{"id":346163,"date":"2013-12-05T00:00:00","date_gmt":"2013-12-04T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/confronto-tra-diversi-metodi-di-terapia\/"},"modified":"2013-12-05T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-04T23:00:00","slug":"confronto-tra-diversi-metodi-di-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/confronto-tra-diversi-metodi-di-terapia\/","title":{"rendered":"Confronto tra diversi metodi di terapia"},"content":{"rendered":"

Sebbene moltissimi anziani tra i 60 e gli 80 anni abbiano un’iperplasia prostatica, solo il 40% circa di loro mostra sintomi che includono sintomi di minzione ostruttiva e irritativa. Il seguente articolo illustra quali esami sono possibili e utili nella pratica del medico di famiglia e quando \u00e8 necessario consultare un urologo. Inoltre, discute i vantaggi e gli svantaggi delle procedure di terapia medica, interventistica e chirurgica. In questo caso, l’enucleazione con laser a olmio della prostata, in particolare, mostra buoni risultati per gli organi di grandi dimensioni.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

L’iperplasia prostatica \u00e8 un problema antico. Nell’antica Grecia, Ippocrate di Kos gi\u00e0 distingueva tra disuria, stranguria e iscuria. I primi cateteri, allora ancora in bronzo, risalgono al 1000 a.C.. sono stati descritti in Egitto.<\/p>\n

Il giuramento di Ippocrate di non eseguire interventi chirurgici e la mancanza di accesso a studi anatomici attraverso dissezioni di cadaveri rendono necessaria una prima descrizione anatomica della prostata da parte di Erofilo di Calcedonia solo intorno al 300 a.C..<\/p>\n

L’analisi dell’urina secondo Galenos di Pergamo (tra il 131 e il 201 d.C. circa) in base alla densit\u00e0, al colore, all’odore, al sapore e al sedimento in combinazione con i sintomi e il sesso del paziente \u00e8 nota fino al XVII secolo . Standard.<\/p>\n

Solo il fondatore della patologia Giovanni Morgagni (1683-1771) descrisse l’anatomia e la patologia del tratto urogenitale e in questo contesto l’iperplasia prostatica nella sua opera in cinque volumi “Vom Sitz und den Ursachen der Krankenheiten” (De sedibus et causis morborum).<\/p>\n

L’evoluzione demografica e la maggiore consapevolezza del proprio corpo, con una scarsa propensione a soffrire, fanno dell’iperplasia prostatica un problema che colpisce l’80% degli uomini tra i 60 e gli 80 anni. Tuttavia, solo il 40% circa di questi pazienti \u00e8 sintomatico.<\/p>\n

Eziologia e fisiopatologia<\/h2>\n

I carcinomi della prostata si sviluppano per il 70% nella capsula prostatica, per il 10% nella zona centrale e per il 20% nella zona di transizione  tra le due. L’iperplasia prostatica benigna (BPH) si sviluppa anche in questa zona di transizione e nelle ghiandole periuretrali. Macroscopicamente, a volte viene fatta una distinzione tra una configurazione bilobulare (solo lobi laterali) e trilobulare (lobi laterali e lobi centrali).<\/p>\n

Istologicamente, si distingue tra iperplasia ghiandolare (adenoma) e fibromuscolare (stroma). Il termine iperplasia \u00e8 solo parzialmente corretto, in quanto si tratta di una vera e propria proliferazione numerica delle cellule. La genesi definitiva dell’IPB non \u00e8 ancora nota. Vengono discussi i cambiamenti ormonali nel rapporto estrogeni\/testosterone in et\u00e0 avanzata.<\/p>\n

Esistono differenze etniche e geografiche nella frequenza del trattamento: gli asiatici, ad esempio, hanno un rischio significativamente pi\u00f9 basso di dover ricorrere alla chirurgia per l’IPB rispetto ai bianchi e ai neri americani. Vengono discusse l’iperalimentazione (consumo di carne e grassi e inattivit\u00e0 fisica), la stitichezza e le differenze nell’attivit\u00e0 sessuale. I fratelli maschi di pazienti con IPB clinica hanno un rischio sei volte maggiore di sviluppare anche l’IPB.<\/p>\n

