{"id":345968,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quanto-e-difficile-la-diagnosi-differenziale\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"quanto-e-difficile-la-diagnosi-differenziale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quanto-e-difficile-la-diagnosi-differenziale\/","title":{"rendered":"Quanto \u00e8 difficile la diagnosi differenziale?"},"content":{"rendered":"

In un’intervista a InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE, il dottor Andreas R. Gantenbein, MD, Primario di Neurologia presso la RehaClinic Bad Zurzach, fornisce informazioni sulle possibili cause e sui fattori scatenanti dell’emicrania e discute i sintomi pi\u00f9 importanti che consentono una diagnosi differenziale e quindi la differenziazione da ictus e crisi epilettiche. Inoltre, affronta la cefalea a grappolo, che richiede una terapia farmacologica diversa rispetto all’emicrania.<\/strong><\/p>\n

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Dottor Gantenbein, negli ultimi anni la prevalenza dell’emicrania \u00e8 aumentata nei Paesi industrializzati. Secondo le ultime scoperte, le predisposizioni genetiche o i fattori legati allo stile di vita sono determinanti per lo sviluppo della malattia?<\/strong>
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\n Dottor Gantenbein:<\/strong>
\n<\/em> Probabilmente si tratta di un’interazione di entrambe le aree. Ora sappiamo che alcuni geni sono responsabili dell’emicrania. A volte lo vediamo nel fatto che la malattia si presenta pi\u00f9 frequentemente in alcune famiglie. Anche i fattori ambientali e lo stile di vita in termini di dieta, esercizio fisico o alimentazione giocano un ruolo decisivo.<\/p>\n

I fattori scatenanti variano a seconda del sesso, dell’et\u00e0 e della situazione di vita. Quali sono i fattori scatenanti di cui i pazienti devono essere avvertiti individualmente?<\/strong>
\nCi sono molti fattori scatenanti sospetti, alcuni ben documentati, altri meno. Molte delle persone colpite dichiarano che la causa scatenante \u00e8 lo stress. Tuttavia, lo stress non deve essere sempre negativo, ma pu\u00f2 anche essere positivo, quindi non bisogna dare un giudizio generale. Inoltre, molti pazienti soffrono di emicrania solo quando il periodo di stress \u00e8 finito e possono effettivamente rilassarsi.
\nInoltre, l’equilibrio ormonale ha un’influenza decisiva; in alcune donne, gli attacchi di emicrania si verificano pi\u00f9 frequentemente durante o prima delle mestruazioni. In questo caso, le misure di stabilizzazione, come l’assunzione costante della pillola per tre mesi senza interruzioni, a volte possono gi\u00e0 migliorare l’emicrania. Fondamentalmente, se il mal di testa cambia quando si assume una pillola appena prescritta, si dovrebbe certamente riconsiderare la propria scelta e, se necessario, prendere ulteriori chiarimenti. La pillola combinata \u00e8 anche controindicata nelle donne con emicrania con aura.
\nAnche la dieta \u00e8 un fattore: non si tratta necessariamente di ci\u00f2 che si mangia, ma di mangiare e a intervalli regolari. Come precursore dell’emicrania, chi ne soffre spesso sperimenta la cosiddetta “voglia di cibo”, con un aumento del desiderio di mangiare. In seguito, collegano l’emicrania al cibo specifico, ad esempio il cioccolato, che hanno mangiato in quel momento. Trascurano il fatto che l’impulso a mangiare era gi\u00e0 di per s\u00e9 un sintomo parziale dell’emicrania, e in un altro momento, quando mangiano cioccolato, non hanno l’emicrania.
\nUn nuovo approccio interessante che ho riscontrato \u00e8 che c’\u00e8 un crescente tentativo di insegnare ai pazienti come affrontare i fattori scatenanti, piuttosto che evitarli rigorosamente. Questo avviene, ad esempio, con approcci di terapia comportamentale. L’obiettivo \u00e8 quello di ottenere una sorta di desensibilizzazione esponendosi ripetutamente ai fattori scatenanti. Tuttavia, gli studi scientifici in questo settore sono ancora carenti.
\nCi\u00f2 che si raccomanda ai pazienti con emicrania \u00e8 uno stile di vita equilibrato, regolare e “noioso”: alzarsi sempre alla stessa ora, consumare i pasti e andare a letto. Beva a sufficienza e faccia esercizio fisico. Tuttavia, questo \u00e8 proprio ci\u00f2 che non \u00e8 sempre facile da rispettare in alcune situazioni di vita, ad esempio nel bel mezzo della vita professionale.<\/p>\n

