{"id":346155,"date":"2013-11-29T00:00:00","date_gmt":"2013-11-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/molte-domande-sono-ancora-aperte\/"},"modified":"2013-11-29T00:00:00","modified_gmt":"2013-11-28T23:00:00","slug":"molte-domande-sono-ancora-aperte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/molte-domande-sono-ancora-aperte\/","title":{"rendered":"Molte domande sono ancora aperte"},"content":{"rendered":"

Il cancro ai polmoni \u00e8 il tumore mortale pi\u00f9 comune in tutto il mondo e la sua incidenza \u00e8 ancora in aumento nei tempi moderni. Nonostante i progressi nella diagnostica e nella terapia, la letalit\u00e0 del tumore al polmone \u00e8 in testa in entrambi i sessi rispetto a tutti gli altri tumori. Fondamentalmente, i carcinomi polmonari a piccole cellule si distinguono dai carcinomi polmonari non a piccole cellule, il che \u00e8 di importanza centrale per il regime terapeutico e la prognosi. Mentre il tumore polmonare a piccole cellule \u00e8 dominio della chemioterapia e della radioterapia, il tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) viene operato in fase localizzata e si pu\u00f2 ottenere una cura. In questo articolo di revisione, vengono discussi solo il follow-up e la prognosi del NSCLC operato con intento curativo.<\/strong><\/p>\n

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Poich\u00e9 il cancro al polmone viene spesso diagnosticato solo in uno stadio avanzato e spesso gi\u00e0 metastatizzato, solo circa il 25-30% di tutti i “carcinomi polmonari non a piccole cellule” (NSCLC) pu\u00f2 essere trattato con la chirurgia [1]. Il prerequisito per un concetto di terapia chirurgica \u00e8 la possibilit\u00e0 di una resezione radicale, a condizione che il paziente sia operabile [2]. Di norma, negli stadi da I a IIIA si dovrebbe puntare a un intervento chirurgico, se necessario con chemioterapia (neo)adiuvante. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni corrispondente agli stadi tumorali \u00e8 compreso tra il 24 e il 73% in questo gruppo di pazienti (Fig. 1) <\/strong>[2].<\/p>\n

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Recidiva e carcinoma metacrono<\/h2>\n

La probabilit\u00e0 di sopravvivenza del paziente dipende dallo stadio del tumore e dal corrispondente rischio di recidiva. Quest’ultimo aumenta fino a un massimo del 10% all’anno nei primi due anni dopo l’intervento, per poi ridursi lentamente [3]. In totale, il 5-71% di tutti i pazienti – a seconda dello stadio iniziale del tumore – subisce una recidiva, che nella met\u00e0 dei casi si verifica nei primi due anni post-operatori [4\u20137]. Anche la recidiva di un carcinoma metacrono (“secondo carcinoma primario”), il cui rischio aumenta costantemente con il passare del tempo dopo l’intervento, deve essere distinta dalla recidiva (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Pro e contro del follow-up post-operatorio<\/h2>\n

In considerazione del tasso di recidiva e del rischio di carcinoma metacrono, sembra ragionevole che queste neoplasie possano essere individuate precocemente, cio\u00e8 in una fase asintomatica, attraverso una sorveglianza strutturata post-terapia – a condizione che un nuovo intervento terapeutico migliori le possibilit\u00e0 di sopravvivenza e la qualit\u00e0 di vita.<\/p>\n

Purtroppo, i dati relativi al valore del follow-up post-operatorio dopo l’intervento chirurgico per il cancro al polmone sono piuttosto scarsi e talvolta addirittura contraddittori. Poich\u00e9 il tasso di intervento chirurgico per le recidive locoregionali \u00e8 relativamente basso, pari all’1-4%, non si possono fare affermazioni affidabili sul beneficio del follow-up del tumore [7]. Mancano completamente studi controllati randomizzati che abbiano affrontato questa domanda. In uno studio prospettico non randomizzato, \u00e8 stato dimostrato che il tempo di sopravvivenza mediano per le recidive asintomatiche \u00e8 significativamente pi\u00f9 lungo rispetto alle recidive sintomatiche [6]. Al contrario, altri autori non sono riusciti a trovare alcuna influenza del follow-up strutturato sul tempo di sopravvivenza o sulla qualit\u00e0 della vita [8\u201310]. Tuttavia, in una recente meta-analisi, nonostante i programmi di follow-up eterogenei utilizzati negli studi inclusi, il follow-up strutturato ha mostrato che le recidive avevano una maggiore probabilit\u00e0 di essere diagnosticate in uno studio asintomatico, migliorando significativamente la probabilit\u00e0 di sopravvivenza (hazard ratio 0,61, intervallo di confidenza al 95% 0,50-0,74, p<0,01) [11]. Tuttavia, occorre considerare il rapporto costo-efficacia dei regolari controlli post-operatori, pari a circa 90.000 franchi svizzeri all’anno per paziente [12, 13].<\/p>\n