Sintomatologia<\/h2>\n

I sintomi clinici dell’IPB non sono correlati alle condizioni patoanatomiche. In generale, bisogna distinguere tra disturbi ostruttivi e irritativi dello svuotamento della vescica.
\nI disturbi della minzione ostruttiva includono:<\/p>\n

    \n
  • flusso di urina indebolito<\/li>\n
  • minzione prolungata<\/li>\n
  • Pioggerella<\/li>\n
  • Sensazione di urina residua.<\/li>\n
  • I disturbi della minzione irritativa includono:<\/li>\n
  • Pollakiuria<\/li>\n
  • Nicturia<\/li>\n
  • Dsyurie<\/li>\n
  • Urge (sintomi di incontinenza da urgenza).<\/li>\n<\/ul>\n

    L’ipertrofia del tronco vescicale dovuta a pressioni di minzione elevate pu\u00f2 portare alla pollachiuria, cos\u00ec come l’aumento della formazione di urina residua con una corrispondente diminuzione del volume vescicale effettivamente utilizzabile.   Se i muscoli della vescica si esauriscono, si pu\u00f2 sviluppare l’incontinenza da stravaso (ischuria paradoxa) o la ritenzione urinaria. Gli esami ecografici sono indicati di conseguenza. La stadiazione secondo Alken \u00e8 mostrata nel riquadro.<\/p>\n

    Le infezioni ricorrenti delle vie urinarie, l’epididimite o l’ematuria devono essere sottoposte a valutazione urologica, poich\u00e9 possono essere sintomi di un aumento della pressione di minzione intravescicale con formazione consecutiva di urina residua, emorragia prostatica da varici e infiammazione ascendente.<\/p>\n

    Allo stesso modo, \u00e8 opportuno sottoporre i pazienti a esami tempestivi in caso di sospetto, poich\u00e9 i disturbi irritativi, in particolare, possono persistere a lungo se la diagnosi e la terapia vengono ritardate, anche dopo un’operazione.<\/p>\n

    Esami da parte del medico di famiglia<\/h2>\n

    Anamnesi accurata della minzione:<\/strong> deve prendere in considerazione i possibili effetti della somministrazione di diuretici o dell’insufficienza cardiaca (nicturia cardiaca) sul comportamento della minzione. Per una differenziazione esatta, si pu\u00f2 tenere un registro di misurazione del bere per diversi giorni.<\/p>\n

    Esame rettale digitale (DRU):<\/strong> si tratta della misura diagnostica pi\u00f9 semplice, con buone informazioni sulle dimensioni e sulle condizioni (durezza, nodi, delimitabilit\u00e0, simmetria) della prostata. Il DRU fornisce anche buone informazioni su eventuali emorroidi o tumori rettali e fornisce una valutazione orientativa di un disturbo neurogenico della vescica, per esempio, attraverso il tono dello sfintere anale e il riflesso bulbocavernoso, nonch\u00e9 la sensibilit\u00e0 perianale.<\/p>\n

    Laboratorio: <\/strong>Stimolo delle urine e creatinina sierica per escludere l’infezione e l’insufficienza postrenale.<\/p>\n

    PSA:<\/strong> il PSA \u00e8 parte integrante della diagnostica di routine per i pazienti con IPB. Come proteina, \u00e8 espressa dalle cellule epiteliali benigne e maligne della prostata e quindi non \u00e8 un tumore ma un marcatore tissutale. I punti deboli della determinazione del PSA sono noti, ma \u00e8 comunque indispensabile come indicatore di una biopsia prostatica necessaria per escludere una genesi maligna dei disturbi della minzione. A partire da un PSA di 3,0 ng\/ml e da un rapporto PSA libero\/totale \u226412%, i pazienti dovrebbero quindi essere assegnati alla determinazione delle dimensioni della prostata mediante ecografia transrettale e alla correlazione del valore del PSA con questo. Questo viene fatto con l’aiuto di un calcolo del rischio prostatico.<\/p>\n