L’uso eccessivo di antidolorifici (pi\u00f9 di dieci volte al mese) pu\u00f2 a sua volta portare a mal di testa pi\u00f9 frequenti. Questo induce un circolo vizioso: mal di testa, farmaci, mal di testa. Come pu\u00f2 il paziente essere liberato da questo? <\/strong>
\nQuesto problema non \u00e8 affatto raro: Si stima che circa 100.000-200.000 svizzeri ne soffrano. Se l’emicrania diventa pi\u00f9 frequente a causa di fattori difficili legati allo stile di vita, e lei, come persona che soffre, sa che un determinato farmaco funziona, lo usa ripetutamente. La soglia critica si raggiunge quando il farmaco viene assunto per pi\u00f9 di dieci giorni al mese. Poi il mal di testa pu\u00f2 diventare improvvisamente costante e non scomparire. Sebbene gli attacchi non siano cos\u00ec gravi e i sintomi non siano pi\u00f9 quelli tipici dell’emicrania, si avverte un dolore costante e diffuso simile a una cefalea di tipo tensivo. Si tratta quindi delle cosiddette M\u00dcKS (cefalee da uso eccessivo di farmaci).
\nPrima di tutto, bisogna riconoscere l’FMD come medico, poi eventualmente ottimizzare la profilassi, ma soprattutto informare. La sola educazione pu\u00f2 gi\u00e0 aiutare il paziente. In alcuni casi, si rende necessaria un’interruzione del trattamento farmacologico acuto. Di norma, ci si pu\u00f2 aspettare un miglioramento dopo tre o quattro settimane, a condizione che l’uso eccessivo di farmaci sia stato effettivamente il fattore cronicizzante. Se questo non funziona, o se una persona ha un numero particolarmente elevato di comorbilit\u00e0, potrebbe essere necessario un ricovero con astinenza e riabilitazione, dove imparer\u00e0 ad astenersi dal consumo acuto di droga.<\/p>\n

L’emicrania si presenta in molti modi diversi. Quali sono le forme principali pi\u00f9 importanti che si possono distinguere nella diagnosi e quanto \u00e8 grande il pericolo di trascurare una diagnosi differenziale?<\/strong>
\nCi sono le due principali suddivisioni: Emicrania con e senza aura. Nella prima forma, il mal di testa \u00e8 tipicamente preceduto da una disfunzione neurologica, di solito visiva, poich\u00e9 la corteccia visiva \u00e8 la pi\u00f9 grande. Tuttavia, possono verificarsi anche disturbi sensoriali, motori o del linguaggio. La distinzione da un ictus o da una crisi epilettica, come spesso accade con i tumori, pu\u00f2 essere fatta sulla base di una sintomatologia tipica: Nell’emicrania, l’onda di scarica, la cosiddetta “depressione da diffusione corticale”, si muove molto lentamente – a pochi millimetri al minuto sulla superficie del cervello. Di conseguenza, anche i fenomeni di aura nel campo visivo si diffondono lentamente. Se invece i fenomeni si verificano in modo improvviso, bisogna pensare piuttosto a un’emorragia, a un ictus o a una crisi epilettica. Uno dei principali sintomi di accompagnamento dell’emicrania \u00e8 anche l’ipersensibilit\u00e0 agli stimoli sensoriali – luce, rumore, odori, movimento.
\nLa maggior parte della diagnosi viene quindi fatta attraverso l’anamnesi; in questo caso sono utili i diari delle cefalee, ad esempio. Se i sintomi tipici si presentano periodicamente, ma nel frattempo tutto va bene, questo indica un’emicrania. Se ci sono particolarit\u00e0 o anomalie nello stato neurologico, se i sintomi aumentano o cambiano, si sentono in modo diverso o se si presentano in modo molto improvviso, questo \u00e8 certamente un motivo per ulteriori chiarimenti.<\/p>\n

