{"id":346117,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/concetto-multimodale-invece-di-monoterapia-con-antibiotici\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"concetto-multimodale-invece-di-monoterapia-con-antibiotici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/concetto-multimodale-invece-di-monoterapia-con-antibiotici\/","title":{"rendered":"Concetto multimodale invece di monoterapia con antibiotici"},"content":{"rendered":"

La cistite ricorrente nelle donne di tutte le et\u00e0 sta diventando un problema crescente nella pratica – non a causa della resistenza agli antibiotici, ma a causa dei batteri intestinali e cutanei dell’ospite che risalgono costantemente. Impedire la loro ascesa \u00e8 il compito pi\u00f9 impegnativo del trattamento. \u00c8 necessario un concetto multimodale adattato individualmente, che ripristini i meccanismi di difesa naturali.<\/strong><\/p>\n

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La cistite ricorrente \u00e8 un problema molto attuale nella pratica quotidiana. Il 50% di tutte le donne soffre di cistite sporadica. Sempre pi\u00f9 spesso, si sviluppano infiammazioni ricorrenti – infezioni dopo ogni esposizione al freddo, dopo un rapporto intimo o dopo uno stress fisico e psicologico. Colpiscono giovani e anziani e, pi\u00f9 a lungo e pi\u00f9 frequentemente si verificano, portano a una forte insicurezza e compromettono la qualit\u00e0 della vita sul lavoro e nelle attivit\u00e0 del tempo libero, la sessualit\u00e0 e le relazioni di coppia.<\/p>\n

Le donne giovani di solito mostrano i segni tipici dell’infiammazione, come il dolore alla vescica e la pollachiuria. Le donne anziane, invece, spesso non notano questi sintomi di infezione. \u00c8 pi\u00f9 probabile che si lamentino dell’incontinenza da urgenza (OAB wet) e dell’odore sgradevole dell’urina, che pu\u00f2 portare all’isolamento sociale e all’umore depresso. Con una buona terapia e una successiva profilassi costante, tali decorsi sono evitabili e reversibili. Sono possibili riduzioni drastiche dei tassi di infezione ricorrente e anche cure a lungo termine. Per esempio, Renard et al. In uno studio recente, le donne che hanno assunto un vaccino orale hanno registrato una riduzione del 59% degli episodi di infezione, una riduzione del 36% dei sintomi di ansia e una riduzione del 25% dei sintomi depressivi dopo sei mesi [1].<\/p>\n

Pi\u00f9 di tre infezioni all’anno<\/h2>\n

La cistite ricorrente \u00e8 definita da \u22653 episodi di infezione all’anno [2]. L’infezione deve essere dimostrata mediante una coltura dell’urina. La cistite ricorrente \u00e8 di solito un caso di reinfezione piuttosto che di persistenza del patogeno.<\/p>\n

Il problema della cistite ricorrente \u00e8 molto grande, soprattutto nell’adolescenza e nella geriatria. Nel nostro centro per la vescica e il pavimento pelvico, vediamo ogni giorno numerosi nuovi pazienti con storie di sofferenza prolungate, che trattiamo dopo semplici chiarimenti e guidiamo nella profilassi fino a raggiungere una guarigione dell’infiammazione o almeno una riduzione rilevante della frequenza delle recidive. Non \u00e8 tanto lo sviluppo della resistenza a crearci problemi. Anche con i germi problematici, spesso l’infezione successiva \u00e8 di nuovo un banale agente patogeno, sensibile alla maggior parte degli antibiotici. La resistenza agli antibiotici \u00e8 pi\u00f9 un problema di altre localizzazioni di infezioni, come il tratto urinario superiore.<\/p>\n

Difesa del corpo compromessa<\/h2>\n

Nella terapia e nella profilassi delle infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore nelle donne, siamo meno interessati ai patogeni che alle condizioni dell’ospite e ai suoi meccanismi di difesa [3].<\/p>\n

Le infezioni sono causate dalla risalita di germi della flora del sito, che sono naturalmente presenti nel retto e sulla pelle della zona intima. Risalgono attraverso l’uretra nella vescica quando la flora vaginale \u00e8 spesso disturbata. L’uretra corta della donna facilita questa ascesa. Nella cistite semplice, l’E. coli \u00e8 l’agente patogeno pi\u00f9 comune, con una percentuale di circa l’80%; enterococchi, klebsiae e proteus sono rilevati meno frequentemente [4].<\/p>\n