    Il Centro della Prostata di Aarau, in collaborazione con il Mount Sinai Hospital di Toronto, sta conducendo un’intensa ricerca su nuovi marcatori tumorali pi\u00f9 specifici.<\/p>\n

    Esami supplementari da parte dell’urologo<\/h2>\n

    Sonografia: <\/strong>l’urina residua non deve superare il 10-20% del volume della minzione. Sonografia dei reni per escludere un sistema cavo dilatato.<\/p>\n

    TRUS (ecografia transrettale): <\/strong>Per le prostate di grandi dimensioni in DRU, perch\u00e9 a partire da un adenoma di 60-70 cc, la TUR-P non \u00e8 pi\u00f9 la terapia di scelta, ma l’enucleazione laser ad olmio della prostata (HoLEP).<\/p>\n

    Uroflow: <\/strong>\u00e8 opportuno chiedere ai pazienti di venire dall’urologo con la vescica piena quando vengono indirizzati, in modo da poter effettuare prima un uroflow. Un criterio importante \u00e8 il flusso massimo, che dovrebbe essere superiore a 15 ml\/s. La rappresentazione grafica della portata nel tempo permette di diagnosticare in modo differenziale i disturbi dello svuotamento della vescica, oltre al sospetto di IPB (Fig. 1). <\/strong>Se necessario, un uroflusso cospicuo con una sospetta componente neurogena\/dissinergia del detrusore-sfintere deve essere seguito da una cistomanometria\/videoourodinamica.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Uretrocistoscopia: <\/strong>oltre alle strozzature uretrali, possono essere diagnosticati anche l’iperplasia prostatica bi- o trilobulare, la sclerosi del collo vescicale, la trabecolatura della vescica o i diverticoli. Di grande vantaggio \u00e8 la possibilit\u00e0 tecnica di mostrare direttamente al paziente il problema fisiopatologico dei suoi sintomi tramite un monitor paziente e di illustrare l’indicazione chirurgica e anatomica.<\/p>\n

    Terapia farmacologica<\/h2>\n

    Fitoterapici (Tab. 1): <\/strong>Gli ingredienti dei fitofarmaci responsabili degli effetti terapeutici e i loro principi d’azione non sono stati chiariti al di l\u00e0 di ogni dubbio. Il valore degli estratti vegetali rimane quindi controverso. Si sospetta un significativo effetto placebo, in quanto i sintomi della minzione sono migliorati in alcuni studi, ma i parametri misurabili come il flusso massimo e l’urina residua non sono migliorati in modo significativo. Se i sintomi sono lievi e non c’\u00e8 urina residua, tentare non nuoce. Nonostante la mancanza di criteri oggettivi, spesso \u00e8 vero che chi guarisce ha sempre ragione.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Bloccanti dei recettori \u03b1: i<\/strong> recettori \u03b11 e \u03b11a sono presenti nel collo della vescica e nella prostata e la loro attivazione provoca la contrazione della muscolatura liscia. Bloccando questi recettori, la componente dinamica dell’ostruzione pu\u00f2 essere rilassata. Il farmaco \u00e8 indicato all’esordio dell’IPB e con sintomi poco pronunciati, soprattutto irritativi. La durata d’azione varia, cos\u00ec come gli effetti collaterali. L’efficacia dei farmaci richiede il controllo del flusso e dell’urina residua. Il farmaco tamsulosina ha la pi\u00f9 alta selettivit\u00e0 del recettore \u03b11a e quindi i migliori risultati clinici, ma una prova terapeutica con alfuzosina o terazusina \u00e8 ugualmente giustificata.<\/p>\n

    Gli effetti collaterali frequentemente riportati sono ortostasi, vertigini ed eiaculazione retrograda, e occasionalmente perdita di libido\/potenza.<\/p>\n