Purtroppo, negli studi precedenti che hanno affrontato questa domanda, non sono stati presi in considerazione n\u00e9 lo stadio iniziale del tumore n\u00e9 la resecabilit\u00e0 di una recidiva locoregionale. Per questo motivo, diverse parti chiedono un programma di follow-up “individualizzato”, cio\u00e8 adattato allo stadio del tumore e allo stato di salute [7].<\/p>\n

Metodi di assistenza post-operatoria di follow-up<\/h2>\n

In linea di principio, nel follow-up post-operatorio possono essere utilizzate diverse modalit\u00e0, singolarmente o in combinazione (radiografia, tomografia computerizzata, tomografia a emissione di positroni [PET], broncoscopia, esami di laboratorio e clinici).<\/p>\n

Tuttavia, i programmi di follow-up eterogenei rendono difficile una valutazione conclusiva dei loro benefici e del rapporto costo-efficacia. Come gi\u00e0 detto, mancano studi randomizzati che abbiano confrontato le diverse strategie nei pazienti con NSCLC sottoposti a intervento chirurgico. Attualmente non \u00e8 chiaro quale metodo di follow-up debba essere utilizzato e a quali intervalli. A questo proposito, anche le raccomandazioni e le opinioni degli esperti delle varie societ\u00e0 professionali sono incoerenti. D’altra parte, c’\u00e8 accordo sull’utilit\u00e0 di esami di follow-up regolari (Tab. 1).<\/strong> Per quanto riguarda il metodo, la tomografia computerizzata sembra essere il metodo di scelta grazie alla sua economicit\u00e0, all’esposizione relativamente bassa alle radiazioni e alla sensibilit\u00e0 relativamente buona (62-100%), sebbene la PET\/CT sia superiore in termini di sensibilit\u00e0 (97-100%) [7].<\/p>\n

Un’altra questione irrisolta: chi dovrebbe effettuare i controlli di follow-up post-operatori? Tuttavia, in uno studio retrospettivo su 245 pazienti, \u00e8 stato dimostrato che non c’\u00e8 una differenza significativa nella mortalit\u00e0 quando il follow-up viene effettuato dal team chirurgico curante o da un medico generico [14]. Sembra persino ragionevole, secondo uno studio britannico, che gli infermieri specificamente formati possano fornire un follow-up paragonabile a quello dei medici in termini di soddisfazione del paziente e di costi [15]. Tuttavia, l’influenza sui tassi di mortalit\u00e0 non \u00e8 stata considerata in questo studio.<\/p>\n

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Conclusione<\/h2>\n

Sebbene manchino dati chiari sul beneficio di un follow-up strutturato post-operatorio nel NSCLC, un programma di follow-up sembra essere raccomandabile se si pu\u00f2 offrire un approccio terapeutico curativo. Poich\u00e9 la frequenza delle recidive \u00e8 significativamente pi\u00f9 alta nei primi due anni post-operatori rispetto agli anni successivi, le visite di follow-up devono essere pi\u00f9 frequenti (ad esempio, ogni 3-6 mesi), soprattutto in questo periodo. Allo stesso tempo, per\u00f2, bisogna sottolineare che il numero di tomografie computerizzate, soprattutto nei pazienti pi\u00f9 giovani, deve essere preso in considerazione a causa dell’esposizione alle radiazioni. Tuttavia, la tomografia computerizzata sembra essere il metodo di scelta nel follow-up del tumore, grazie alla sua elevata sensibilit\u00e0 e all’esposizione relativamente bassa alle radiazioni.<\/p>\n

Conclusione per la pratica<\/h2>\n