nella nuova classificazione sono state definite ulteriori varianti clinicopatologiche. Per alcune di queste varianti, come il DLBCL associato a infiammazione cronica (pitorace, osteomielite cronica, impianti infetti di corpi estranei, ad esempio protesi vascolari\/articolari, ulcere cutanee croniche, articolazioni artritiche nell’artrite reumatoide), la conoscenza della clinica \u00e8 indispensabile in termini di classificazione. (Fig. 1b).<\/strong> Poich\u00e9 il 70% di questi linfomi \u00e8 associato all’EBV e si verifica soprattutto nei pazienti anziani, la differenziazione dal DLBCL associato all’EBV negli anziani \u00e8 possibile solo sulla base di prove anamnestiche.<\/p>\n

      La conoscenza della clinica \u00e8 indispensabile anche per la diagnosi delle malattie linfoproliferative iatrogene, associate all’immunodeficienza (terapia con immunosoppressori), nonch\u00e9 per la diagnosi delle linfoproliferazioni post-trapianto (trapianto di organi o di midollo osseo allogenico). Lo stesso vale per la diagnosi dei “linfomi a piccole cellule B” secondari, trasformati (B-CLL, MZL, FL), che possono trasformarsi in un DLBCL, in un linfoma a cellule B non classificabile con caratteristiche intermedie tra un DLBCL e un BL, nonch\u00e9 in un HL. L’indicazione anamnestica di un precedente linfoma indolente del gruppo dei “linfomi a piccole cellule B” \u00e8 decisiva per la corretta classificazione di tali lesioni. Questo \u00e8 significativo perch\u00e9 i DLBCL o HL (Fig. 1c)<\/strong>, che si trasformano da questi linfomi a cellule B, hanno un decorso significativamente pi\u00f9 aggressivo rispetto ai loro analoghi de novo.<\/p>\n

      Prognosi e previsione<\/h2>\n

      Nell’ultimo decennio, numerosi studi hanno cercato di stabilire fattori prognostici significativi legati al tumore nei linfomi nodali pi\u00f9 comuni, come DLBCL, FL e HL. Tuttavia, i fattori prognostici clinici noti, come l’International Prognostic Index (IPI) nel DLBCL, il FL International Prognostic Index (FLIPI) e l’International Prognostic Score (IPS) nel HL, non sono stati superati dall’inclusione di fattori prognostici legati al tumore. Ad eccezione di alcune varianti di DLBCL che sono associate a una prognosi piuttosto peggiore, come il DLBCL ricco di cellule T e istociti, la granulomatosi linfomatoide e il DLBCL intravascolare, solo il rilevamento dei riarrangiamenti MYC \u00e8 un parametro prognostico indiscusso legato al tumore nel DLBCL. Tre studi indipendenti, nuovi e di grandi dimensioni, hanno dimostrato il ruolo prognostico sfavorevole della coespressione fenotipica delle proteine myc e bcl2 (il cosiddetto “DLBCL fenotipico double-hit”). Gli studi su HL e FL hanno mostrato un effetto prognostico della composizione delle cellule T di base. Recenti studi di espressione genica hanno anche dimostrato che le firme dei macrofagi associati al tumore possono influenzare significativamente la sopravvivenza nell’HL, come si evince morfologicamente dagli alti livelli di macrofagi tissutali nei pazienti con prognosi sfavorevole (Fig. 1d)<\/strong>.<\/p>\n