    Modulazione ormonale: il testosterone \u00e8 un pro-ormone nella prostata e viene convertito dalla 5\u03b1-reduttasi nella forma attiva diidrotestosterone, che si lega al recettore degli androgeni. Gli inibitori della 5\u03b1-reduttasi inibiscono l’influenza proliferativa del DHT. Ad esempio, una riduzione del volume del 20-30% pu\u00f2 essere ottenuta con la finasteride assunta per mesi (H\u00f6fner et al. 2000). In primo luogo, tuttavia, i sintomi ostruttivi dell’IPB vengono alleviati, e c’\u00e8 stato solo un miglioramento di 1,4-1,9 ml\/s nel flusso massimo di urina rispetto al placebo. Le preparazioni combinate di tamsulosina e dutasteride in una capsula sono state pubblicizzate pi\u00f9 intensamente di recente, ma la combinazione di principi attivi non \u00e8 una novit\u00e0 in s\u00e9. Risultati pi\u00f9 recenti (studio Combat) giustificano una sperimentazione anche con volumi prostatici pi\u00f9 piccoli (tra 30-50 ml), ma l’effetto \u00e8 minore in questo caso. Gli inibitori della 5\u03b1-reduttasi hanno la disfunzione erettile come effetto collaterale pi\u00f9 comune, oltre alla perdita della libido nel 5-15% e alla riduzione del volume dell’eiaculazione.<\/p>\n

    L’effetto completo \u00e8 atteso dopo 6-12 mesi. I pazienti con disturbi avanzati spesso non possono aspettare.<\/p>\n

    Gli inibitori della 5\u03b1-reduttasi portano a una riduzione del PSA di circa il 50%. Un paziente in terapia con un inibitore della 5\u03b1-reduttasi ha un valore soglia del PSA non di 3, ma di 1,5 ug\/l, e quindi deve essere sottoposto a screening per il carcinoma prima.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Procedure interventistiche<\/h2>\n

    Stent inlay:<\/strong> intarsio di leghe metalliche rivestite di platino, titanio o polietilene. Il vantaggio \u00e8 che pu\u00f2 essere utilizzato nei casi di multimorbilit\u00e0. Lo svantaggio, oltre alla necessit\u00e0 di cambiare alcuni preparati, \u00e8 la frequenza delle infezioni e la sensazione di bisogno costante di urinare in un gran numero di pazienti.<\/p>\n

    Procedure termiche:<\/strong> Con la TUMT ad alta energia (termoterapia transuretrale microvellulare indotta), i sintomi dovrebbero raggiungere i risultati della TUR-P entro un anno, ma questa terapia \u00e8 significativamente peggiore in termini di risultati del flusso urinario. Nella TUNA (Ablazione Transuretrale con Ago della Prostata), la termonecrosi viene prodotta nel corpo della ghiandola generando calore interstiziale (circa 90\u00b0C). Questo provoca un miglioramento significativo dei sintomi dell’IPB, ma ha scarsi risultati in termini di flusso urinario e richiede trattamenti ripetuti nel 42% dei casi.<\/p>\n

    Tutte queste non sono procedure standard e non sono raccomandate dalle linee guida nazionali e internazionali.<\/p>\n

    Procedure operative<\/h2>\n

    TUR-P:<\/strong> lo standard di riferimento \u00e8 da tempo la resezione transuretrale della prostata (TUR-P). Diversi produttori hanno buoni sistemi sul mercato. Le modulazioni della corrente in intensit\u00e0 o frequenza, nonch\u00e9 la distinzione tra sistema monopolare (ritorno di corrente tramite elettrodo adesivo sulla coscia) o bipolare (ritorno di corrente nel dispositivo transuretrale stesso) non fanno molta differenza nel risultato finale funzionale. Il vantaggio della resezione bipolare si vede nell’utilizzabilit\u00e0 di soluzioni saline fisiologiche come mezzo di irrigazione e comporta meno spostamenti elettrolitici dovuti al riassorbimento dell’acqua di irrigazione. La perdita media di sangue intraoperatorio \u00e8 stimata in circa 500 ml, i tassi di trasfusione sono riportati come 0-20%, ma di fatto si verificano molto raramente nella nostra clinica. Marcoumar\u00ae<\/sup>, Xarelto\u00ae<\/sup> o Plavix\u00ae<\/sup> devono essere interrotti prima. essere passati all’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea, l’ASA non rappresenta un ostacolo.<\/p>\n