Colture urinarie negative?<\/h2>\n

Nella cistite ricorrente, la coltura \u00e8 spesso negativa – fino al 50% dei casi. Tuttavia, questo non esclude un’infezione. Per esempio, ci sono agenti patogeni che non possono essere coltivati nella normale urinocoltura. Solo una piccola parte di queste infezioni pu\u00f2 essere rilevata con altri metodi speciali (ad esempio, clamidia, ureaplasma e micoplasma). Pu\u00f2 anche esserci un’infezione cronica “occulta” della parete vescicale, che pu\u00f2 essere visualizzata cistoscopicamente come cistite cistica. Inoltre, pu\u00f2 trattarsi di un’infiammazione cronica delle ghiandole periuretrali, una cosiddetta sindrome uretrale con uretra dolorosa indurita e pressurizzata, dispareunia uretrale e tipiche infezioni vescicali post-coitali. Le dermatosi vulvari possono anche causare sintomi soggettivi di infiammazione urogenitale, ad esempio lichen sclerosus\/planus o atrofia (vulvite atrofica e colpite). Una barriera cutanea e mucosa sana costituisce la base per una difesa urogenitale intatta contro le infezioni.<\/p>\n

Tre picchi di frequenza<\/h4>\n

Ci sono tre picchi di frequenza della cistite nella vita di una donna.
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Neonati e bambini: <\/strong>il primo gruppo di neonati e bambini sono per lo pi\u00f9 malformazioni non ancora scoperte o non ancora trattate e infezioni da striscio.<\/p>\n

Donne sessualmente attive, in premenopausa: <\/strong>Nel secondo gruppo, le donne sessualmente attive e in premenopausa, la cistite semplice ha un’incidenza di 0,5-0,7 UTI per persona all’anno [5]. Nel caso di infezioni della vescica che si verificano in prossimit\u00e0 di un rapporto intimo, questo \u00e8 il fattore di rischio. Spesso vediamo i sintomi della cosiddetta sindrome uretrale, con un’uretra dolorosa e indurita e un’urinocoltura negativa nella cistite post-coitale, ma a volte troviamo anche strisci uretrali positivi per ureaplasma, micoplasma o clamidia.<\/p>\n

Negli ultimi anni, si \u00e8 registrato un notevole aumento delle cistiti ricorrenti, soprattutto tra le donne giovani. Le cause possono includere misure di igiene intima eccessive e indumenti stretti e scomodi come i tanga, che possono essere associati a irritazioni della pelle. Inoltre, la contraccezione ormonale, in particolare le pillole a basso contenuto di estrogeni, possono portare alla secchezza delle mucose o a un ambiente vaginale disturbato, con una maggiore suscettibilit\u00e0 alle infezioni. Con le difese immunitarie indebolite, si verificano persino infezioni della vescica con germi di per s\u00e9 apatogeni, come i lattobacilli.<\/p>\n

Donne in postmenopausa: <\/strong>Il terzo gruppo \u00e8 quello delle donne in postmenopausa. Nella postmenopausa, il calo massiccio di estrogeni porta all’atrofia della pelle vaginale. Le conseguenze sono una diminuzione dei batteri lattici (lattobacilli), un aumento del pH e la colonizzazione della vagina con batteri intestinali e cutanei e anaerobi. Questi si sollevano facilmente nella bolla [6]. Esiste una correlazione nella postmenopausa tra l’aumento dell’et\u00e0, il calo degli estrogeni, l’atrofia urogenitale, le infezioni vescicali, l’incontinenza urinaria, il cistocele, l’aumento dell’urina residua e l’incontinenza fecale [7, 8].<\/p>\n

Con l’avanzare dell’et\u00e0, si aggiungono ulteriori fattori di rischio sotto forma di processi degenerativi dell’et\u00e0, come l’immunodeficienza, la multimorbilit\u00e0, il diabete, le malattie reumatologiche con terapie immunosoppressive, l’obesit\u00e0, i disturbi della mobilit\u00e0, i problemi di assistenza intima con sindrome psico-organica o demenza e l’insufficiente quantit\u00e0 di alcol con riduzione della sete.<\/p>\n