      <\/strong><\/p>\n

      In sintesi, i marcatori prognostici nel linfoma non sono ancora pronti per la pratica quotidiana. Tuttavia, la ricerca di parametri prognostici associati al microambiente tumorale sembra promettente, soprattutto perch\u00e9 questo ambiente potrebbe essere manipolato terapeuticamente senza temere che il tumore sviluppi resistenza.
      \nUn altro campo di ricerca riguarda la creazione di marcatori predittivi, ossia biomarcatori che indicano la risposta o la non risposta a una terapia. Sebbene gli studi clinici non abbiano studiato in modo specifico l’espressione del CD20 nell’istituzione dell’anticorpo terapeutico anti-CD20 rituximab, l’esperienza dimostra che solo i linfomi a cellule B che esprimono il CD20 rispondono a questa terapia. La determinazione dell’espressione del CD20 nei linfomi \u00e8 quindi un esempio di marcatore predittivo determinabile dal punto di vista istopatologico.<\/p>\n

      Dati recenti suggeriscono che la sensibilit\u00e0 specifica agli inibitori della chinasi di Bruton (ad esempio ibrutinib), agli agenti che promuovono l’apoptosi (ad esempio obatoclax) e agli inibitori della fosfoinositide 3-chinasi (compresi gli inibitori di mTOR, come everolimus) pu\u00f2 essere prevista da cambiamenti genetici specifici nelle cellule linfoidi.<\/p>\n

      Prof. Alexandar Tzankov, MD
      \nProf. Dr. med. Stephan Dirnhofer<\/strong><\/p>\n

      Letteratura:<\/h3>\n
        \n
      1. Roman E, Smith AG: Istopatologia 2011; 58: 4-14.<\/li>\n
      2. Swerdlow SH, et al: Classificazione OMS dei tumori dei tessuti ematopoietici e linfoidi. Lione: IARC; 2008.<\/li>\n
      3. Hoeller S, et al: Hum Pathol 2010; 41: 352-357.<\/li>\n
      4. Tzankov A, et al.: Mod Pathol 2013; doi: 10.1038\/modpathol.2013<\/li>\n
      5. Hu S, et al: Blood 2013; 121: 4021-4031.<\/li>\n
      6. Steidl C, et al: N Engl J Med 2010; 362: 875-885.<\/li>\n
      7. Tzankov A, et al: Haematologica 2008; 93: 193-200.<\/li>\n
      8. Rahal R, et al: Nat Med 2014; 20: 87-92.<\/li>\n
      9. Wenzel SS, et al: Leukemia 2013; 27: 1381-1390.<\/li>\n
      10. Pfeifer M, et al: Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110: 12420-12425.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(2): 5-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Una linfoadenopatia persistente \u00e8 una chiara indicazione per un’ulteriore diagnosi istopatologica. Un’anamnesi medica dettagliata, nonch\u00e9 la conoscenza delle malattie precedenti, delle manipolazioni e delle terapie farmacologiche sono essenziali per una…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":41471,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Linfoma nodale dal punto di vista della patologia","footnotes":""},"category":[11361,11519,11405,11376,11550],"tags":[29443,27712,12267,16393,25132,47692,22881,34605,54972,55013,54998,17241,54988,54979,42539,54389,55005,54964,30058,54993,13465],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345903","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-ematologia","category-formazione-continua","category-genetica-it","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-anamnesi-medica-it","tag-cd20-it","tag-diagnosi","tag-dlbcl-it","tag-genetica","tag-genotipo","tag-granulomatoso-it","tag-ibrutinib-it","tag-inibitore-di-mtor","tag-leucemia-a-cellule-b","tag-leucemico","tag-linfadenopatia","tag-linfoma-a-cellule-b-it","tag-linfoma-nodale","tag-linfoma-non-hodgkin","tag-maligno","tag-neoplastico","tag-patologia","tag-proteine-it-2","tag-riarrangiamento-myx","tag-rituximab-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-11 03:58:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345914,"slug":"actualizacao-para-a-pratica-diaria","post_title":"Actualiza\u00e7\u00e3o para a pr\u00e1tica di\u00e1ria","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-para-a-pratica-diaria\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345919,"slug":"actualizacion-para-la-practica-diaria","post_title":"Actualizaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica diaria","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-para-la-practica-diaria\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345903","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345903"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345903\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/41471"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345903"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345903"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345903"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345903"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}