L’emicrania \u00e8 ancora incurabile. Ci sono stati progressi decisivi nel trattamento farmacologico negli ultimi anni?<\/strong>
\nDa circa 20 anni abbiamo a disposizione i triptani, che hanno portato un miglioramento decisivo nel trattamento acuto. Rispetto ad altre sostanze, sono sicuramente le pi\u00f9 efficaci, a patto che si riesca a tollerarle. Sono controindicati in caso di precedente ictus o infarto, in quanto restringono i vasi sanguigni. Pertanto, attualmente si stanno cercando alternative per il trattamento acuto che non comportino questa controindicazione. Qui sono in corso diversi studi sui cosiddetti antagonisti del recettore CGRP.
\nGli effetti profilattici sono stati riscontrati per lo pi\u00f9 per caso, con farmaci che non sono stati effettivamente sviluppati per l’emicrania. Anche questi sono oggetto di studi. Recentemente, il topiramato in particolare ha fornito buoni dati e quindi \u00e8 stato approvato anche per il trattamento profilattico dell’emicrania.
\nSe l’emicrania, ma soprattutto la cefalea a grappolo, non pu\u00f2 pi\u00f9 essere trattata con i farmaci, ci sono ora dei primi approcci che testano le procedure neuromodulative: chirurgiche o transcutanee.<\/p>\n

In che misura \u00e8 importante trattare le comorbidit\u00e0, come la depressione, che si verificano in relazione alla malattia?<\/strong>
\n\u00c8 fondamentale trattare anche loro. Spesso osservo il triangolo diabolico dei disturbi del sonno, dei disturbi affettivi e del dolore. In molti pazienti, questi tre punti sono correlati, cio\u00e8 se uno \u00e8 interessato, lo sono anche gli altri due. Spesso, per\u00f2, anche gli altri migliorano se si inizia un percorso terapeutico in un punto.
\nMa anche se qualcuno ha la pressione alta o dorme male, questo dovrebbe essere preso in considerazione e trattato, gli “effetti collaterali” dovrebbero essere utilizzati.<\/p>\n

L’emicrania infantile \u00e8 una forma speciale: quali sono i principi da considerare per la pratica quando si tratta di pazienti molto giovani?<\/strong>
\nNon sono un neuropediatra, ma so che con i bambini si lavora il meno possibile con i farmaci, ma piuttosto con il sonno. Il sonno \u00e8 un’ottima medicina che funzionerebbe anche per molti adulti, se potessero dedicare del tempo.
\nAltrimenti, si cerca di risalire alle ragioni, ad esempio un deficit visivo pu\u00f2 portare a uno sforzo eccessivo e a un mal di testa.<\/p>\n

La cefalea a grappolo supera in gravit\u00e0 persino gli attacchi di emicrania. Ora sappiamo qualcosa di pi\u00f9 sull’eziologia di questi attacchi estremamente dolorosi?<\/strong>
\n\u00c8 probabile che sistemi simili a quelli dell’emicrania siano coinvolti nel suo sviluppo. Fondamentalmente, si tratta anche di una disfunzione dell’elaborazione centrale del dolore. Tuttavia, i dettagli non sono ancora noti. Gli attacchi a grappolo si verificano spesso in gruppi durante l’anno, in base a stagioni e orari, anche di notte. L'”orologio interiore” probabilmente gioca un ruolo in questo caso.
\nA causa dell’elaborazione difettosa del dolore, il dolore, spesso nell’occhio, appare poi particolarmente forte.<\/p>\n

Quali misure terapeutiche sono utili in questo caso in modo acuto e quali in modo profilattico?<\/strong>
\nIn questo caso, l’attenzione principale \u00e8 rivolta a farmaci che agiscano il pi\u00f9 rapidamente possibile. Poich\u00e9 un attacco di questo tipo dura in media da 45 minuti a un’ora, \u00e8 impossibile per chi ne soffre aspettare un’ora prima che l’antidolorifico faccia effetto. I triptani, sotto forma di spray nasale o di iniezione, possono essere d’aiuto, perch\u00e9 entrano rapidamente in circolo.
\n  Inoltre, l’ossigeno ad alto dosaggio \u00e8 una terapia consolidata per molti pazienti, non tanto per sopprimere l’attacco, ma piuttosto per ridurlo e posticiparlo. Nella forma episodica, che colpisce circa il 90% dei malati, spesso si verifica un gruppo di attacchi una volta all’anno nell’arco di alcune settimane, che possono essere trattati con cortisone o con un’iniezione nell’area del nervo occipitale.
\nPer la forma prolungata, ma anche cronica, il farmaco migliore \u00e8 il verapamil in un dosaggio sufficientemente elevato. In alternativa, si pu\u00f2 utilizzare il topiramato o il valproato. In ogni caso, la terapia farmacologica deve essere pianificata con l’aiuto di uno specialista.
\nLa cosa peggiore che pu\u00f2 accadere a un paziente con cluster \u00e8 una diagnosi errata di emicrania e il relativo trattamento (betabloccanti, antidepressivi).<\/p>\n

Intervista: Andreas Grossmann<\/strong><\/em><\/p>\n

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InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(1): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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