Cosa pu\u00f2 fare il medico di famiglia?<\/h2>\n

Gli elementi fondamentali (Tab. 1) <\/strong>comprendono innanzitutto un’anamnesi mirata, in cui si determina da quando e quanto spesso si verificano le infezioni della vescica, ad esempio dopo l’attivit\u00e0 sessuale, sotto la pillola o dopo la menopausa. Occorre chiedere informazioni sui fattori scatenanti delle infezioni e sulle terapie precedenti, oltre che sull’igiene intima e sulla quantit\u00e0 di bevande.<\/p>\n

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Questo dovrebbe essere seguito da un esame clinico. Cerchiamo possibili catene di infezioni (vulva\/vagina\/uretra\/vescica), ad esempio in caso di incontinenza fecale. Inoltre, la pelle e la mucosa possono essere valutate ed esaminate per rilevare segni di infiammazione cronica e cambiamenti eczematosi a livello perianale, vulvare e vaginale. Vengono palpate le dolenze e le induratioi uretrali e possono essere prelevati degli strisci dall’uretra per verificare la presenza di ureaplasma, micoplasma e clamidia. L’esame delle urine con l’urinocoltura pu\u00f2 essere eseguito con un’urina a met\u00e0 flusso o, cosa pi\u00f9 informativa in caso di infezioni ricorrenti, con un catetere per la determinazione dell’urina residua. Sebbene lo stick dell’urina sia adatto per lo screening della presenza di un’infezione delle vie urinarie, non sostituisce l’urinocoltura, poich\u00e9 non \u00e8 possibile fare alcuna dichiarazione sul germe e sulla situazione di resistenza.<\/p>\n

Terapia e profilassi a lungo termine<\/h2>\n

Per ottenere una cura, \u00e8 necessario prima trattare l’infezione e poi stabilire una profilassi a lungo termine (Tab. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Le infezioni urogenitali ricorrenti devono essere trattate inizialmente con antibiotici o antimicotici. Le terapie antibiotiche cosiddette “alla cieca” sono adatte per le infiammazioni non problematiche e per l’autotrattamento immediato in caso di recidive dopo un periodo pi\u00f9 lungo di assenza di infiammazione. Un antibiotico di riserva offre al paziente sicurezza psicologica e riduce i sintomi di ansia, il che pu\u00f2 influenzare favorevolmente il processo di guarigione.<\/p>\n

Segue la creazione di una barriera cutanea e mucosa intatta e di un ambiente vaginale sano. Per la cura intima, il lavaggio deve essere effettuato con acqua o con lozioni di lavaggio ben tollerate, idratanti e a pH neutro (ad esempio Lubex\u00ae, Der-med\u00ae, antidry\u00ae, Pruri-med\u00ae) ( Fig. 2)<\/strong>. Inoltre, consigliamo di lubrificare regolarmente una o due volte al giorno a livello vulvare e perianale.<\/p>\n

I fitoterapici supportano la difesa contro le infezioni della vescica [9]. Vengono utilizzati il succo di mirtillo e i t\u00e8 per le vesciche, mentre gli oli essenziali sono impiegati come additivi nelle creme per la cura della pelle (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00c8 molto importante bere una quantit\u00e0 sufficiente di 2-3 litri per eliminare i batteri in aumento. L’estrogenizzazione locale \u00e8 indicata per l’atrofia urogenitale, in quanto pu\u00f2 ridurre il numero di infezioni delle vie urinarie di un fattore 10 (Tab. 3)<\/strong> [10].<\/p>\n

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Vaccinazione contro l’E. coli<\/h2>\n

La vaccinazione, ad esempio con Uro-Vaxom\u00ae contro il batterio E. coli, serve come stimolo immunitario adiuvante ed \u00e8 raccomandata se l’E. coli viene rilevato ripetutamente (classe di evidenza 1a).
\nSecondo le ultime raccomandazioni dell’EAU, l’immunostimolazione, ad esempio con Uro-Vaxom\u00ae , \u00e8 attualmente la misura non antimicrobica meglio dimostrata contro le cistiti ricorrenti (grado di raccomandazione B) [11]. Se queste misure non portano al successo, si raccomanda un chiarimento e un trattamento uroginecologico o una consulenza per la profilassi. Nel Centro per la vescica e il pavimento pelvico di Frauenfeld, negli ultimi anni abbiamo sviluppato il seguente concetto per la diagnosi e il trattamento delle cistiti ricorrenti [12].<\/p>\n