    Vaporizzazione laser KTP:<\/strong> la cosiddetta vaporizzazione laser KTP (laser greenlight) vaporizza il tessuto prostatico in eccesso con la luce laser nella gamma visibile di 532 nm (verde). Il vantaggio \u00e8 che l’operazione \u00e8 quasi priva di emorragie, anche sotto anticoagulazione, poich\u00e9 i vasi sanguigni possono essere coagulati direttamente. Con i potenti laser da 120 W, l’efficacia \u00e8 paragonabile a quella della TUR-P a >0,5 g\/min. Lo svantaggio \u00e8 che non \u00e8 disponibile l’istologia a causa della vaporizzazione e, di conseguenza, le incidenze di carcinoma non vengono rilevate. Il tasso di rioperazione a causa di masse detritiche ostruenti \u00e8 del 17%. Inoltre, spesso si verifica una macroematuria ritardata nel corso dello sloughing.<\/p>\n

    Enucleazione laser ad olmio della prostata (HoLEP):<\/strong> La TUR-P non dovrebbe pi\u00f9 essere eseguita su adenomi di grandi dimensioni, a causa del carico di volume sulla circolazione dovuto al riassorbimento del liquido di irrigazione. In molti luoghi, l’enucleazione dell’adenoma per via transaddominale, transvescicale (analoga a quella di Freyer) o l’enucleazione dell’adenoma per via transaddominale, extravescicale (analoga a quella di Milin) \u00e8 la procedura abituale per gli adenomi di dimensioni pari o superiori a 100 grammi. Da circa otto anni \u00e8 disponibile una nuova procedura laser sotto forma di enucleazione laser ad olmio della prostata, o HoLEP in breve. Mostra risultati ugualmente eccellenti per tutte le dimensioni della prostata, ma i suoi vantaggi entrano davvero in gioco a partire da una dimensione dell’organo di >50-60 g. I lobi laterali e i lobi centrali ostruenti vengono completamente rimossi per via transuretrale in blocco e spinti nella vescica. La base di resezione viene coagulata direttamente con il laser a olmio, in modo che non ci sia quasi nessuna perdita di sangue e nemmeno un riassorbimento significativo. I blocchi di tessuto enucleato vengono poi rimossi dalla vescica con un morcellatore e sono disponibili per l’esame istologico necessario.<\/p>\n

    Grazie all’asportazione completa dell’adenoma, i risultati funzionali a lungo termine  sono gli stessi dell’intervento chirurgico a cielo aperto e, con un tasso di reintervento di <1% entro sette anni, significativamente migliori rispetto alla TUR-P convenzionale (circa il 15%).<\/p>\n

    L’approccio minimamente invasivo riduce il tempo di degenza di circa cinque giorni, con una perdita di sangue e un fabbisogno di farmaci significativamente inferiore, tanto che dal 2011 le enucleazioni di adenomi aperti non vengono pi\u00f9 eseguite presso il Centro della Prostata.<\/p>\n

    CONCLUSIONE PER LA PRATICA<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Fino all’80% delle persone di 60-80 anni ha l’IPB, ma solo il 40% \u00e8 sintomatico.<\/li>\n
    • I pazienti dovrebbero essere visitati da un urologo in una fase iniziale.<\/li>\n
    • I farmaci migliorano i sintomi pi\u00f9 che i parametri misurabili.<\/li>\n
    • La TURP rimane lo standard di riferimento.<\/li>\n
    • L’enucleazione laser ad olmio della prostata sta diventando il gold standard, soprattutto per gli organi di grandi dimensioni.<\/li>\n<\/ul>\n

      Bibliografia con l’autore<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2013; 8(11): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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