Diagnostica avanzata<\/h2>\n

Oltre alle misure di cui sopra, durante la visita ginecologica eseguiamo una localizzazione del dolore e dell’infiammazione (periuretrale, vulvare o vescicale). Valutiamo eventuali condizioni di cedimento e problemi urinari residui. La struttura della pelle e le trofiche della mucosa sono molto importanti. Nel campione nativo, valutiamo l’aspetto cellulare, la trofia, la flora vaginale e i segni di infiammazione. La misurazione dell’urina residua e l’urinocoltura vengono eseguite mediante cateterismo vescicale. I tamponi uretrali speciali per la clamidia e l’ureaplasma rivelano alcuni agenti patogeni nascosti, particolarmente rilevanti nei disturbi cronici dell’uretra.
\nUna cistoscopia (Fig. 1a-d) <\/strong>\u00e8 obbligatoria per rilevare un’infiammazione cronica della parete vescicale o per escludere altre diagnosi che possono causare sintomi simili all’infiammazione, come la cistite interstiziale, ma anche dermatosi, tumori e corpi estranei (ad esempio la perforazione di una banda DVT) [13].<\/p>\n

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Concetto di terapia multimodale<\/h4>\n

Il trattamento delle cistiti ricorrenti viene effettuato secondo il nostro concetto di terapia multimodale, che si \u00e8 dimostrato di grande successo nella pratica degli ultimi 20 anni.<\/p>\n

In primo luogo, l’infezione viene sanificata in modo mirato e orientato alla resistenza, quindi sosteniamo l’ospite e i suoi meccanismi di difesa per ridurre il pi\u00f9 possibile i tassi di recidiva e per ottenere un miglioramento a lungo termine fino alla guarigione completa delle infezioni.<\/p>\n

I punti chiave sono la cura intima specifica con lozioni lavanti a pH neutro e l’uso di creme grasse, a volte anche con quelle contenenti oli essenziali. In caso di mucose molto sottili nella peri-menopausa o quando si utilizza un determinato contraccettivo ormonale, \u00e8 indicata anche una crema ormonale locale per ricostruire la mucosa vaginale e vescicale. Se la quantit\u00e0 bevuta \u00e8 insufficiente, deve essere aumentata con l’obiettivo di raggiungere un volume minimo di urina di due litri nelle 24 ore.<\/p>\n

Il polisolfato di pentosan, il condroitin solfato e la glucosamina solfato aiutano a costruire lo strato protettivo della parete vescicale, il cosiddetto strato di glicosaminoglicani (strato GAG).<\/p>\n

La flora vaginale, che di solito \u00e8 disturbata dall’uso ripetuto di antibiotici o da un comportamento di lavaggio eccessivo, pu\u00f2 essere ricostruita e sostenuta con prodotti vaginali contenenti acido lattico, oltre alle creme ormonali.<\/p>\n

La difesa immunitaria viene stimolata anche da una vaccinazione contro il batterio E. coli (<\/sup>vaccinazione Uro-Vaxom\u00ae<\/sup>). Nel caso di un’infiammazione cronica delle ghiandole di Schenke frequentemente presente (dolenza estrema dell’uretra alla palpazione o durante i rapporti intimi), \u00e8 necessario un massaggio con un pessario. Il pessario viene solitamente indossato durante il giorno, per un periodo di tre mesi, mentre viene applicata la crema ormonale. Di norma, nelle nostre terapie non utilizziamo la profilassi permanente a basso dosaggio con antibiotici o l’acidificazione delle urine.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

Le infezioni del tratto urinario sono tra i disturbi femminili pi\u00f9 comuni. Il 40-50% delle donne ne \u00e8 affetto. Sia la diagnosi che il trattamento delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie possono essere molto impegnativi, per questo sono necessari molta esperienza, un alto livello di competenza e una stretta collaborazione tra specialisti come uroginecologi, infermieri e medici di base.<\/p>\n

Di solito ci sono diverse cause che portano a infezioni ricorrenti del tratto urinario e a condizioni infiammatorie croniche. Il miglior successo terapeutico si ottiene quando tutte le cause della malattia vengono riconosciute precocemente e trattate contemporaneamente. Anche con semplici misure, ogni donna pu\u00f2 contribuire molto alla guarigione e alla prevenzione di questa malattia.<\/p>\n

CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/h4>\n